1. 临床资料
患童，男，8 岁，身高 145 厘米，体重 49.5kg，生命体征：P90 次/分，R20 次/分，BP120/75 mmhg。术前检查心电图为窦性心律, 无其他异常。
因「先天性斜颈」在全麻下行斜颈矫正术。手术开始，手术医生先用手术刀划开皮肤，然后主刀医生右手按下电刀手柄的电凝模式止血并切割分离皮下组织，其左手拿了一把血管钳在协助游离皮下组织，助手医生右手徒手分开切口两侧皮肤，左手拿着塑料吸引管。
在按下电刀手柄按钮的同时，主刀医生和助手医生都感觉到操作的手被电击的感觉，同时感觉患童身体猛烈的抽搐约3秒，切口周围皮肤发烫。
麻醉医生报告患者心率急骤上升至 110 次/分，血压下降至 60/40 mmhg。
停止电刀操作后 30 秒，血压和心率恢复正常。暂停手术观察半小时，患者生命体征平稳。
更换同一品牌另一台高频电刀主机、另一品牌的一次性电刀笔和同一品牌儿童负极板，负极板改贴患童右侧臀部。
再次使用电刀时患童血压又一过性下降至 60/40 mmhg。
紧急检测患者身体状况，请心内科、烧伤科专科医生会诊，做心电图等检查。
图源：站酷海洛
2. 紧急护理措施
2.1 切断危险
事情发生的第一时间，巡回护士立即断开高频电刀的连线，暂停手术观察患者生命体征和监测心电图数据。
2.2 评估损伤情况
检查负极板位置和患童全身皮肤情况，发现患者切口周围发红有烫伤迹象，其他处外表皮肤无损伤。
询问手术医生受伤情况，手术医生握电刀柄的手有发烫感觉，检查无烫伤迹象。
2.3 紧急处理患者损伤。
给伤口周围用冰盐水降温处理，请烧伤科和心血管专科医生会诊。采患者血清急测心肌酶生化检查；做心电图检查。
2.4 报告护士长，报告设备管理部门和医疗护理上级管理部门。
封存使用中的电刀笔、负极板和高频电刀主机，交给设备质检部门处理。
图源：站酷海洛
3. 患者转归及事件结果
术中测患童心肌酶结果：CK 同工酶 MB 31U/L，乳酸脱氢酶 252U/L。除外使用电刀时的两次患者心电血压有改变外，其他时间段生命体征平稳。
事件发生后 20 分钟心电图检查为窦性正常心律，未见明显异常。患童术毕回病房后再次查心肌酶各项指标在正常值范围内。
医生诊断为「一过性心肌损伤」，及时停止相关刺激，未做其他特殊治疗。
事后半小时，患童切口处出现 3 个直径 0.5 厘米小水泡，伤口周围皮肤发红。医生诊断为浅 2 度烧伤，及时予降温及涂烧伤膏处理。
手术后五天患者康复出院，一周后随访无不良反应。
质检部门报告相关设备和配件未发现质量安全问题，电刀主机继续投入日常使用，跟踪观察使用 30 台次手术，无异常发生。
医院安全部组织安全讨论工作会，把此事件定为警戒事件，要求手术相关使用科室加强设备使用培训，要求医院设备管理部门定期做高频电刀的质量检测并出具报告。
4. 事件原因探究:
4.1 电刀负极板型号选择错误。患童年龄虽然只有 8 岁，但体重 49.5 KG。根据负极板说明书，体重大于 15 KG，应该用成人大小负极板。
4.2 负极板贴放位置不恰当。本例患童的手术部位是左颈部，第一次负极板贴于腹部，发生第一次电击后又改至右臀部 。
两次负极板的贴放方向都是与身体纵轴垂直，双极未对准手术区域。
按负极板说明书要求：贴放于病人肌肉丰厚、血流充足的部位（如大腿、臀部或上臂）。
第一次贴放于腹部，该患童肥胖，腹部脂肪较多，不恰当的贴放负极板。第二次改为右臀部，电流越过身体交叉线，也为不恰当部位。
4.3 切口处留有易燃的酒精。通过访谈手术医生得知：切口周围皮肤残留有酒精，且没有用手术保护薄膜来隔离保护伤口。
4.4 手术医生不规范的电刀操作行为。
手术医生靠在患者身体上或手术床上，医生有用到凝血键在切割组织，有击打到止血钳的可能，导致电流回流通过医生身体。
4.5 不同品牌的能量主机与附件合用增大风险。
同一个型号产品因品牌不同而存在操作方法有出入，不同品牌的产品操作标准的不统一，其产品的兼容性有不确定性。
临床上，像本例情况一样, 不同品牌的能量主机与附件合用现象很普遍，有增加使用高频电刀损伤事件的发生率。
4.6 可能发生了法拉第效应。
朱海娟等 [6] 对高频电刀使用现状的文献研究中提到使用高频电刀有发生法拉第效应的可能，法拉第效是指应使电流不流经体表而到体内，致患者较严重的颤抖现象，甚至有致命危险。
5. 小结
尽管当前技术进步使电外科手术更加安全，但电外科装置仍会导致患者和工作人员损伤。
在 FDA Maude 数据库中，使用高频电刀使用不良事件发生率还是很高 [7]。质检部门对机器定期质量检测很重要。
医护作为高频电刀的主要操作者，其认知水平还比较低 [8, 9]。
国际手术室护士协会的「电外科安全指南」为围术期医务人员使用高频电刀提供了指导 [4]，但在临床工作中，真正执行指南，按指南要求规范评估和执行预防措施，还要一个学习消化的时期。
本案例是在使用高频电刀时患童发生了强烈震颤，伴随心血管症状和心肌酶指标的变化，为少见的高频电刀损伤，也是非常严重的损伤，有致命危险。
案例中手术护士的紧急处理措施值得借鉴，案例发生的原因值得反思。
作者简介：湖南省娄底市中心医院手术室护士长 肖芳、湖南省娄底市中心医院手术室护士 张秘
参考文献
[1]卢媛媛, 辛金津. ForcetriadTM 高频电外科手术系统在妇科手术中的应用及管理. 当代护士（中旬刊）. 2015. (10): 67-68.
[2]李明兰, 李洪利. 针式电刀在颈清翻瓣术中的应用价值探讨. 当代护士（上旬刊）. 2019. 26(11): 120-121.
[3]郝汝飞. 高频电刀操作参数对组织损伤的影响研究. 见: 周仲荣, 主编. (07) ,2017.
[4]Link T. Guidelines in Practice: Electrosurgical Safety. AORN J. 2021. 114(1): 60-72.
[5]Hannah J. PROBABLE POSTPOLYPECTOMY THERMAL BURN: A CASE STUDY. Gastroenterol Nurs. 2018. 41(3): 244-247.
[6]朱海娟, 杜泓, 姚爱莉, 马秀梅. 高频电刀安全使用现状的文献分析. 中国实用护理杂志. 2014. 30(15): 55-58.
[7]陆晓华, 宋海峰. 基于 FDA 数据库的电外科设备不良事件分析与对策. 中国医疗设备. 2020. 35(05): 154-160.
[8]王惠珍, 索朗玉珍, 周力. 西藏地区三甲医院手术室护士对电外科设备安全使用认知的调查研究. 中国医疗设备. 2017. 32(08): 172-175.
[9]孟喆, 曹瑀荻, 王英丽, 徐梅. 外科医师电外科设备安全使用认知的调查分析. 中华现代护理杂志. 2016. 22(26): 3796-3798.
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