我们从2017年10月至2022年3月，独立使用胸骨上段部分切口（第4或3肋间向右，长度8-10厘米），完成主动脉瓣置换17例，特点是手术视野小，手术方式与完全正中切口相似，但是仍然要扰动胸骨。

我们从2021年1月至2023年7月独立、循序渐进地开展经右侧肋间小切口（长度5-7厘米）体外循环心脏手术27例，手术从简单到较高难度：房间隔缺损修补（不适合介入封堵）、左房粘液瘤切除、主动脉瓣置换、主动脉窦瘤破裂修补（主动脉切口）、Bentall手术，其中有1例为扁平胸，改正中切口，剔除，以下26例临床资料。

患者取仰卧位，常规全身麻醉及双腔气管插管，体表常规放置除颤电极，行右侧颈内静脉穿刺置入中心静脉导管。半量肝素化（1 mg/kg），在同侧中心静脉穿刺点下方约 1～2 cm 处，采用 穿刺+导丝 法再次穿刺置入 18F 静脉插管，右侧胸部垫高20度左右，术前体表标注胸骨旁2、3肋间。

常规胸部及腹股沟区消毒铺巾，解剖右侧股动、静脉。5-0Prolene 线荷包缝合并套管固定，追加全量肝素（2 mg/kg），采用 穿刺+导丝 法行股动（ 18F -20F）、静脉插管（ 21F -23F） ，建立体外循环（股动脉-股静脉+颈内静脉），部分静脉引流仅使用二级管股静脉插入。

房间隔缺损可以不阻断主动脉、心脏跳动下修补，必要时可以用大号哈巴狗钳或过阻断带阻断上、下腔静脉，可以用吸引左房血液，方便视野。用Glauber 钳阻断升主动脉，向下牵拉主动脉，甚至可以停机，务必完全阻断主动脉，左房粘液瘤经升主动脉灌入 HTK 心脏保护液 2000～2500 ml。主动脉瓣置换、主动脉窦瘤破裂修补、Bentall手术，切开升主动脉，经左、右冠脉口灌入 HTK 心脏保护液 2000～2500 ml；经右上肺静脉插入左心引流管入左室，进行手术。

13例右侧肋间小切口房间隔缺损修补术、左房粘液瘤切除术临床资料

13例右侧肋间小切口主动脉瓣置换术、主动脉窦瘤破裂修补术、 BENTALL术临床资料

首例房间隔缺损手术 乳腺下缘腋前线附近做第4肋间切口（7cm）

麻醉成功后，经右侧股动、静脉及右侧颈内静脉插管建立体外循环，取右侧第三肋间小切口约7CM，依次进胸。切开心包并悬吊至合适位置，转流，降温，右上肺静脉置左心引流。阻主动脉，主动脉根部斜形切口，经两冠状动脉开口灌注含血停跳液，心脏停跳，心包腔置冰屑。探查见主动脉瓣三叶，切除病变主动脉瓣瓣叶，用生理盐水反复冲洗主动脉瓣瓣环和左室腔，间断褥式缝合植入主动脉瓣。

1.经右前胸肋间小切口行主动脉瓣置换术，手术切口短、创伤及瘢痕小，且切口位置比较隐蔽，患者更容易接受；2.维持了患者胸骨的稳定性，降低了胸骨和纵隔感染的发生率，可促进患者咳嗽排痰，促进呼吸功能恢复；3.术后出血量少；4.但是由于微创切口短，手术视野显露差，手术操作比较困难，导致微创组体外循环时间和主动脉阻断时间长于常规组。

麻醉成功后，经右侧股动、静脉及右侧颈内静脉插管建立体外循环，取右侧第二肋间小切口约7cm，依次进胸。切开心包并悬吊至合适位置，转流，降温，右上肺静脉置左心引流。阻主动脉，主动脉根部纵形切口，经两冠状动脉开口灌注含血停跳液，心脏停跳，心包腔置冰屑。探查见主动脉瓣三叶，切除病变主动脉瓣瓣叶，用生理盐水反复冲洗主动脉瓣瓣环和左室腔，用带主动脉瓣管道行主动脉瓣置换，人工血管打孔，行左右冠状动脉开口移植，人工血管远端于升主动脉远端做端端吻合，固有主动脉瘤壁包绕人工血管，行固有主动脉、右心耳吻合。

Bentall术前主动脉CTA 例1

Bentall术前主动脉CTA 例2

微创Bentall手术 例1

微创Bentall手术 例2

术后当天胸部X线正位片

Bentall手术切口-6厘米

1.有研究表明，微创主动脉根部置换术术后早期死亡率更低，急性肾衰竭率更低，二次开胸止血率更低，术后在ICU停留时间更短，且在卒中风险面没有统计学差异，可以给患者在生存率和生活质量上带来益处；2.经右侧肋间小切口Bentall术手术时间更长，意味着更需要仔细考虑心肌保护，同时麻醉时间更久，对患者身体的损伤更大；3.经右侧肋间小切口Bentall术术野及操作空间小，术中止血较为困难，需要外科医生更仔细谨慎地操作，一旦术中大出血会直接影响手术进程和安全性，甚至需中转正中开胸。

右前胸肋间小切口适合房间隔缺损，左房粘液瘤，主动脉瓣病变，主动脉窦瘤破裂，主动脉根部瘤手术，但手术技术要求高；具有显著的优势：1.避免胸骨全锯开或半锯开，减少创伤与出血，避免手术后胸骨裂开、感染；2.减轻疼痛，具有美容益处，3.术后患者恢复更快，减少住院时间和花费。

1.（心脏）超声评估心脏病变及外周血管，2.胸部CT评估主动脉根部与胸骨及肋间隙的位置，主动脉瓣环50%以上在胸骨中线右侧，手术方便，3.排除不适合该微创切口的病人，如：周围动脉病变，过度肥胖，胸廓畸形，等等，4.主动脉 CTA 方便Bentall手术的选择。

体表标注2、3肋间，腋中线；切口使用保护套，避免损伤乳内动脉；确切插入右侧颈内静脉、股动脉、股静脉管道；充分的心包牵引，暴露手术视野；确切的主动脉阻断，成功了一半，可牵拉、停机；右冠脉口显露困难，注意，使用冰水做心肌降温；左心室良好引流对于切开主动脉手术重要；主动脉窦瘤破裂修补，切开主动脉，注意右心房室的引流；房间隔修补时，不用阻断主动脉，使用二氧化碳气体，重视排气；心包缝合2针，在腋中线第5肋间置管引流。