1、机器人结直肠癌手术专家共识（最全版）我国机器人结直肠癌手术尚处于起步阶段。编撰机器人结直肠癌手 术专家共识，希望能对目前正在或将要开展机器人结直肠癌手术的同道 起到一定的指导和参考作用。一、手术机器人的特点与优势（_）技术特点手术机器人系统由视频系统、机械臂系统和医师控制台3部分组成。视频系统为主刀医师提供放大10至15倍的高清三维图像，赋予手术视野 真实的深度感，增加医师对手术的把握。机械臂系统位于床旁，安装有1 条镜头臂和3条器械臂。器械臂所持专用器械具有独特的可转腕结构，可 以540旋转，突破了双手的动作限制，吏操作更灵活，尤为适合狭小空间 内的手术。主刀医师坐于控制台前，实时同步控制床

2、旁机械臂的全部动作， 无需长时间站立，显著降低了生理疲劳1,2,3。机器人计算机系统自动滤 除术者动作中的不自主颤动，使操作更稳定。除了上述优点，手术机器人系统仍需改进：缩短机器人连接安装时间; 镜头臂和器械臂可以转换使用；缩小机械臂体积、扩大机械臂活动范围； 增加机械臂力反馈功能；降低设备耗材及维护费用等。（二）1临床应用机器人直肠癌、乙状结肠癌手术技术已较为成熟。大量回顾性研究、 荟萃分析和少数小样本随机对照临床试验显示4,5,6,7,8,9,10,11,机器人 直肠癌手术的优势主要在于：更为精细的手术操作；更为精确与流畅的直 肠分离可转向器械更易克服直杆器械在低位直肠侧方间隙游离中的相对

3、 死角，保障系膜的完整切除；更快的术后胃肠道功能恢复；更好的保护盆 腔自主神经功能（排尿功能、性功能等）；更少的术中出血，和腹腔镜相 比更低的中转开腹率，相似的术后并发症发生率与住院时间。在肿瘤根治 方面，机器人手术的淋巴结检出率、远端切缘阳性率、局部复发率和长期 生存率与腹腔镜和开放手术相似，在降低环周切缘阳性率方面具有潜在的 优势5,7。机器人右半结肠癌手术技术尚在发展。回顾性研究和荟萃分析显示 12,13，机器人右半结肠癌手术具有更快的胃肠道功能恢复，更少的术中 出血，和腹腔镜相比相似的中转开腹率，相似的术后并发症发生率与住院 时间。在肿瘤根治方面，机器人手术的淋巴结检出率和切缘阳性率与

4、腹腔 镜和开放手术相似。目前尚缺乏机器人右半结肠癌根治术后长期生存方面 的报道。结肠其它部位（横结肠左半、结肠脾曲、降结肠）肠癌的机器人 手术目前报道较少，优势有待进一步评估。二、机器人结直肠癌手术适应证与禁忌证手术适应证与传统腹腔镜手术类似。手术禁忌证：（1）不能耐受全麻下手术者，如严重的心、肺、肝等主 要脏器功能不全；（2）严重凝血功能障碍；（3）妊娠期患者；（4）腹 盆腔内广泛转移、机器人系统下清扫困难；（5）结直肠癌梗阻伴有明显 腹胀；（6）肿瘤穿孔合并急性腹膜炎；（7）腹腔广泛严重粘连等导致不 能进行穿刺；（8）身体衰竭，大量腹水、内出血或休克；（9）BMI40 kg/m2的重度肥胖

5、者（目前尚无加长的机器人穿刺器及手术器械）手枷准备（_）患者准备包括术前肠道准备，麻醉诱导期预防性应用抗生素等。麻醉方式宜采 用气管内插管全身麻醉，并留置导尿，必要时放置鼻胃管。其它术前准备 按常规进行。（二）器械准备1.器械臂使用专门设计的配套器械；如有助手参与手术，可使用传统 腹腔镜器械。2.器械臂所持器械：有多种选择，如热剪（单极电剪）、电 钩、超声刀、无损伤抓钳、带双极电凝的无损伤抓钳、带双极电凝的马里 兰抓钳、抓持牵开器等。3.助手所持器械：主要有腹腔镜无损伤肠钳、剪 刀、冲洗吸引器、5 mm结扎速（Ligasure V）、Hemo-lock钳、施夹 钳、直线切割吻合器。4.开放吻合

