作者：张国荣

单位：兰州大学第一医院

来源：药评中心

肠外营养（PN）是通过静脉途径为机体提供营养素的临床营养治疗方式，分为 完全肠外营养（TPN）和补充性肠外营养（SPN）。

肠外营养涉及患者群体广泛，处方组分多样，配比复杂，输注途径存在差异等因素[1]，故其给药风险及其合理应用受到普遍关注。

本文就应用中常见问题给予普及。

一、只要给予肠外营养支持治疗，患者就能获益？

并不是营养治疗对所有患者都能有益。

当患者不能通过肠内途径提供营养素，或 肠内营养无法满足所需能量与蛋白质量的50%～60%时，应在3～7天内给予肠外营养支持治疗[1]。

无营养风险的患者，临床结局改善的比例很小。

二、氨基酸的选择

一般患者，应选择平衡型氨基酸，如复方氨基酸注射液的18AA、18AA ⁃Ⅰ、18AA ⁃Ⅱ、18AA ⁃Ⅲ、18AA ⁃Ⅳ、18AA ⁃V等。

肝病患者，可以选择支链/芳香氨基酸比更高的复方氨基酸注射液，如20AA、17AA ⁃Ⅲ、6AA等。

肾病患者，可以选择必需氨基酸含量更高的肾病型复方氨基酸注射液，如18AA ⁃IX、9AA。

创伤应激型患者，可以选择氨基酸浓度、必需氨基酸含量、支链氨基酸含量更高的创伤型复方氨基酸注射液，如18AA ⁃VⅡ、15HBC等[2]。

丙氨酰谷氨酰胺注射液不得作为肠外营养液中唯一的氨基酸来源，应与复方氨基酸注射液合用。

需要注意的是：

对于严重肝、肾功能损害或婴幼儿患者在接受肠外营养时，摄入过量的氨基酸可能会产生肾前性氮质血症。

因此，氨基酸的浓度和摄入量应根据患者的病情和耐受性而定；特别对于容易产生氨基酸不耐受的患者，应在短时间内改用特殊配方的氨基酸制剂，以预防相关并发症的发生。

三、脂肪乳的选择

高脂血症（甘油三酯>3.5mmol/L）和脂代谢异常的患者，应根据代谢情况决定是否使用脂肪乳剂。

重度高甘油三酯（≥5.6mmol/L）的患者，应避免使用脂肪乳剂。

鱼油脂肪乳注射液不得作为肠外营养液中唯一的脂肪乳来源，应与脂肪乳注射液合用。如处方没有脂肪乳，为保证稳定性，不应加入脂溶性维生素。

因输注大豆油脂肪乳和多种油混合脂肪乳均可导致以甘油三酯升高为特征的脂肪超载综合征，一旦出现脂肪超载综合征，应立即停用脂肪乳，同时加强监测血脂。

脂肪乳日使用量应控制在0.7～1.3g/kg，输注速度应控制在1.2～1.7mg/(kg·min)。

临床常用的脂肪乳剂基本情况见下表：

四、全合一输注方式相比单瓶、多瓶或串输具有优势

尤其医院自配“全合一”营养液可根据病情变化及时、灵活地调整，更符合机体个性化生理代谢需求，因此应避免单瓶、多瓶平行或序贯串输等形式的输注。

五、一次性营养袋材质的影响

高分子塑料容器对药物稳定性的影响主要表现在对药物的吸附作用、添加剂的浸出、降解产物及透气透湿性等方面。

聚氯乙烯（PVC）材质的输液容器对药物有较强的吸附性，导致药物浓度下降。

乙烯 ⁃醋酸乙烯酯共聚物（EVA）材料，因制备时不需要添加增塑剂，在减少了对药物吸附 ，同时降低了游离有害物质的释放，提高了肠外营养液的稳定性。

六、输注途径的选择

因外周静脉置管能够快速建立静脉营养输注通道，穿刺部位操作相对简单，避免了因中心静脉置管所导致的导管相关感染以及气胸等并发症，所以对于低渗透浓度的肠外营养液可以谨慎选择外周静脉输注。

但是由于周围静脉管径小、管壁薄、血流缓慢，机体无法耐受高渗透压及大剂量的液体输注导致的疼痛、外渗、浅静脉血栓、血栓性静脉炎、液体负荷增加等并发症，所以 外周输注速度宜慢，滴速应控制在50～60滴/min；不宜超过10～14天连续输注。

对于终渗透浓度超过900mmol/L的高渗溶液，推荐经中心静脉途径输注，置管路径包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和经外周静脉穿刺中心静脉置管，首选经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管实施肠外营养。

七、血糖代谢紊乱的预防

葡萄糖溶液输注速度太快，或糖尿病患者、严重创伤及感染的患者因糖利用率下降可导致高渗性非酮性昏迷，有生命危险。

外源性胰岛素用量过大或突然停止输注高浓度葡萄糖溶液（内含胰岛素）均可导致低血糖的发生。

因此， 应避免输注中的计划外中断，24h连续输注营养液控制血糖的效果要明显优于间断输注，高血糖患者肠外营养配方中，为减少糖异生和糖原消耗，非蛋白质热能应由糖和脂肪共同提供，以防血糖波动过于频繁。

八、长期使用注意事项

长期使用肠外营养患者，应注意监测肝肾功能变化，预防肠外营养相关性肝病、胆汁淤积、 应用精氨酸可以减少肠外营养引起的肝脏脂质沉积。

长期全肠外营养因消化道缺少食物刺激、胆囊收缩素等减少肠激素的分泌，胆囊中容易形成胆泥，进而促进结石形成。

此外，对于短肠患者，尤其行空肠 ⁃结肠吻合术后的患者，形成肾、尿路草酸钙结石风险增加，因此除尽早恢复经口或肠内营养外，应定期腹部超声检查监测胆囊疾病。给予短肠患者低草酸盐饮食以预防尿路、肾结石的形成。

因肠外营养相关代谢性骨病多由营养成分缺乏所致，所以首先应保证肠外营养液中钙、磷、镁的含量充足，并根据血及尿中钙、磷、镁的水平进行调节以避免代谢性骨病等的发生。

九、储存注意事项

应避免阳光对肠外营养液的直接照射。为便于观察，不建议输注过程中使用避光输液袋和装置。

添加了维生素与微量元素的应在24h内输注完毕；不含维生素与微量元素的在室温下可保存30h，2～8℃下可保存7d。。

因加入脂肪乳后，因遮蔽作用无法观察到沉淀，为避免大于5～20μm的不溶性微粒堵塞肺毛细血管，不含脂肪乳的使用0.2μm终端滤器;含脂肪乳的使用1.2～5μm终端滤器。

参考文献：

[1]丛明华.肠外营养安全性管理中国专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2021,8(05):495-502.

[2]中华医学会肠外肠内营养学分会,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会.复方氨基酸注射液临床应用专家共识[J/CD].肿瘤代谢与营养电子杂志,2019,6(2):183 ⁃189.

[3]广东省药学会.肠外营养临床药学共识(第二版)[J].今日药学,2017,27(05):289-303.

[4]赵彬,老东辉,商永光,蒋朱明,梅丹.规范肠外营养液配制[J].中华临床营养杂志,2018,26(03):136-148.

[5]王丽娜,吴玉波,赵金鹏,关英辉,金辉,金明姬,杨红.肠外营养混合液渗透压对血管刺激影响的临床研究[J].药物不良反应杂志,2006(06):410-414.

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