编译：刘志云；审校：邱郁薇、吴镜湘‍‍  

上海交通大学医学院附属胸科医院麻醉科

摘要

目的：ProSeal喉罩和支气管封堵器的联合使用可能会减少患者术后声音嘶哑和咽喉痛。本研究目的旨在检验这种组合技术在胸腔镜手术中的可行性和有效性。

设计：一项单中心，患者-评估者设盲，随机对照试验。

患者：接受电视或机器人辅助胸腔镜下肺叶切除术或肺段切除术的100名成年患者。

干预措施：患者随机分配到联合使用ProSeal喉罩和支气管封堵器组（pLMA+BB组）或双腔支气管导管组（DLT组）

测量：主要结局指标是术后1~3天患者声音嘶哑的发生率。次要结局指标包括咽喉痛，术中并发症（低氧血症，高碳酸血症，手术中断，气道内导管移位，意外肺膨胀和通气困难），肺萎陷质量，设备放置相关问题和苏醒期咳嗽。

主要结果：共有100名患者接受随机分组（51名分配到pLMA+BB组，49名分配到DLT组）。在去除退出的患者后，每组分别分析了49名患者。pLMA+BB组和DLT组在术后1、2和3天的声音嘶哑发生率分别为42.9%和53.1%（差值：−10.2%；95%置信区间：−30.1%至10.3%；P = 0.419），18.4% vs. 32.7%，20.4% vs. 24.5%。pLMA+BB组和DLT组在术后第1天的咽喉痛发生率分别为16.3%和34.7%（差值为−18.4%；95%置信区间−35.9%至−0.9%；P = 0.063）。与DLT组相比，pLMA+BB组术中并发症较多而苏醒期咳嗽较少。肺萎陷质量和设备放置相关问题在两组中情况相似。

结论：与双腔支气管导管相比，联合使用ProSeal喉罩和支气管封堵器并没有减少术后声音嘶哑的发生率。

两组术后声音嘶哑无差异（p = 0.419，见表2）。与DLT组相比，pLMA+BB组咽痛发生率也没有显著降低（p = 0.063）。由于在声音嘶哑和咽喉痛中，POD 1没有显著差异，因此没有进行POD 2和POD 3的后续测试。术后VHI和NRS在POD 1上的变化相似。

表2. 联合使用 ProSeal LMA和支气管封堵器或双腔支气管导管的患者术后声音嘶哑和咽喉痛的比较

4个时间点的肺萎陷质量，三名评估者的一致性适中，在任何时间点，两组间均未观察到差异（表3）。

表3. 在联合使用 ProSeal LMA和支气管封堵器或双腔支气管导管的患者中，打开胸膜后即刻、5min、10min和20min，三位评估者的中位肺萎陷评分

两组间与气道装置放置相关的结果具有可比性（表4）。两组间气道损伤发生率无差异（表5）。与DLT组相比，pLMA+BB组术中并发症更为常见（p = 0.013）。与DLT组相比，pLMA+BB组的麻醉苏醒期咳嗽较少（p < 0.001）。两组患者术后肺炎、放置引流管时间及住院时间均无显著差异。