6、所用器械：切口保护器、管型吻合器。5.机械臂专用的一次性无菌套。（三）机器人准备1 .机器人系统开机自检。2检查器械是否齐全，功能是否良好。应特 别注意检查机械臂运动是否灵活，专用器械的可转腕有无活动受限，剪刀、 抓钳等是否正常开合。3.机械臂安装专用的一次性无菌套。4.机器人专用 镜头连接光源，白平衡，对焦以及三维校准确认后，应在热水（不宜超过 55C ）中加温，防止起雾。5.注意调整手术台四周及上方设备，妥善固定 各设备供电传输线路，避免影响机械臂运动。6.若在手术过程中发生机械 臂的活动相互磕碰，可以及时地对机械臂位置进行适当的调整。7.主刀医 师可以通过调整控制台上的屏幕显示，调整主操

7、控台的目镜高低和倾斜角 度、手臂支撑架的高度。四，机器人结直肠癌手术步骤 （一）机器人直肠乙状结肠癌根治术用于治疗直肠及乙状结肠肿瘤。主要包括乙状结肠癌根治术，直肠癌 的前切除术，低位前切除术和经腹会阴联合切除术。体位行乙状结肠癌根治术，直肠前切除术和低位直肠前切除术的患者，放 置剪刀位或改良截石位14。对于低位直肠癌行经腹会阴联合直肠癌根治 术的患者，放置截石位。患者固定后，调整手术床为头低脚高，右倾。适 当降低患者左腿高度，防止与机械臂碰撞。2 . Trocar 数量和位置手术常用45枚Trocar :镜头aC，机械臂操作孔R1、R2、R3，辅 助孔A。若需游离脾曲，则需将机械臂操作孔R2

8、更改为机械臂操作孔R4。详见图1图1C= W4411it.机器人直肠、乙状结肠癌根治术Trocar位置（1 ）镜头孔C:12 mm 口径，置于脐右上方34 cm处。（2）机 械臂操作孔R1： 8 mm 口径，置于右侧麦氏点，即脐与右髂前上棘连线 外1/3处。（3）机械臂操作孔R2 : 8 mm 口径，置于左锁骨中线，平镜 头孔处。（4）机械臂操作孔R3 : 8 mm 口径，置于左腋前线，平镜头孔 处，多用于辅助低位直肠的分离。（5）机械臂操作孔R4（游离脾曲用）： 8 mm 口径，置于剑突下方34 cm，中线和右锁骨中线中间处。（6） 辅助孔A : 5 mm/12 mm 口径，置于过机械臂操作

9、孔R1的垂线，平镜 头孔处。镜头孔的位置相对固定，其余Trocar位置依据肿瘤部位、患者体型及 术者习惯进行调整，注意保持操作中心在肿瘤部位。相邻Trocar间距810 cm，避免机械臂交叉磕碰。所有尺寸均应以气腹后有张力的情况下为准。 游离直肠和乙状结肠时使用操作孔R1、R2和（或）R3；游离脾曲时使用 操作孔R1、R4和（或）R3。建立气腹。气腹压力815 mmHg。可使用腹腔镜或机器人镜头进行 腹腔探查。探查中若发现有影响Trocar安放的组织粘连，必须先使用腹 腔镜器械进行松解，并调整体位，充分显露手术部位，明确机器人手术可 行后，再连接机器人。4.机器人连接机械臂系统安置于患者左侧，

10、中线与镜头孔C和左髂前上棘的连线重 合，详见图1,图2。各机械臂采取环抱姿态：镜头臂居中，双侧器械 臂关节向外充分伸展，器械臂上数字应正对前方，以免交叉磕碰。机械臂 与Trocar连接时注意高度调整，动作柔和，避免向上提拉Trocar。机械 臂固定后，不可再移动患者体位或手术床。图2机器人直肠、乙状结肠癌根治术手术室布置5.手术步骤（1）显露术区：建议采用中间入路手术。女性患者可使用机器人行子 宫悬吊，男性患者也可悬吊膀胱表面腹膜改善手术视野。助手在辅助孔用 无损伤肠钳将小肠、大网膜移动至右上腹。向上外侧牵拉直乙结肠与后腹 膜交界的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处。（2）分离血管：于骶岬水平为 始，

