手术耗材是什么急诊患者随时可能截瘫，手术却没有现成耗材，怎么做？
本文作者：西米
一开始，大家并不知道这个病例会如此特殊。
晚上九点，带着颈托的六岁男孩李亮瞳（化名）被父母带到了急诊。他的情况看起来还不错，精神和一般生命体征稳定，家长也比较乐观。
考虑到孩子可能存在颈部骨折损伤的问题，急诊医护做完一般情况的评估后，请来了当天的骨科值班医师朱伟玮。
然而，在了解亮亮的疾病和治疗史之后，朱伟玮却产生了不乐观的判断。
此前，亮亮坐在电瓶车后座时因车祸被外力卷入了车底，在众人合力抬车救出之后，被送入当地医院做初步评估，进行了肺部挤压感染以及外耳廓损伤的治疗。在治疗的过程中，当地医生发现亮亮出现了手脚无力的情况。
这之后，家人才经建议来到杭州求医，辗转几家医院，出现在了浙江大学附属儿童医院急诊科。
可此时距离亮亮车祸，却已经过去 4 天。
判断高位截瘫风险
医生：此前几乎没开展过类似手术
上下肢肌力下降+颈部损伤+车祸史，朱伟玮主治医师当下判断：高位截瘫的风险很大！
临床上，通常认为第二胸椎及以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为「高位截瘫」[1]，一般会出现四肢功能丧失、感觉丧失、大小便丧失、肌肉萎缩等症状。而从亮亮目前的临床症状来看，并不能排除后续出现这种情况的可能。
考虑到高位截瘫的极大可能，朱伟玮觉得亮亮需要更加特殊的处理，不能在急诊留观等待床位。
一方面，由于颈部正侧位 X 片需要反复搬动，他陪同亮亮做了只通过平躺就可以完成的「CT+核磁共振」的检查，尽可能减少不合理搬动造成的二次损失；另一方面，朱伟玮紧急联系了上级医师——骨科副主任陈文昊医师。
影像显示的颈椎 C5/C6 脱位，颈椎后凸以及颈部软组织损伤
图源：丁香园拍摄
影像学的结果很快返回，问题却来了：收，还是不收？
收的话，医院之前几乎没有开展过类似手术，收治也意味着冒险。「可要是不收，这么严重复杂的高位截瘫，反复折腾只会越来越危险，他们去了不少医院，我们算是一个希望。」脊柱专业出身的朱伟玮请示上级医师陈文昊后，一致做出决定：收！
紧急的情况不容犹豫。虽然目前看上去亮亮的情况还可以，但是颈髓损伤存在进展的风险，损伤范围可能会上下延申至其他控制呼吸心跳中枢的脊髓，发生免疫炎症紊乱等全身问题，手术自然也是刻不容缓。
而此时，「没有合适的手术耗材」成为了摆在手术团队面前的第一个难题。
首先，儿童的高位截瘫非常少见。「儿童的脊柱软组织较柔嫩，在冲击之下伸缩性较大，因此椎间盘椎体更不容易骨折，造成脊髓损伤可能性低。」陈文昊医生解释说。
也因此，类似的儿童手术在国内几乎很少开展，相关耗材也主要针对成人设计，几乎没有针对儿童的耗材供应。
其次，儿童，特别是 8 岁以下的儿童，脊柱解剖和成人差别比较大。更短的椎间隙和椎体解剖尺寸要求钢板不能太大，否则可能损伤左右两侧椎动脉；要求钢板不能太厚，否则压迫前后食管气管。
显而易见，成人耗材（如固定钢板和钉棒）对于儿童来说都过长了。
没有合适耗材，怎么办？
根据《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》，医疗机构需要从「已纳入国家或省市医用耗材集中采购目录」中遴选机构医用耗材供应目录。
常规来说，「医用耗材管理部门」需要根据医用耗材使用科室或部门提出的采购申请，按照相关法律、行政法规和国务院有关规定，采用适当的采购方式，确定需要采购的产品、供应商及采购数量、采购价格等，并签订书面采购协议。
面对如此窄的椎间隙和如此小的解剖尺寸，大家首先明确了医院内部所有耗材都无法使用，而亮亮需要的耗材也并不在医院集采器材的范围。
考虑到设备科常规处理需要繁琐的审批和步骤，手术团队决定自己摸底厂家，即刻联系厂家询问相关资料。
