为什么要用喉罩【温故知新】喉罩在新生儿复苏应用中的循证医学研究进展
临床医师对患者做出的诊断、治疗、康复和其他各种医疗行为决策，均应建立在当前最佳临床研究证据、临床经验及患者需求三者有机结合的基础之上。目前广泛采纳的各类循证医学证据中，随机对照临床试验（randomized controlled trail，RCT）尤其是大样本多中心RCT的研究结果，均属较高级别证据。窒息在我国新生儿死亡原因中稳居前两位，而喉罩复苏在国内外方兴未艾。为深入认识这一新的气道装置在新生儿复苏中的应用现状，现对新生儿喉罩复苏的循证医学证据及其进展进行综述。
一、病例报告及病例系列研究
英国麻醉医师Brain[1]在1981年首次使用喉罩代替气管插管用于成人复苏。新生儿喉罩复苏的证据主要来源于系列病例报道和观察性研究，结果表明，面罩通气和气管插管通气均不成功时，喉罩可提供有效通气[2]。Paterson等[3]首次报道了在预期出生体重≥2500g及出生胎龄≥35周新生儿中应用喉罩的前瞻性研究。该研究纳入标准为心率＜100次/min或呼吸暂停需正压通气者，结果全组21例新生儿均一次性成功置入喉罩，其中20例成功复苏未发生合并症，平均置入时间（8.6±1.4）s，正压通气时间（8.6±1.4）s。Gandini和Brimacombe[4]回顾性分析了104例新生儿复苏过程中需要正压通气的病例，将纳入研究的患儿分为低出生体重儿组（29例）与正常出生体重儿组（75例），所有病例均一次性成功置入喉罩，其中103例成功复苏，2组新生儿生后1和5 min Apgar评分、肤色转红润的平均时间及规律呼吸出现时间差异无统计学意义，但低出生体重儿组正压通气时间＞15 min者多于正常出生体重儿组。夏菱等[5]报道了2例重度窒息新生儿的喉罩复苏应用情况。这2例患儿出生即刻Apgar评分分别为2分和1分，均在气管插管失败后一次性成功置入喉罩，其中1例喉罩复苏成功，另1例因气道内有较多分泌物，经喉罩通气至氧合有所改善后，拔除喉罩再次气管插管成功，并充分清理呼吸道，结果2例患儿均复苏成功。苏晋琼等[6]报道了2例喉罩复苏重度窒息新生儿的资料，均为足月剖宫产娩出，均在一次性置入喉罩成功并正压通气后10s内心率开始增快，生后2min内出现规律自主呼吸和及肌张力恢复，随访预后良好。周为民等[7]报道了23例1 min Apgar评分＜5分的新生儿应用喉罩成功复苏，其中21例一次性置入喉罩成功，另外2例第2次置入均成功。邢书军[8]观察了48例出生胎龄＞34周或出生体重＞2000 g、出生后经初步复苏后有正压通气指征且心率＜60次/min的新生儿使用1号改良型新生儿喉罩复苏。其中45例一次性置入喉罩成功，另外3例第2次置入成功；44例经喉罩吸引口咽部分泌物并正压通气后复苏成功，4例正压通气效果欠佳，改气管插管后复苏成功。所有患儿预后良好。
喉罩复苏因操作简单、无需暴露声门、不受体位限制，故在困难气道中及紧急情况下具有明显优势。Trevisanuto等[9]报道了院内转运2例先天性气道发育异常新生儿，其中1例伴发孤立性后鼻孔闭锁，另1例伴有严重小下颌畸形，2例患儿生后均出现严重呼吸抑制，先后予面罩、气管插管正压通气均失败，改喉罩正压通气有效，转外科手术治疗后痊愈出院，随访生长发育良好。Brimacombe和De Maio[10]报道了1例新生儿在直升机转运过程中突发呼吸暂停时应用喉罩的病例。Fraser和Petros[11]报道了1例出生胎龄35周患有急性呼吸衰竭同时伴有气管发育异常的早产儿，应用喉罩复苏后及时转运至上级医院。上述新生儿平均出生胎龄为36周（35~40周），平均出生体重为2800g（2610~2900g），均为面罩通气或气管插管通气失败或不可用时，采用喉罩进行气道管理。这些患儿均成功使用了1号喉罩，且置入喉罩前未使用任何镇静或麻醉药物。
上述研究表明，喉罩在新生儿转运中有潜在应用价值，尤其是在空中转运过程中，或由于震动、空间限制使头位固定困难，难以进行气管插管时。
二、非随机对照研究
Trevisanuto等[12]将95例出生胎龄＞34周、通过喉罩给予呼吸支持的新生儿与既往经面罩复苏的新生儿（历史对照组）进行比较发现，94例新生儿应用喉罩复苏成功，气管插管率为34%，明显低于对照组（67%）。Zanardo等[13]报道了晚期早产儿（出生胎龄34+0~36+6周）复苏86例，其中，与面罩组（34例）或气管插管组（16例）相比，喉罩组（36例）新生儿重症监护病房收住率较低，住院时间较短。Zanardo等[14]研究了1 min Apgar评分＜5分的足月儿复苏，结果发现，与气管插管组（18例）相比，喉罩组（43例）需要呼吸支持及收住新生儿重症监护病房者较少。