11、沿脏层腹膜与壁层腹膜间隙向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉， 清扫淋巴结。先后于根部Hemo-lock夹闭并切断动静脉。（3）游离侧腹 膜：将乙状结肠向右侧牵开，在此游离脏层腹膜与壁层腹膜间隙向外卜侧分 离，注意避免损伤输尿管。（4 ）游离脾曲：若需游离脾曲，则需要先撤 离机械臂，改变机械臂系统位置，更换操作孔，重新连接机械臂，详见图 3。机械臂系统的中线过镜头位置，与左肩成15角。使用操作孔R1、R4 游离脾曲。对乙状结肠较短术前评估需要行脾曲游离的患者，也可先行脾 曲游离，再更换机械臂位置行直肠游离，以方便一次性完成吻合。（5） 游离降结肠和乙状结肠：沿肾前筋膜与输尿管上方水平游离降结肠及

12、乙状 结肠，注意保护神经，防止损伤。根据肿瘤部位同时可以裁剪肠系膜，确 定近端切缘。（6）游离直肠：直肠的游离从骶前开始，以椭圆形的分离 模式进行TME分离，注意层次，从后壁中央开始，逐步向两侧进行分离， 最后分离直肠前壁。在一些肥胖骨盆狭小病例，也常在前后间隙均分离明 确后再行侧方间隙分离。机械臂R3可辅助进行直肠的牵拉暴露。注意机 械臂牵拉张力的控制，避免软组织撕脱。根据肿瘤所在位置决定是否打开 腹膜返折及游离直肠的长度，必要时可分离直至肛提肌水平，低位游离电 剪或电钩可能更灵活。（7）游离直肠远切端：直肠远切端可使用超声刀 进行肠壁的裸化，也可使用机器人的电钩或热剪进行裸化。切缘距离肿瘤

13、 下缘常规2 cm以上。（8）吻合：根据肿瘤位置及患者体型选择开放或腹 腔内吻合。开放吻合在左下腹做切口，将标本拖出，直视下进行吻合；必 要时可加缝加固。腹腔内吻合在裸化远端肠管后切断；左下腹小切口或扩 大现有操作孔取出标本；近端肠管置入吻合器头；还纳近端肠管，缝闭或 用巾钳夹闭切口，重新建立气腹，吻合器从肛门置入，机器人直视下进行 吻合。若肿瘤较小，可从肛门拖出肠管切断，将吻合器头固定在近端肠管 塞回至腹腔，或通过其他方法置入吻合器头后固定在肠管近端，机器人直 视下吻合。充气试验或美兰注入试验检查吻合是否满意，必要时可机器人 直视下加缝加固。（9）会阴部手术和造口 ：行经腹会阴联合直肠癌根治

14、 术的患者，直肠游离至肛提肌水平后，医师手工进行会阴部手术，手术方 法和传统开放手术相同。肿瘤标本从会阴部取出。同时撤离机械臂，移开 机械臂系统，医师手工进行造口。会阴部手术和造口完毕，关闭会阴部切口。（10 ）关闭切口：必要时可重新建立气腹，连接机械臂，行机器人关 闭盆底腹膜。适当冲洗（生理盐水或蒸馏水），放置引流，关闭切口。图3机器人直肠、乙状结肠癌根治术游离脾曲时机械臂系统位置（二）机器人左半结肠癌根治术用于治疗横结肠左半、结肠脾曲、降结肠的肿瘤。1.体位患者放置剪刀位或改良截石位14。患者固定后，调整手术床为头高 脚低，右倾。适当降低患者左腿高度，防止与机械臂碰撞。2 . Trocar

15、 | 数量和位置手术常用5枚Trocar :镜头孔C，机械臂操作孔R1、R2、R3，辅助孔A，详见图4图4山H作孔机器人左半结肠癌根治术Trocar位置（1 ）镜头孔C:12 mm 口径，置于脐右上方34 cm处。（2）机械臂操作孔R1： 8 mm 口径，置于右侧麦氏点，即脐与右髂前上棘连线 外1/3处。（3）机械臂操作孔R2：8 mm 口径，置于剑突下方34 cm，中线稍偏右侧，必须位于横结肠上方。（4）机械臂操作孔R3：8 mm 口 径，置于耻骨联合上方34 cm中线处。（5）辅助孔A : 5 mm/12 mm口径，置于右锁骨中线外侧，镜头孔和机械臂操作孔R2中间的水平位置。镜头孔的位置相

