为什么叫哈巴狗钳一剑破万法：十个字总结腹腔镜下出血的缝合止血
新闻资讯2026-04-17 13:11:18
出血和止血这对孪生兄弟是外科手术永恒的主题之一，腹腔镜手术亦不外如是。然而与开放手术相比，腹腔镜手术中的出血与止血仍有其特别之处：（1）腹腔镜下空间有赖于充足的气腹，在使用吸引器高速吸引积血的情况下，容易丧失操作空间；（2）由于气腹的存在，腹腔镜手术中的大静脉出血存在气体栓塞的风险；（3）腹腔镜下初始建立的trocar有限，有赖于术者与助手有限的器械进行暴露操作，而在出血时需腾出相应器械进行控制出血及止血操作，难以维持充分的术野暴露；（4）腹腔镜下操作存在杠杆效应，即使是非常熟练的术者，在紧急止血操作中仍然不如开放手术中快捷方便；（5）腹腔镜的视野有赖于清晰的镜头，在意外出血中喷溅的血液易污染镜头导致视野丧失，无法进行止血操作，而擦拭镜头所耽误的时间极可能导致错过止血的最佳黄金时间；（6）腹腔镜下缺乏强力的压迫止血手段，经trocar无法快速置入大棉垫进行填塞，难以及时控制大出血；（7）腹腔镜下缺乏术者灵活的十指及手的触觉，无法像开放手术中用手掌及手指进行捏、抓、夹、压迫等方式进行有效的临时控制出血。
因此，腹腔镜下出血尤其是大出血的止血操作技术难度较大，极具挑战性。传统上，可以使用上夹、单极电凝、双极电凝、超声刀、压迫等多种方法进行止血，然而却各有其适用场景及限制范围，尤其对于重要大血管出血往往无能为力，那么熟练的腹腔镜下缝合技术是应付绝大部分类型出血（除了部分骶前出血）的最终兵器与最后堡垒，可谓'一剑破万法'，一名合格的腹腔镜外科医生应熟练予以掌握。
在多年腹腔镜手术中，我先后镜下缝合处理过腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉、髂内外血管、骶前血管、门静脉、肝总动脉、脾动脉等多处重要血管出血。本文中特用十个字总结腹腔镜下缝合止血的细节如下：
01
夹
1.腹腔镜下出血的首要处理不是立即进行止血，而是及时控制出血，其中钳夹是最直接和最迅速的方法。优秀的术者应在出血的瞬间及时用左手器械钳夹或压迫出血点，在术野还未陷入大片血泊之中便临时控制住出血，以便看清楚出血部位及原因后进一步处理。
2.很多时候术者下意识的使用了右手器械（如超声刀、钳子等）夹住出血处，但对于大部分右利手的术者而言不利于下一步止血操作。如果出血点空间狭小，不能直接加上左手器械进行钳夹，应在助手吸引和压迫的协助下，松开右手器械并迅速更换左手器械钳夹出血点，此时腾出的右手才能进行缝合止血操作。
3.左手钳夹止血的器械往往是术者手术进程中正在使用的器械，常见如鸭嘴胃钳、分离钳、肠钳、平头短钳等，建议在缝合之前更换为分离钳，其末端尖细，有利于精准夹持出血部位。而其他器械钳尖偏大，易阻碍缝针的缝合，而且大部分器械前端带有中空的孔洞，在血泊中进行缝合时可能将缝针穿过器械上的孔洞，导致后继处理困难。
4.如果助手镜下操作熟练，也可将出血点转由助手钳夹临时控制出血。此时术者可腾出双手，更方便进行缝合操作。
5.遇到较大出血时，除非很有把握的情况（如视野清晰、出血部位充分游离、不涉及必须保留的重要血管），一般不要盲目用Hem-o-lok夹、可吸收夹等带锁扣机制的夹子进行止血，其锁扣可能撕裂损伤正常血管壁导致更大出血，而去除夹子困难，也阻碍后继缝合操作。但有时情况允许下也可以试用金属钛夹临时夹闭出血部位控制出血，待初步缝合后可以轻松去除钛夹，再进行打结。
6.在不少情况下，出血部位空间狭小，而助手双手甚至术者左手器械均行进行牵拉操作维持暴露，导致直接缝合极其困难。有条件者可使用腔镜下哈巴狗钳，临时夹持控制出血，此时无论助手及术者均腾出了双手，可从容进行下一步分离改善暴露或缝合止血操作。但需注意，对于平坦创面的出血，哈巴狗钳可能难以上夹而不太适用。
02
吸