三、RCT
Singh等[15]在产房将50例出生胎龄＞35周的新生儿随机进行喉罩或面罩通气，结果发现，2种方法的成功率、气管插管率和Apgar评分均相似。Zhu等[16]将369例需进行呼吸支持的新生儿（出生胎龄＞34周或出生体重＞2000 g）随机分配为喉罩组（205例）或面罩组（164例），其中喉罩组首次成功置入率为98.5%，平均置入时间为（7.8±2.2）s，成功复苏率高，气管插管率低，通气时间短。Esmail等[17]将40例需要复苏的新生儿随机分为喉罩组或气管插管组（每组20例），结果表明，2组在置入时间、首次置入失败率、复苏结局或气道损伤事件方面差异无统计学意义。Feroze等[18]报道了75例出生体重＞1500 g的新生儿，随机分为喉罩组、面罩组和气管插管组（每组各25例），结果发现，喉罩组置入时间仅为9 s，与气管插管时间的差异没有统计学意义，但喉罩组的起效时间仅为面罩组的一半。林伟斌等[19]报道了68例分娩后需正压通气且心率＜60次/min的新生儿资料，结果表明，喉罩通气操作技术难度小，易于掌握，其复苏效果对较重窒息儿不亚于气管插管，且似乎更安全，可在相当程度上替代气管插管，尤适于气管插管操作不熟练者或基层医生紧急时使用。蔡伟红[20]、王金凤[21]和刘婷婷等[22]报道了70例分娩后需正压通气复苏、出生体重1 000~2 000 g的早产儿资料，发现喉罩通气操作相对简单，在早产儿复苏中喉罩通气效果同样明显优于面罩，且在极低出生体重儿中也可安全使用，能显著降低气管插管率。
四、来自系统评价及meta分析的证据
Grein和Weiner[23]发表了“喉罩、面罩与气管插管三者在新生儿复苏中应用的比较研究（方案）”，并于2005年在国际循证医学协作网注册。该方案将喉罩分别与面罩和气管插管比较，评估新生儿复苏时喉罩正压通气的有效性，与喉罩置入位置相关的不良反应及发生频率[24]。作者回顾了64篇新生儿复苏及喉罩应用的相关文献，通过严格的纳入及排除标准，仅纳入2002年Esmail等[17]报道的一篇单中心小样本RCT。该研究发现，在面罩通气无效时，改用喉罩通气与气管插管在临床上的通气效果无明显差异，只是气管插管完成时间稍快些[17]。Schmolzer等[25]进行了一项关于喉罩在新生儿复苏中应用的研究。该研究为前瞻性研究的meta分析，纳入了4项RCT[15-17,19]、共534例新生儿，分别比较了喉罩、气管插管和面罩的通气效果。该研究表明，应用喉罩进行起始呼吸支持是可行且安全的，但在推广这项技术前，进行大样本多中心临床RCT非常有必要[25]。
五、喉罩的安全性
一项包括11910例成年患者使用喉罩的调查显示与相关的严重不良反应仅为18例，发生率为0.15%[26]。新生儿的相关并发症很有限，包括呕吐、反流、软组织损伤、喉肌麻痹、呼吸暂停、喘鸣、拔除喉罩后氧饱和度下降[25,27]。然而，在某些研究中未见气道损伤、梗阻或喉肌麻痹的报道[3-4,12-14,16]。喉罩第一次即可正确置入，无经验的操作者可以很快学会置入技术[28]。研究表明，相对于气管插管，喉罩的置入损伤更少，置入速度更快[29-31]。
六、总结与展望
喉罩发明至今已有30余年的应用历史，在成人和儿童的麻醉及复苏中已作为常规使用。然而，喉罩在新生儿中的应用，仍局限于病例报道、病例系列研究及小样本、单中心RCT。尽管随着社会经济发展及医疗资源大力投入，在经济发达地区，窒息死亡率已显著下降，但是，在广大边远山区及农村地区，新生儿窒息死亡率仍高居不下，主要原因在于“黄金1分钟”不能快速有效地开放气道予以呼吸支持。由于面罩通气存在通气不足、容易漏气、新生儿体位要求较严格等问题，对较重窒息儿复苏往往难以奏效，需即刻改气管插管，而基层医务工作者气管插管技术多不娴熟，延误了最佳抢救时间，易导致新生儿死亡或残疾。
喉罩通气具有操作简便、易于掌握而复苏效果又不亚于气管插管的特点，近年来在新生儿复苏中应用备受关注。但相关文献尤其是具有循证医学证据的相关文献大多来自国外研究报道，国内应用喉罩在新生儿复苏的研究，多为单中心、小样本的研究[20-23]，目前尚未获得足够的循证医学证据，即设计良好的大样本、多中心RCT，进而进行质量良好的系统评价或meta分析。因此，有必要组织有关协作组，通过严谨的前期设计，实施大样本、多中心RCT，为进一步的系统评价及meta分析提供更为可靠的证据来源。
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