16、对固定，其余Trocar位置依据肿瘤部位、患者体型及 术者习惯进行调整，注意保持操作中心在肿瘤部位。相邻Trocar间距810cm，避免机械臂交叉磕碰。所有尺寸均应以气腹后有张力的情况下为准。H腔探查同前机械臂系统安置于左侧肩部，中线过镜头孔C位置，与左肩成15角，详见图4,图5。其它要点同前。图5机器人左半结肠癌根治术手术室布置（1）显露术区：建议采用中间入路手术。助手在辅助孔用无损伤肠钳 将小肠、大网膜移动至右侧腹。分别向上外侧及下外侧牵拉降结肠和直乙 结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处。（2）分离血管：于骶岬水 平为始，沿腹主动脉向上剥离肠系膜，于肠系膜下血管左侧显露并裸化其 发出的

17、乙状结肠第12支和左结肠血管，清扫淋巴结。先后于根部 Hemo-lock夹闭并切断动静脉。（3）游离降结肠：自肠系膜下静脉左侧 起，沿左Toldt筋膜和左肾前筋膜之间的无血管间隙，在左侧精索/卵巢血 管和左输尿管表面，自下向上（也可自上向下），自内向夕卜进行分离。（4） 游离脾曲：沿融合筋膜间隙（Toldt间隙）向头端及内侧分离，在无血管 区打开横结肠系膜，结扎结肠中动脉左支，离断左侧胃结肠韧带、脾结肠 韧带，完全游离脾曲。（5）游离乙状结肠和上段直肠：沿侧腹膜及肾前 筋膜前上方完全游离降结肠、乙状结肠，必要时可游离直肠上段。确定切 除肠段的距离，并游离肠系膜。（6）吻合：做左腹直肌切口拖出肠

18、段， 直视下裸化肠管，切断，移除标本。可用侧侧吻合器行横结肠乙状结肠侧 侧吻合，也可用管状吻合器行横结肠与乙状结肠的端侧吻合。（7）关闭 切口：适当冲洗（生理盐水或蒸馏水），放置引流，关闭切口。（三）机器人右半结肠癌根治术用于治疗盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠右半的肿瘤。1 .体位患者放置仰卧位，体位尽量靠近手术床头侧，髂前上棘最好位于手术 床中轴以上。患者固定后，调整手术床为头低脚高（1530）,左倾(1015)。2 . Trocar量和位置手术常用5枚Trocar :镜头孔C，机械臂操作孔R1、R2、R3，辅助孔A。详见图6H 孔n tt承卧图6机器人右半结肠癌根治术Trocar位置（1

19、）镜头孔C:12 mm 口径，置于脐左下方34 cm处。（2）机 械臂操作孔R1 : 8 mm 口径，置于左锁骨中线肋缘下78 cm处。（3） 机械臂操作孔R2：8 mm 口径，置于中线耻骨联合上方68 cm处。（4） 机械臂操作孔R3 ：8 mm 口径，置于右侧麦氏点，即脐与右髂前上棘连 线外1/3处。（5）辅助孔A : 5 mm/12 mm 口径，置于机械臂操作孔 R1下方68 cm，左锁骨中线外侧，距镜头孔8 cm以上。镜头孔的位置相对固定，其余Trocar位置依据肿瘤部位、患者体型及 术者习惯进行调整，注意保持操作中心在肿瘤部位。相邻Trocar间距810cm，避免机械臂交叉磕碰。所有

20、尺寸均应以气腹后有张力的情况下为准。H腔探查同前机器人连接机械臂系统安置于右侧肩部，中线过镜头孔C位置，与右肩成45角， 详见图6,图7。手术床在患者臀部要适当留有间隙，防止机械臂游离结 肠肝曲时与患者右腿相互碰撞。其它要点同前。机器人右半结肠癌根治术手术室布置手术步骤（1）显露术区建议采用中间入路手术。助手用无损伤肠钳将小肠移到左侧腹，找到并提起右结肠系膜，显露此处的回结肠动脉与肠系膜上静 脉交叉处。（2）分离血管 沿肠系膜上血管向上，分离裸化动静脉各个属支，清 扫淋巴结。分别Hemo-lock夹闭并切断回结肠动静脉、右结肠动静脉和 结肠中动静脉或结肠中动静脉右支。结肠肝曲癌和横结肠近肝曲癌

21、行扩大 右半结肠切除时，在胰腺下离断胃网膜右动静脉。（3）游离升结肠 自 肠系膜上静脉右侧起，沿Toldt筋膜和右肾前筋膜之间的无血管间隙，在 右侧精索/卵巢血管和右输尿管以及胰腺和十二指肠表面，自下向上，自内 向外进行分离。（4）游离肝曲 打开胃结肠韧带，向右分离，游离结肠 肝曲。若肿瘤位于肝曲或横结肠近肝曲处，清扫胃网膜右血管淋巴结。游 离切除距肿瘤至少10厘米的大网膜。（5）游离侧腹膜 从回盲部向上分 离外侧腹膜，与肝曲游离部位相汇合。（6）吻合 根据肿瘤所在部位决 定切除肠段，分别游离结肠系膜及小肠系膜直到切端。吻合方法多种。可 作辅助切口行拖出吻合，也可行腹腔内吻合：将末端回肠与结肠

