近年来，医疗美容一直是消费医疗领域大家关注的焦点。随着医疗美容手术的发展，医疗美容静脉麻醉似乎没有赶上美容手术的步伐。

医疗美容麻醉现阶段存在的问题大致如下述：

1.不能保证血氧饱和度稳定性；

2.术中体动；

3.术中误吸；

4.麻醉时间过长，麻醉医生不能接受；

5.手术医生难以接受静脉麻醉。

其中第3、4项好解决，但1、2两项似乎成了医疗美容静脉麻醉发展的瓶颈，难以逾越——这也是手术医生不能接受的主要原因。

如果静脉麻醉能够做到：1.血氧饱和度自始至终维持在98%以上；2.术中无体动；3.完美解决误吸；4.长时间麻醉过程和短时间麻醉一样平稳等问题，那手术医生一定会完美接受。

如上诉，医疗美容静脉麻醉四大问题1.血氧饱和度不稳定；2.术中体动；3.误吸；4.手术时间过长。

★ 误吸问题最好解决， 严格禁饮禁食，喉罩或插管就能解决。

★ 术中体动—— 必须杜绝出现。体动，必然是麻醉深度不够，麻醉深度不够，术中知晓的可能性就大大增加，有人主张使用咪达唑仑解决术中知晓问题，个人反对此方法 （尽管术后不知道，但不能掩盖术中知晓真实存在的事实，知晓就是知晓，尽管采取咪达唑仑让顾客术后不知道，个人还是认为这是不人道的），建议增加用药量，但增加用药量，势必会加重呼吸抑制，血氧饱和度下降——这似乎是一对矛盾——如何解决？——说白了，体动是术中管理范畴，这里不具体陈述此问题；长时间问题也属于术中管理范畴，这里也无需多诉，在“麻醉维持”里具体谈。

现在谈血氧饱和度问题。

思路1

麻醉性镇痛药对呼吸抑制最为明显，如果诱导时麻醉性镇痛药用量非常小，比如瑞芬太尼20~30 μg+丙泊酚2 mg/kg诱导，呼吸抑制就会明显降低，但带来问题是，麻醉深度不够，这也不行，但如果在麻醉诱导与维持之间，我们+一个“调整”，是不是可以完美解决麻醉深度问题了？——可以解决——但不是完美解决——这个“调整”，到底推多少瑞芬太尼或舒芬太尼或芬太尼？这个调整量会不会引起明显呼吸抑制？肯定会的。不过“诱导+调整+维持”，比以前“诱导+维持”麻醉方案要好。

思路2

既然“诱导+调整+维持”方案有明显缺陷——不能保证调整量不引起明显呼吸抑制——说明这个流程有其缺陷性——现在我们可以考虑药品，比如：这个药品在诱导时既能足够镇痛，还不引起呼吸抑制，至少不会引起明显呼吸抑制，即使引起呼吸抑制，也无需处理，简单吸氧就好了。——这个药，似乎现在还没有？怎么办？答案是“有办法有”——现有麻醉性药品其实具有这一特性，只是一直没有发现而已——它就是十分效应——这个效应后面讲。

思路3

有了1和2，思路3就清晰了。医疗美容静脉麻醉流程：十分效应诱导+调整+维持。这样麻醉的优势：（1）血氧饱和度不会下降；（2）麻醉30 s内迅速起效，手术医生无需等待。

· 相关概念 ·

01

医疗美容静脉麻醉

医疗美容静脉麻醉指通过静脉给药方式进行，无论插管与否，都必须保留自主呼吸的麻醉方式。这里为什么需要重新定义一下，主要是为了说明插管也是医疗美容静脉麻醉一个必不可少的组成部分。好多麻醉医生，一旦静脉麻醉血氧饱和度不好时插管就认为静脉麻醉失败，这是插管全麻了——插管或喉罩也是静脉麻醉必不可少的部分，同样插管和喉罩使用也可以解决误吸。非保留自主呼吸插管麻醉称之为插管全麻。

02

呼吸抑制

2.呼吸抑制指各种原因导致的肺通气不足而引起的相应临床症状和体征。主要病因是中枢神经系统疾病、使用某些药物如麻醉药所致。其主要表现为通气障碍和呼吸规律的改变，如呼吸节律、频率、深浅度的变化，患者出现皮肤口唇发绀，呼吸道通畅但无法通气，病情严重时可出现呼吸暂停等重症而危及生命。

03

呼吸道通畅性评估

评估呼吸道通畅性，这是决定医疗美容静脉麻醉何时需要使用鼻咽通气道、口咽通气道、喉罩、气管导管的关键。

评分如下：

3~4分者，鼻咽通气道或口咽通气道；

5~9分者建议喉罩或气管导管；

＜3分者，根据情况定。

当然这是经验之谈，无理论支持，可以参考。根据评分，术前准备好鼻咽通气道、口咽通气道、喉罩或气管导管，千万不要等出现血氧饱和度下降后再使用，麻醉好后，第一时间使用。

