手术人工鼻是什么病例讨论｜早产儿眼科手术，如何选择麻醉方式？
田雪
北京大学人民医院
俞卫锋 教授
上海交通大学医学院
附属仁济医院
安海燕 教授
北京大学
人民医院
叶茂 教授
重庆医科大学
附属儿童医院
患儿，女，1月7天，身长50cm，体重4kg
现病史：主因“查体发现左眼瞳孔闭锁”，门诊诊断为“左眼青光眼，瞳孔闭锁”于2020年9月收入院。
既往史：早产儿，出生孕周34周+5，出生体重2,259g；否认眼部外伤史，否认屈光不正史。
体格检查：一般情况好
辅助检查：B超提示：双眼玻璃体混浊，视网膜在位，左眼视盘凹陷增大；余检查未见异常
患儿入室后连接心电监护，吸氧。经外周静脉给予地塞米松1mg推注，6%七氟醚诱导，待患儿意识消失后置入1#喉罩。术中以3.5%七氟醚维持，期间保留患儿自主呼吸，其余未再使用其他药物。
手术历时1小时，术中患儿生命体征平稳，血压波动在60/20mmHg左右，心率波动在140次/分左右，呼气末二氧化碳分压为45mmHg左右，呼吸频率（保留自主呼吸）30~40次/分，脉搏血氧饱和度维持在100%。
手术结束停止吸入七氟醚，患儿意识恢复后拔除喉罩，复苏后待患儿哭声洪亮，安返病房。
早产儿麻醉的不良事件
与其他人群相比，早产儿的麻醉风险明显增加。一项于2016年发表在Pediatrics的前瞻性队列研究共纳入57,000例、0~22周岁时接受过麻醉或镇静的患者，从研究数据可知，早产儿群体的气道不良事件发生率明显增加，如气道梗阻、气道分泌物增加、脉搏血氧饱和度降低等；值得一提的是，气道不良反应事件发生率的增加并不会随年龄增加而完全消失，早产儿成年后接受麻醉或镇静时的气道不良反应事件发生率依然偏高。因此，麻醉科医师在面对早产儿或有早产史的手术患儿时需要保持警惕。
KAUR等人于2020年发表在Anaesthesia的研究表明，婴儿围术期不良事件发生率并不与月龄、体重等因素相关；此外，术毕立即拔除气管导管增加了低氧血症的发生风险。
婴儿麻醉管理
主流观点推荐的婴儿麻醉策略如下：①推迟手术至矫正胎龄≥60周，该病例患儿诊断为“左眼青光眼，瞳孔闭锁”，手术时间直接决定了术后视力恢复程度，因此无法推迟手术；②转诊至三级医院治疗；③术前评估合并症，尤其是否存在贫血状态；④确定术后的观察时长，部分指南和共识建议术后观察6~12小时，合并症多、贫血严重、矫正胎龄小的患儿术后应观察更长时间；⑤选择合适的麻醉方式；⑥合理的术前用药。
麻醉与呼吸
早产儿围术期风险更多地集中在呼吸管理和麻醉药物对脑发育的影响，然而此领域的循证医学证据也十分有限。一篇于2020年发表在Anesthesiology的文章指出，亚麻醉剂量下的吸入麻醉药物能够兴奋呼吸中枢神经元，而丙泊酚不能表现出该效应。因此基于临床经验和研究结果，为该患儿术中维持选择了全凭吸入麻醉（低浓度七氟醚吸入），降低由于呼吸频率下降导致的围术期不良事件风险。
吸入麻醉药物对早产儿的影响如何？Lei H等人于2019年发表在Pediatr Anesth的研究纳入对象是吸入镇静下接受影像学检查的早产儿，研究结论为，即使仅使用吸入麻醉药物，低氧血症风险还是无法完全避免。
麻醉与认知
麻醉药物对发育脑、对认知功能的影响，是患儿父母非常关心的一个问题。2016年，美国食品药物监督管理局（FDA）发出一条黑框警告：＜3岁的婴幼儿及处于第三孕期的孕妇，如果接受长时间（＞3小时）或多次麻醉，可能会影响孩子的脑部发育。黑框警告一经发出，立即引起学者们的广泛关注。
日本学者随访了10万名孕妇和胎儿，依据这些胎儿接受全身麻醉的情况进行分组，结果表明，1岁前接受全身麻醉的患儿后期的智力发育量表评分受到影响，尤其是大动作评分；而且多次全身麻醉对发育脑的影响更甚，该研究于2020年正式发表在Environmental Health and Preventive Medicine。英国学者于2020年刊登在Anesthesiology的研究也得出了类似的结果。
我们都知道，患儿因为疾病原因入院进行手术治疗，有没有可能剔除疾病、手术，单独讨论麻醉对认知功能的影响？成人领域的研究表明，长时间暴露在吸入麻醉药物中增加认知功能障碍的发生率，但是基于医学伦理因素，婴幼儿中缺乏相关证据。
青年麻醉科医师在面对婴幼儿手术麻醉时，不能因噎废食，以原发疾病治疗为首要任务，FDA黑框警告也只是提示我们在婴幼儿中应尽量避免长时间手术和频繁接受麻醉或镇静。希望可以有对脑发育影响小、对婴幼儿呼吸系统干扰少的麻醉药物问世，投入临床使用，便于婴幼儿，特别是早产儿这类特殊人群的麻醉管理。
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