1.术中出血尤其是大出血时可在短时间内便让术野陷入血泊之中，影响进一步的止血操作，合理使用吸引器清理术野及临时控制出血至关重要。
2.配合经验丰富的助手在不影响暴露的情况下应换用吸引器，其作用不仅是及时吸尽术区积血，而且可用吸引器压迫出血点，以利于术者腾出双手进行止血操作。
3.使用吸引器时应避免大流量持续吸引，既可能导致气腹压力不足，也可导致过多血液丢失。正确的吸引方法应该是在压迫出血部位的同时使用点式间断吸引，此时使用按键式吸引器更优于拨杆式吸引器。
03
压
1.如果未能第一时间找到出血点并临时钳夹控制出血，术野陷入血泊中将影响进一步寻找出血点，此时不宜继续盲目进行钳夹，可用纱条暂时压迫填塞出血创面
2.纱条压迫后一方面可进行吸除积血及血凝块、周边术野清理与游离暴露，获得进一步处理的时间与空间；另一方面经压迫后可使出血量与出血速度减少，以利于下一步止血操作。
3.也有部分出血经压迫后自行止血，但仍应积极寻找可疑出血点或血管破损处进行缝合等处理，避免术后延迟性出血。
4.在压迫有效的情况下，尽量使用小纱条。过大纱布虽然压迫效果好，但影响术野，也不利于后继缝合，缝合过程中有时可遇到缝到纱布的尴尬境地。
04
更
1.在临时控制出血的基础上，不用急于进行止血操作，以免不正确的止血措施加重出血，而应调整心情，舒缓因意外出血带来的紧张情绪，并积极思考止血方法和策略，必要时做人员、器械、通道等各方面的更换调整，为下一步确切性止血做好充分准备。
2.器械的更换或增加：左手换用合适的分离钳，准备趁手的腔镜持针器、足够的Prolene血管缝线，必要时视情况准备腔镜下哈巴狗。
3.操作通道的更换或增加：止血操作尤其是缝合操作绝不能勉强进行，应在术者有舒适操作角度和手感的条件下、以及良好的暴露下安全实施。必要时应更换某些5mm的小Trocar为10mm的大Trocar，以利于施夹钳、缝针或纱条能顺畅进入腹腔进行止血。如果感觉用原Trocar布局上夹、缝合的角度不佳，或缺少协助暴露的通道，应该果断在合适部位加孔置入Trocar，以获得最佳的上夹或缝合角度，或增加牵引器械协助暴露。
4.人员方面的更换及加强：止血操作非常强调团队配合，尤其是需要缝合处理的大出血或困难部位出血。如果助手年资低、经验不足或情绪慌乱，在情况允许下应果断更换或增加更为熟练的助手，以协助术者止血操作。如主刀自认为止血困难，应及时求助技术更为熟练的上级医生。
05
游
1.对于暴露不佳部位的出血，不能急于强行止血。在临时控制出血的基础上，应充分游离周边组织，改善出血部位的暴露再进行缝合止血便轻而易举、水到渠成了。
2.必要时还可以更换手术入路途径进行出血的处理，往往会柳暗花明又一村。
3.常见场景举例：
（1）直肠后壁骶前出血或骶外侧血管出血，视野暴露困难，可先予填塞压迫临时止血，继续进行直肠周边游离，离断远端肠管并移除标本后，空间暴露将极大改善，再进行止血处理便轻松许多。
（2）右半结肠手术中在中央入路处理血管时遇到Henle干及其分支出血，一时难以止血，可暂时纱条压迫，先进行中结肠血管处理改善暴露。必要时可改头侧入路，切开胃结肠韧带进入小网膜囊，从头侧来处理Henle干及其分支可能会更方便、暴露更佳。
（3）左肝外叶切除手术中，游离第二肝门附近时损伤下腔静脉或左肝静脉，此时暴露不佳，可暂以纱条压迫或哈巴狗钳临时控制出血。继续从前至后进行肝断面分离，完成左肝外叶切除移除标本后，可获得足够空间暴露，再从容进行出血的缝合处理。
06
游
1.正式开始进行缝合时，首要第一步是进行调针，即将持针器上缝针调整至最适合缝合的方向。
2.如果出血部位已经通过纱条压迫、助手夹持、哈巴狗钳夹持等方式得到控制，术者腾出了双手，则可进行双手调针，相对比较容易。常见方式有：
（1）左手器械夹针尖，右手持针器直接转动针尾或牵拉缝线转动进行调整；
（2）左手器械夹针尖后旋转拨轮至所需方向，右手持针器顺势持针；