04

十分效应

这个概念大家没有听过，我简单的讲一下，应该可以理解，不能理解的，记住这个概念就可以了。用瑞芬太尼来说明什么是十分效应： 3 μg·kg -1 ·h -1 瑞芬太尼为最佳泵注剂量，低于3时泵注时间明显延长，高于3时，又容易引起呼吸抑制，所以十分效应概念下瑞芬太尼最佳剂量为3， 泵注时间10 min左右，这个时候就能达到麻醉需要的镇痛深度。同理，丙泊酚最佳剂量为10 mg·kg -1 ·h -1 ，泵注 时间10 min左右，也可以达到麻醉需要的镇静深度。这个特点麻醉性药品基本都有，但泵注时间与其半衰期、浓度成反比。

从这个理论看，那我们诱导的瑞芬太尼量，以50 kg体重顾客来看，瑞芬太尼量只需要25 μg左右，这个瑞芬太尼量，想出现呼吸抑制，难！而且泵注时可以和主刀术前准备一起进行，术前准备时间一般在10 min左右，这样一点都不耽误，没有了现阶段静脉麻醉主刀等待时间太久的问题。而且顾客清醒状态，很方便和主刀配合。

十分效应还有一个特点：诱导过程中不会出现血氧饱和度下降。无原因的血氧饱和度下降，我使用此方法麻醉，还没有遇过（当然这和病例数少肯定有关系）。从十分效应诱导结果看，因为已经达到麻醉镇痛要求，所以基本无需“调整”用药，即使个别顾客需要“调整”，调整量也非常小，调整量也不会引起呼吸抑制。由此可见“十分效应”和“调整”之间具有互补性，这互补性，大大减少了静脉麻醉诱导时需要的麻醉性镇痛药药量。

05

药物选择

一、 麻醉性镇痛药，首选瑞芬太尼；舒芬太尼也可以首选，但使用十分效应时时间有时候会比较长，一般需要10~15 min，而且个体差异比较大；芬太尼，不建议使用，但缺乏病例支持此观点。

二、 镇静药，丙泊酚首选。

三、 盐酸戊乙奎醚，首选。不建议使用阿托品，甚至医疗美容静脉麻醉应该淘汰使用阿托品，阿托品最大麻烦是和肾上腺素一起使用时，会引起严重高血压和窦性心动过速，而且持续时间会很久，更会引起麻醉深度变浅，出现体动等问题。盐酸戊乙奎醚建议常规使用，原因不多陈述。

四、右美托咪定，建议常规使用，优点可以大大减少丙泊酚使用量，术中不易出现体动，术后烦躁少；但 要注意其对循环的影响。

五、 多沙普仑，建议常规配备，呼吸兴奋剂，立即起效。

06

设备准备

设备准备：口咽通气道，鼻咽通气道，喉罩（短柄喉罩），气管导管，简易呼吸器，麻醉机，心电监护，喉镜，光棒等。以上设备必须提前准备。

诱导

瑞芬太尼3 μg·kg -1 ·h -1 泵注10 min（当然有时候主刀消毒铺巾准备时间长于10 min，无需提前静推丙泊酚），顾客吸氧后（必须是吸氧后），丙泊酚2.0~2.5 mg静推。如果需要放置鼻咽通气道或喉罩，和医生沟通好，立即放置，不容耽误。放置前，必须有鼻导管鼻部吸氧，而不是口部吸氧，口部吸氧最大的问题是 舌后缀顾客吸不到氧气。此诱导方案最大优点是不会出现血氧饱和度下降，一般血氧饱和度都会维持在98%以上，如果低于98%，甚至95%以下，就必须迅速找到原因，及时处理，千万不要等到低于90%以下。有时候需要当机立断使用多沙普仑。

个人经验：使用十分效应方案诱导还没有遇过不明原因的血氧饱和度下降。

调整

这是个新事物，需要我们麻醉医生告知手术医生，有可能麻醉深度不够，需要临时加药。一般情况，上述诱导深度完全够了，少数深度不够的，可以静脉推注丙泊酚3 ml左右，或瑞芬太尼20 μg，瑞芬太尼3 min内可以推注两次20 μg，最好不要超过两次。用瑞芬太尼诱导顾客，一般3 μg/kg时，麻醉深度基本都会够了，很少需要再次调整。