最开始，大家考虑的是医院集采标内厂家，但没有发现合适尺寸的耗材；无奈之下，只能考虑标外厂家，走临时采购通道；再三对比后，终于发现只有一家公司有一款尺寸相对比较小的钢板耗材。
即使仍非儿童专用耗材，但或许可以一试。
当晚完成耗材的敲定工作后，陈文昊在第二天上午便迅速联系厂家，并在中午敲定了「长宽 15 毫米、厚度 2 毫米以下的钢板」。这个参数亮亮可以勉强使用，也已经达到同类产品的极限。据悉，这也是浙江省内第一次使用到这个参数的钢板。
此外，团队再三对比后也在其他成人耗材厂家获取了合适的螺钉。事实上，这样参数的螺钉对亮亮来说仍然很大，但这是目前的最优选择。
正常来说，采购耗材的时间在两周左右。而《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》中，「医用耗材新品」的准入评审则更长：对于「医用耗材使用科室或部门临时性采购供应目录之外」的医用耗材，需经主任委员、副主任委员同意后方可实施。
这个过程对亮亮来说无疑太长，因此手术团队申请了「临时耗材审批的绿色通道」。
在原来一次性医用耗材的特殊申购的基础上，进一步减少沟通时间和审核时间，在陈文昊和朱伟玮反复的沟通、奔走，以及耗材科、医务科、医保办、分管领导等多方协调和支持下，审批流程缩短到了四天。
而对亮亮来说，这就是「黄金救命时间」。
周二入院、周三联系厂家确定耗材，通过审批，各方协调和助力下，亮亮在次周的周一开展了手术。
冒险却唯一：前后联合入路
除却特殊耗材的考量，在亮亮入院当晚，手术团队就进行了各解剖结构的径线测量和 3D 建模，辅助后续的手术方案的制定和开展。
两位医生介绍道，「常规手术是不太需要 3D 模型的，但亮亮年龄小，解剖尺寸小，损伤严重，手术风险大，3D 模型可以很好地模拟损伤的颈椎和周边，起到很好的辅助作用。」
术前，大家通过椎体不同层面的扫描对病情进行评估，并通过影像重建帮助制定手术。此外，手术团队还请来了邵逸夫医院的张建锋主任医师。（张建锋医生一直以来从事创伤、脊柱和关节等疾病的诊治工作，对于成人颈椎手术有着丰富的经验。）
「颈椎多处骨折+颈椎脱位 C5/C6+颈椎后凸+四肢瘫痪」，这是亮亮的术前诊断。
基于此再三讨论后，手术团队决定实施「颈椎前路椎间盘切除椎管减压+椎间 Cage 植入+前路钢板螺钉内固定融合+后路椎弓根钉棒系统内固定+颈椎骨折脱位复位术」。
曾干了 8 年成人骨科的陈文昊医生介绍，「说起来，这算是一个成人骨科手术。」
一般来说，单纯前路或者后路基本可以解决颈椎的疾病问题，因此通常术前会决策出一个入路。而亮亮本次要进行的「前路联合后路」是相当少见的，放到成人骨科也不多见。
两位医生向我们仔细解释了这个决定的考量。一方面，主要致压的病理变化在前面：颈髓前方椎间盘压迫脊髓，椎体发生了一定程度的错位导致椎间盘损伤，因此需要前路进入处理损伤椎间盘实现解压。
对于成人来说，前路手术是常规术式，对于儿童来说，前路进入却更加容易损伤椎动脉，喉返神经，喉上神经，交感神经和颈动脉等解剖组织。「尽管可以选择后路进入解除压迫，但效果不彻底，且非常冒险。」
另一方面，亮亮存在椎体的骨折脱位，前路进入无法完全解决骨折脱位的问题，更何况还需要钉棒固定系统进行固定。因此，后路进入对亮亮来说也不可或缺。
陈文昊医生表示：「手术方案虽困难，却唯一。」
「在花生米上雕花」
周一，万事俱备。
对手术本身来说，麻醉是其开展后的第一个难点：对颈椎损伤的人来说，颈部后仰会加重损伤，而常规麻醉需要后仰开放气道。
在这样的情况下，麻醉团队选择可视电子喉镜气管插管，尽量减少颈部后仰带来的二次损伤。之后的复杂操作（如翻身）也对麻醉提出了极高的要求，麻醉团队需要在整个手术中时刻保持警惕和配合。