（3）右手持针器持针，左手推拉针尖至合适方向；
（4）右手持针器持针，左手牵拉针尾缝线旋转针体至合适方向；
（5）左手器械夹持针尾，右手牵拉线尾将针从微张的左手钳缝中拖出至针尖，针体已顺钳缝调整为同样的方向，右手持针器顺势夹针。
3.如果术者左手器械正在夹持控制出血部位，而出血凶猛、不宜临时松开，或助手能力相对较弱，术者应熟练掌握单手调针，该技巧在腹腔镜下缝合止血中至关重要：
（1）针尖靠物调针：右手持针器轻轻含针，将针尖向其他组织或器械上蹭，借以调整针尖方向；
（2）针尾靠物调针：如果持针时针尾较长，也可以将针尾向其他组织上蹭，借以调整针的方向；
（3）针体靠物调针：右手持针器轻轻含针，将针体向下方的组织下压，利用组织的摩擦力来旋转调整针体方向；
（4）扎针调整：将针尖扎入腹膜、网膜、韧带等不重要组织上，以右手持针器旋转针尾至合适方向，再顺势夹针；
（5）利用trocar调针：右手持针器持针后缓慢外退，直到缝针靠近Trocar鞘边缘，可利用Trocar鞘口其将针体方向调整至与持针器垂直，但可调整角度有限。
（6）摆针法：牵拉线尾直接将针摆放在其他组织脏器表面，很多时候针体已经自然形成所需角度，右手持针器直接夹持即可。如果缝针摆放后呈完全反向，可用右手牵拉线尾进行甩动，将针体方向甩为正向再摆放。这应该是最简捷的调针法。
4.针体与持针器呈90度直角不一定是最佳缝合角度，正向缝合的多数情况下，针体前端略偏向持针器远端的角度可能更佳，即针体前端与持针器近端夹角在90～120度之间。
07
缝
1.腹腔镜下缝合止血多使用4-0/5-0Prolene血管缝线，与其他缝线（各种编织可吸收线、倒刺线等）相比，其为单股滑线，而且缝针与缝线直径相同，对组织损伤小，几乎无针眼出血现象，天生适合血管以及胰腺、肝脏等实质脏器的缝合。
2.具体针型、线型应根据缝合组织条件、缝合距离等决定。进行大块组织缝合可使用长针（针长26mm），出针容易，但在狭小空间里可能欠方便。如果是良好显露条件下对明确的血管破口进行缝合，可使用短针（针长17mm），对血管损伤更小，缝合更精细。
3.缝线长度多选择10-15cm左右即可，根据需缝合针数及距离而定。
4.缝合方式可选择间断缝合、8字缝合、连续缝合、连续往返缝合等，止血操作中以后两者多见。
5.根据具体缝合角度决定持针方式，如正向持针缝合、反向持针缝合甚至零角度持针刺缝等，熟练的术者应有360度任意方向持针缝合的能力。
6.术者操作的常用Trocar孔位置有时不一定能有合适的缝合角度，可加Trocar孔或灵活利用助手Trocar孔以达到最佳缝合角度。在某些情况下，术者也应掌握左手缝合、打结的技巧，以利于特殊角度的缝合。
7.缝合出针应尽可能顺针的弧度旋转出针，避免对血管壁的撕扯张力。双手缝合时左手夹持出针不应以直线方向拔针，也不用旋转整个手腕来出针，而只需顺时针旋转左手钳柄上的拨轮，即以完美的弧度出针。
8.在空间较小、角度不佳、血迹偏多影响缝合处显露的情况下，第一针的缝合至关重要。但即使第一针未能精准缝合到最佳位置其实也关系不大，只要完成了第一针后即可由主刀左手或助手钳夹进出缝合点的两处缝线向上提起，既可将待缝合组织向外提出有利于下一针缝合，也可以起到临时收紧破口止血的作用，此时即使松开临时控制出血的术者左手钳或哈巴狗钳往往也不会有大的出血，后继缝合便会轻松许多。
9.对于一时难以松开左手分离钳或哈巴狗钳的较长的破口，可使用降落伞式缝合，即围绕钳夹处进行连续缝合但不收紧缝线，完成缝合后松开左手分离钳或哈巴狗钳，再收紧缝线拉拢出血破口，必要时再可往回缝合数针与第一针缝线打结。
10.对于重要血管的较大破损，盲目的直接缝合有可能导致管腔狭窄，应充分游离破损处远近端血管，在远近端分别上腔镜哈巴狗钳后，无血条件下进行血管壁的精细缝合修补。