22、靠拢，置 入直线切割吻合器，侧侧吻合回肠与横结肠，后再用切割吻合器断离手术 标本。也可用管状吻合器行回肠结肠端侧吻合。（7）关闭切口 适当冲 洗（生理盐水或蒸馏水），放置引流，关闭切口。机器人多脏器联合切除结直肠癌的局部侵犯与远处转移均很常见，多脏器联合切除也是结直 肠癌根治的重要手段。机器人手术同样适用于多脏器的联合切除15。但 是手术需要多学科团队讨论后，由有经验的相关科室的手术人员共同实 施。对于局部晚期，侵犯周围脏器的结直肠癌（多为直肠癌侵犯膀胱、卵 巢、子宫），机器人可以一并切除，无需撤离及重新连接机械臂。对于出 现肝转移、肺转移等远处转移的结直肠癌，同样可以行机器人同期手术： 在切

23、除一处病灶后，需要重新进行操作孔的穿刺和机器人的定位连接。尽 量协调共用部分操作孔，减少患者创伤。机器人肝切除已经被证实安全有 效16,17；机器人肠肝同步切除的远期效果尚待评估。并发症防治机器人结直肠手术的很多并发症与传统腹腔镜相似，也有机器人手术 特有的并发症。（一）术中并发症1.穿剌损伤血管损伤和肠管损伤。预防：穿刺时注意把握，建议使用开放法置入 第一个穿刺器。治疗：一旦发现及时中转开腹，及时缝合修补损伤肠管。2气腹相关并发症心肺功能异常，高碳酸血症。预防：术中严密监测，尽量避免出现广 泛的皮下气肿，术中保持良好肌松，尽量缩短手术时间。治疗：尽快结束 手术，排除腹腔内CO2。3术中血管损

24、伤出血肠系膜上下血管及其分支损伤，骶前静脉损伤，盆壁血管损伤等。预 防：熟悉正常解剖和变异，正确显露手术平面和裸化，熟练使用电设备。 治疗：术中镇静，团队密切配合，正确使用止血工具。相邻脏器损伤输尿管、膀胱、前列腺、尿道、阴道、十二指肠、肝脾、胆囊等损伤。 预防：熟悉正常解剖，沿正确的平面进行分离，避免误损伤。治疗：及时 发现及时处理。肠道吻合和造口相关并发症肠壁裸化损伤，肠壁破裂，吻合口裂开出血，造口出血等。预防：注 意操作技巧，合适的分离切除范围，选用合适的切割闭合和吻合器械。治 疗：缝合修补损伤，重新裸化，使用合适的切割闭合器和吻合器并注意操 作要点，吻合口缝合加固，预防性造口或置管减压

25、引流等。6 .机械臂失控.不灵活可能的原因是器械安装更换时候没有完全契合。解决方案：重新安装 或者更换器械。7.组织嵌入手术器械关节由于手术器械的多角度活动可能会在关节处夹到组织。解决方案：一 则应该在操作时候避开周围组织，二则根据嵌入组织的类型可以切除，如 果是肠管部分必须修补。8 .热剪”保护套的破保护套的破裂会引起破裂部位的意外灼伤。解决方案：定期更换保护 套，手术时候发现有意外灼伤应该检查保护套，如有损坏给与更换。9.手术器械无法到达目标区域手术中发现手术器械无法前进到所需要手术的区域。解决方案：检查 各个机械臂之间是否有接触，影响机械臂活动。各个trocar的套管是否体 外留的过长，影响机械臂深入。（二）术后并发症1吻合口漏多发生在低位和超低位直肠前切除术后。预防：预防性造口，关闭盆 底腹膜，放置肛管引流等。治疗：如腹膜炎较局限，保持引流通畅，使用 全身性抗菌药物，一旦出现急性弥漫性腹膜炎，建议手术探查，行腹腔灌 洗引流加造口术。肠梗阻肠梗阻可发生在术后任何时间，可以发生在肠道的任何部位。术后早 期的肠梗阻较开腹手术减少。预防：如能关闭系膜建议关闭系