维持

瑞芬太尼3 μg·kg -1 ·h -1 ，丙泊酚10 mg·kg -1 ·h -1 。单纯上述方案维持，丙泊酚低于10 mg·kg -1 ·h -1 时，约40 min顾客基本都会出现体动。可以同时使用右美托咪定，丙泊酚可以减到5 mg·kg -1 ·h -1 。个人不建议低于5。如果低于5，非常容易出现体动 （上面说过杜绝出现体动，尤其是术中知晓体动的出现绝对是不人道的），出现体动，对麻醉医生来说是失败的。维持过程一旦进入稳定期，就不要轻易降低丙泊酚量，越是时间长的 手术越不能降低，如果麻醉深度过深，可以通过调整瑞芬太尼量调节，不主张降低丙泊酚量调节。

以下术中体动情况

1

腹部抽脂：挤压肋间神经会引起体动，需要加深麻醉；

2

口腔分泌物呛咳导致体动，建议常规使用盐酸戊乙奎醚；

3

阿托品使用时间不规范，比如术中发现分泌物多时使用，导致麻醉深度相对变浅而体动，避免使用阿托品，术前使用盐酸戊乙奎醚；

4

输液瓶液体结束没有及时发现，泵注药物回流输液皮条内，只需几分钟就可以引起麻醉深度不够，从而出现体动；

5

更换丙泊酚时，延长管内有几厘米空气，没有排空，当空气输入体内过程，也会出现体动，需要排空；

6

手术刺激量突然增加。比如一个主刀手术，变两个主刀同时手术，容易出现体动，需要加深麻醉；

7

不同手术医生，麻醉深度要求不一样导致体动，需要注意，提前加深麻醉；

8

不同手术步骤，麻醉深度要求不一样，需要提前加深或减轻麻醉；

9

丙泊酚或瑞芬太尼还剩2 ml量时，建议提前更换，不要等全部注射完毕再更换，因为静脉推注泵设计问题，当注射器里还剩2 ml药液时，推注泵默认推注速度为0.5~2.0 ml/h。

10

其他，如输液皮条打折，留置针靠近关节，留置针拔出血管，假体隆胸主刀处理输液侧时等任何引起血药浓度波动情况，都要及时处理。当然，术中密切观察非常重要。

如上所述，体动原因大致如下： （1）泵注药物浓度没有达到麻醉深度要求；（2）种种原因导致血液中有效药物浓度不够。1这里不多述，着重讲2解决方案：麻醉诱导前、消毒后、手术开始前、任何情况触碰输液侧肢体、更换输液瓶、更换丙泊酚或瑞芬太尼、翻身后、出现体动后等情况，必须检查输液是否通畅，留置针是否在血管内，延长管是否处于通畅状态，有无打结现象，有无衔接脱位等。

总之，医疗美容静脉麻醉维持，必须提供足够的镇痛镇静，不要指望手术医生局麻多么的完善。足够的镇痛镇静才可以完美解决体动的问题。

尽管此种方案血氧饱和度很少下降，但并不是100%有效。不能因很少出现血氧饱和度下降，而疏于观察。 因很少遇见血氧饱和度下降，根据以前经验，以下情况一定要注意： （1）翻身顾客，此类顾客在翻身后最容易出现血氧饱和度下降，一定要提前准备好鼻咽通气道或喉罩，建议常规鼻咽通气道，这种情况不要根据上述评分标准进行； （2）吸氧管放置位置不对或顾客各种原因没有吸到氧气； （3）因种种原因，需要重新消毒，特别是消毒面部，为了方便，临时没有吸氧； （4）诱导时，没有吸氧，提前诱导； （5）诱导时，没有迅速放置鼻咽通气道或喉罩或气管导管； （6）临时加药量过多，或推错药物，尤其是瑞芬太尼，遇此情况，立即多沙普仑观察30秒，同时准备喉罩，机控供氧； （7）不明原因出现血氧饱和度下降，不要观察等待，立即插管；（8）评分高于3分顾客， 没有及时放置鼻咽通气道或喉罩，这可能是最常见的血氧饱和度下降原因，需要注意，切记及时迅速放置；（9）其他，数据量太少，后期讲。

长时间手术：超过3小时麻醉顾客，是否需要丙泊酚递减，经验看，无需像插管全麻递减，静脉麻醉如果递减，非常容易出现体动；没有递减丙泊酚使用量，经验看，不影响医疗美容静脉麻醉顾客苏醒时间。

此流程方案，还有一个关键点，诱导后放置鼻咽通气道或喉罩或气管导管 （当然气管导管还是少放，原因不多诉）必须迅速，建议诱导到放置鼻咽通气道或喉罩后吸氧时间不要超过30 s。如此短时间要求，需要我们麻醉老师和麻醉护士完美配合。此方案肯定也有其缺陷性，只是我现有数据太少，不能说明问题，希望有志于此的朋友，共同完善此方案。

来源：夙呈医生集团

排版：于丽水

校对：仇俊鑫

转自：围术期医学论坛