表4. 两组间与气道装置放置相关的结果比较

表5. 两组术中与术后并发症的比较

4.讨论

我们比较了pLMA+BB和DLT在进行肺叶切除或肺段切除的患者中的使用情况，其中三分之二的患者接受了RATS。我们采用标准化评估方法评估了术后声音嘶哑和咽喉痛以及其他相关指标的发生情况。与DLT组相比，pLMA+BB组术后声音嘶哑和咽喉痛的发生率没有显著降低。在pLMA+BB组中，术中并发症发生率更高，醒来时咳嗽更少。   pLMA+BB组的POD 1声音嘶哑发生率比预期高30%，仅比DLT组低10%。pLMA+BB组声音嘶哑的发生率高于预期可能是由于评估方法的差异，以及与之前研究pLMA+BB的研究相比，麻醉持续时间更长（247分钟vs 181~222分钟）。在pLMA+BB组中，BB在气道内的操作可能对术后声音嘶哑的影响高于预期。喉镜的使用可能也是导致声音嘶哑发生率高于预期的原因。总而言之，pLMA+BB并没有达到减少术后声音嘶哑的预期结果。 术后咽喉痛的pLMA+BB组较DLTs组也没有显著降低，尽管术后第一天咽喉痛发生率减少了大约50%。既往研究报道的DLT后咽喉痛发生率（术后第一天24%~45%,第二天 20%~37%, 第三天 3%~19%）与本研究中DLT组相似，高于本研究中pLMA+BB组。因此，pLMA+BB术后咽喉痛的发生率低于之前报道的DLT；然而，还需要进一步的研究来分析这种影响的程度。 我们联合使用了先前报道的多种技术来促进肺塌陷，包括进胸前气道断开技术、关闭DLT端口直到胸膜打开、以及吸引手术侧的主支气管，以促进肺萎陷。这些技术的应用和DLT的使用与SLT + BB相比在加速肺塌陷方面的作用尚不清楚，在这项研究中，我们无法确定地比较pLMA+BB和DLT在快速肺塌陷中的效用。   在控制气道方面，器械相关的指标两组未发现有显著差别。在喉罩组排除的两例患者，排除原因并非与喉罩相关，而是与BB相关。   术中器械相关并发症在pLMA+BB组更为常见（表5），其中高碳酸血症、器械移位、手术中断、意外肺膨胀和通气困难比DLT组更为常见。然而，两组之间的个体结果没有显著的统计学差异。这些可以解释BB和pLMA的联合缺点。BB比DLT更容易错位，而pLMA可能由于气道压力增加而导致泄漏。事实上，pLMA+BB组观察到的所有通气困难和高碳酸血症事件都发生在RATS患者二氧化碳充气后。所有这些事件都是短暂的，随着呼气末正压降低、新鲜气体流量增加以及对患者pLMA套囊压力进行干预而得到改善。因此，pLMA+BB可能是可行的，但考虑到术中呼吸并发症的高发生率，目前的结果不支持在RATS中使用pLMA+BB。   我们的研究还存在一些局限性。首先，本研究是一项样本量相对较小的单中心研究。尽管未检测到统计学的差异，但是我们的数据显示pLMA+BB组声音嘶哑和咽喉痛的发生率低于DLTs组。因此本研究可能需要更大的样本量来检测到真正的差异。其次，麻醉医师和主管外科医师没有设盲。因此，对于气道器械放置、术中并发症和出现咳嗽的结果应谨慎解读。最后，所有病例都由熟悉pLMA+BB 的主要研究者参与，尽管约80%的手术是由实习麻醉医师完成的。与DLT类似，pLMA+BB可能需要特定的技能，特别是当患者处于侧卧位和二氧化碳气胸时。 从我们的研究结果来看，pLMA+BB用于VATS和RATS的术中绝对制动定是可行的。因此，当将pLMA+BB应用于更广泛的手术或作为抢救时，它可能在非插管气道管理中发挥潜在的作用。此外，考虑到苏醒期间咳嗽较少，pLMA+BB可能更利于严重肺气肿患者。未来的研究应关注于特定患者的疗效，如严重肺气肿患者和那些与声音有关职业的患者。 总之，目前的研究表明，与DLT相比，pLMA+BB并没有显著降低术后声音嘶哑。我们的研究结果支持在接受VATS和RATS的早期肺癌患者中使用pLMA+BB具有一定的可行性但尚需更大规模的试验加以证明。与DLT相比，pLMA+BB组术中需要干预的的并发症发生率更高，尤其是RATS组。

编译：刘志云

审校：邱郁薇，吴镜湘

参考文献：  

Nakanishi T, Sento Y, Kamimura Y, Nakamura R, Hashimoto H, Okuda K, Nakanishi R, Sobue K.

Combined use of the ProSeal laryngeal mask airway and a bronchial blocker vs. a double-lumen endobronchial tube in thoracoscopic surgery: A randomized controlled trial. J Clin Anesth. 2023 Sep;88:111136. doi: 10.1016/j.jclinane.2023.111136.  

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。