麻醉过后，先开展的是「前路手术」——从颈部肌间隙进入，显露 C5/C6 间盘，并完整切除椎间盘，切除后植入 Cage，并对前路钢板给予螺钉内固定。
涉及颈椎操作，每步都需要十分谨慎，所有参与手术的医护都打起十二分精神，细密的汗贴在口罩和脸部的间隙，每一次呼吸都可以被深切感知。陈文昊医生形容，这场手术就像是「在花生米上雕花」，一刻也不敢松懈。
接下来是「后路手术」，亮亮需要翻身换成俯卧位，沿背部正中，纵切口进入后定位 C5/C6，植入侧块螺钉，加压复位，并锁紧钉棒系统。
「前路还是比较顺利的，后路相对比较麻烦，在后路打侧块螺钉，最小尺寸的螺钉对于亮亮来说仍然很长，我们只好使用剪棒器做裁剪。」陈文昊和朱伟玮分析后路的固定问题。
理论上来说，后路的固定选择——椎弓根螺钉内固定系统即「三柱固定」是一个非常完美的选择[4]，能够有效实现脊柱的三柱固定（前柱，中柱，后柱），符合脊柱固定的生物力学要求。
但是儿童的椎体解剖与成人不同，椎弓根呈弧形且很窄，三柱固定不太现实；此外，三柱固定本身对于椎体尤其是较窄的颈椎来说，是比较危险的，向内到骨髓，向外到椎动脉，这都是潜在的风险，更何况是年龄小，解剖尺寸更小的亮亮。
早在 1986 年， Roy-Camille 等学者提出椎弓根螺钉固定技术之后，该技术得到了一致认可，技术操作难度也让人唏嘘。脊柱手术过程中可供辨认的解剖标志有限，椎弓根临近较多的血管及神经结构，椎弓根形态变异等因素使得螺钉的置入非常困难。一旦螺钉置入不当穿透椎板，误入的螺钉会造成严重的神经血管损伤。[6]
因此，只能退而求其次，选择「侧块固定」。
侧块固定在成人的椎体手术中是一个常规操作，即将椎弓根钉打在侧块上，也可以起到类似的复位固定效果 。[7]
对于亮亮来说，即使是侧块固定，侧块螺钉也过长，依旧需要用剪棒器进行裁剪。
术后一周左右，亮亮已经可以出院。此时，亮亮的伤口、一般情况和肌力已经恢复的很好，上下肢肌力基本恢复至 4～5 级，能够实现正常站立。近期复查提示，亮亮的恢复情况很好。
回溯起整个诊疗过程，陈文昊医生依旧感慨万分，「亮亮在三个月至半年内，恢复到正常的希望是很大的。」
而经历了常人所不能想象的苦难后，属于亮亮的人生，才刚刚开始。
策划：carollero｜监制：gyouza
题图来源：视觉中国
参考资料：
[1].吴海波,崔岩. 脊髓损伤致高位截瘫患者肠道菌群失调及危险因素分析[J]. 临床军医杂志,2021,49(4):365-366,370
[2].https://www.medicalnewstoday.com/articles/319827（打不开）
[3].https://www.oregonclinic.com/anterior-cervical-discectomy-fusion-cage
[4].刘晓光. 不稳定型脊柱骨折脱位的内固定技术及进展[J]. 中国骨伤,2014,27(2):89-91
[5].https://www.openmed.co.in/2022/01/denis-three-columns-of-spine-theory.html
[6].Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C. Plating of thoracic, thoracolumbar, and lumbar injuries with pedicle screw plates. Orthop Clin North Am. 1986 Jan;17(1):147-59. PMID: 3945476
[7].田纪伟,李家顺,贾连顺等.侧块固定在颈椎伤病中应用(附36例临床研究)[J].中国矫形外科杂志,2002(02):33-35.