11.重要血管破损难以修补者，应充分使用血管外科技术，或充分游离血管后进行对端吻合，或利用周围血管转流，或使用自体血管桥接，有条件者使用人工血管桥接。限于篇幅不在此赘述。
08
助
1.腹腔镜下缝合止血全过程中助手的熟练配合至关重要，很多时候决定了能否镜下止血成功。助手的作用包括而不限于以下方面：
（1）使用各种器械协助暴露；
（2）使用吸引器及时清理术野、协助压迫控制出血；
（3）夹持出血处临时控制出血；
（4）协助调针；
（5）协助出针；
（6）协助拉线与提线；
（7）张力较大的打结时夹持线结避免松开；
（8）协助压紧打结；
（9）如果助手镜下操作能力强大，还可进行双人打结操作；
（10）对于缝合操作能力很高的高年资助手，可采用双主刀缝合模式，将适合助手侧缝合的部分交由助手进行缝合处理。
09
开
1.出血凶猛、镜下止血困难或术者镜下缝合操作等能力欠佳时，应果断开放止血处理。
2.转开放手术绝不能视为腔镜手术失败，出血位置合适也可经原拟定的辅助小切口进行止血处理，开放止血完毕仍可重建气腹继续腹腔镜下手术操作。
10
心
1.以上九点都是技术层面上的阐述，但其实能否成功完成腹腔镜下缝合止血更重要的因素应该是术者强大的精神力量、镇定的心理状态、坚韧的性格特点。
2.部分术者面对意外情况心理状态脆弱，或慌乱不堪，或烦躁不安，或犹豫不决，或怨天尤人，原有技术动作也易走形，难以顺利完成镜下止血。
3.而优秀的术者面对术中意外出血应镇定自若、当机立断，有'泰山崩于前而面不改色'的强大心理，不慌张不忙乱，善于鼓励助手而不是呵斥助手。在出血的初期便应迅速临时控制出血，充分清理术区，不在大片血泊中盲目忙乱止血，不过度追求手术速度，善于进行思考并选择最优的处理方式。
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附：腹腔镜下缝合止血实例
直肠手术中我先后遇到过两次肠系膜下动脉根部的腹主动脉表面出血，其中一次正在手术直播之中，在万众瞩目下现场完成腔镜下缝合止血的压力可想而知。在纱条初步压迫后，左手钳夹止血处，右手单手调针进行连续缝合成功止血。此类出血中IMA根部已极短，或已经破口已经延伸至腹主动脉，很难上夹进行止血，一旦上夹失败反而影响后继缝合操作，应第一时间积极选择缝合。
多见于右半结肠手术中，该例在分离暴露SMV表面时不慎损伤部分血管壁导致出血，经纱条压迫临时止血，先继续进行周边游离，再检查时发现出血已停止，但可明显看到SMV表面小破口，予以缝合修补。
该例为双主刀模式的SMA导向右半结肠手术，助手在中结肠血管根部附近分离SMA表面组织时，超声刀分离过深损伤SMA血管壁表面导致出血，助手第一时间用超声刀夹持出血处控制出血，主刀完成缝合止血。
腹腔镜左肝外叶切除手术分离第二肝门处时遇到过两次，一例使用纱条压迫，一例用双哈巴狗钳分别控制出血处远、近端后，先完成标本切除改善暴露后，再进行缝合止血。
直肠手术中遇到的骶前出血大多使用双极电凝、压迫填塞等方式进行了处理。该例为复发直肠癌再次行腹腔镜下保肛手术，在分离直肠后壁时层面欠清晰，遇到了骶前/骶外侧血管较大出血，先尝试进行了初步的缝合后基本止血，继续进行直肠游离并离断标本远端，改善暴露后检查过程发现再次出血，再次进行确切的缝合止血。
见于胃癌手术清扫12a组淋巴结时，此时门静脉在肝十二指肠韧带侧后方，暴露及止血较难，使用纱条初步填塞压迫后，综合使用哈巴狗钳及分离钳夹持出血处，剑突下追加术者右手操作通道，完成镜下缝合止血。
见于胃癌手术清扫8a组淋巴结时，位置表浅可直接进行缝合止血。
见于胰体尾切除术中，以及胃癌手术中清扫11p、11d组淋巴结时，或以纱条压迫或哈巴狗钳控制出血，完成胰体尾部或胃标本切除后，再进行缝合止血。
可见于右半结肠手术中处理Henle干及分支时、左半结肠沿胰腺体尾部进行横结肠系膜根部分离时，需以长针Prolene线将出血血管连同后方胰腺组织一并缝合进行止血。
来源：术说彬语