持续气道正压通气

CPAP是指提供持续的气道正压水平，其在功能上类似于PEEP。在CPAP过程中，呼吸机无周期性通气变化，不提供高于CPAP水平的额外压力，所有呼吸均必须由患者启动。CPAP最常用于治疗睡眠相关呼吸障碍、心源性肺水肿和肥胖低通气综合征。

双水平气道正压通气

双水平气道正压(bilevel positive airway pressure, BPAP)是在无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)期间使用的模式。BPAP可提供预先设定的吸气相气道正压(inspiratory positive airway pressure, IPAP)和呼气相气道正压(expiratory positive airway pressure, EPAP)。其潮气量与IPAP和EPAP之差有关。例如，相比使用10cmH2O的IPAP和5cmH2O的EPAP(差值为5cmH2O)，使用15cmH2O的IPAP和5cmH2O的EPAP(差值为10cmH2O)所产生的潮气量更大。大多数BPAP设备也允许设置备用呼吸频率。术语“BiPAP”常被误用来指代BPAP模式。BiPAP是Respironics公司生产的一种便携式呼吸机，它仅是很多可提供BPAP的呼吸机中的一种。

气道压力释放通气

在气道压力释放通气(airway pressure release ventilation, APRV)过程中，先给予长时间(高T)的高CPAP(高P)，之后降至短时间(低T)的低气道压(低P) 。高P向低P转换可使肺放气并排出二氧化碳，而低P向高P转换可使肺充气。高CPAP可最大程度使肺泡复张。高P与低P间的压力差即为驱动压。差值越大则肺充气和放气越多，而差值越小则肺充气和放气越少。潮气量的确切大小与驱动压和顺应性均有关。高T和低T可决定充气和放气的频率。例如，将高T设为5.4秒、低T设为0.6秒时，充气-放气周期持续6秒，这样每分钟可完成10次充气和放气。这种方法的大多数支持者认为应调整流速-时间波形以优化设置。理想情况下，调整呼气时间，从而在压力释放过程中呼气流速达到呼气峰流速(peak expiratory flow rate, PEFR)的75%左右时结束呼气。在高P和低P时均可能存在自主呼吸，但由于低P时间较短，大部分自主呼吸发生在高P时。这是APRV区别于其他反比通气(inverse ratio ventilation, IRV)模式的新特点。

效果-目前尚未证实APRV可降低死亡率。但与其他通气模式相比，APRV可改善其他重要临床结局。一项试验纳入30例因创伤而接受机械通气的患者，将其随机分至单纯APRV组或定压通气72小时后进行APRV。结果发现，单纯APRV组的机械通气时间更短、ICU入住时间更短、所需镇静和麻痹药物更少。两组的死亡率没有差异。另一项纳入148例ARDS患者的试验显示，APRV改善氧合和呼吸系统顺应性、降低平台压、减少机械通气天数并缩短ICU入住时间。一项随机试验发现，APRV产生较大潮气量，通常超过12mL/kg理想体重，不过这种通气模式的最佳实施方案仍有争议。许多观察性研究表明，APRV可降低气道峰压、改善肺泡复张、增加肺重力依赖区的通气并改善氧合。然而，并非所有研究都能得出这些结果。一项临床试验纳入58例因急性肺损伤而接受机械通气的患者，将其随机分至APRV组或SIMV加PSV组。结果发现，两组的生理学或临床结局没有差异。APRV的血流动力学耐受性良好。一项试验纳入12例因ARDS而接受机械通气的患者，将其从PCV-IRV模式转为APRV模式。在PCV-IRV模式期间，初始高P为气道峰压的75%。转变通气模式后，心脏指数和氧输送显著改善，对血管加压药的需求也减少。虽然这项试验中的大部分血流动力学改善很可能是由于APRV期间的气道压低于PCV-IRV，但自主呼吸也具有血流动力学优势。

适应证-目前尚无公认的适应证。APRV及其相关模式，即间歇指令气道压力释放通气(intermittent mandatory airway pressure release ventilation, IMPRV)和双相间歇正压通，在ARDS患者中有最佳应用报道。理论上APRV可使肺泡复张并改善氧合。

禁忌证-APRV及其相关模式较少用于存在重度阻塞性气道疾病或通气需求高的患者，因为可能导致肺过度充气、高肺泡压和肺气压伤。

相关模式-IMPRV和双相间歇正压通气(在此称为双相通气)类似于APRV。具体来说，均允许自主呼吸，并因高P与低P间转换可产生周期性充气和放气。

在IMPRV时，周期性充气和放气在每隔几次自主呼吸后随呼吸同步发生。

双相通气与APRV的主要区别是，双相通气中的低T时间更长，从而允许在低P时发生更多自主呼吸。另一个区别是，与双相通气相比，更常使用APRV进行IRV。双相通气也称为Bi-Vent、BiLevel、BiPhasic和DuoPAP通气，其不同于BPAP(NPPV的一种常见类型）。

高频通气

高频机械通气采用非常高的呼吸频率和低潮气量。

适应性支持通气

适应性支持通气(adaptive support ventilation, ASV)需根据呼吸力学来调整呼吸频率和吸气压，以便达到理想的每分钟通气量：

对于不能触发呼吸机的患者，给予压力控制呼吸。

对于能够触发呼吸机的患者，对触发的呼吸给予压力支持，并按需辅以压力控制呼吸，以达到理想的呼吸频率。做出这些调节的根据是公式，在给定的每分钟通气量下，该公式可确定使呼吸功最小化的呼吸频率。该公式依赖于呼气时间常数，该常数可从每次呼吸的流量容积环呼气支获得。进行ASV通气时，呼气时间常数较长的患者(如COPD)与呼气较快的肺部僵硬(如ARDS)或胸壁僵硬(如脊柱侧后凸、病态肥胖、神经肌肉疾病)患者相比，需采用更大潮气量和更低呼吸频率。尚未证实ASV对重要临床结局的作用优于其他机械通气模式，但一项随机试验显示，采用ASV一定程度提前撤机时间及缩短撤机过程。

神经调节辅助通气

神经调节辅助通气(neurally adjusted ventilatory assist ventilation, NAVA)是在研的通气模式，其采用膈肌放电[即膈肌兴奋；膈肌电活动(electrical activity of the diaphragm, EAdi)]来触发机械呼吸。若嵌入胃管的监测导管检出EAdi信号偏离超出设定阈值(通常为0.5μV)，给予机械呼吸。辅助通气的程度随检出EAdi的波幅和医生设定的辅助通气水平而变化，因此每次呼吸的潮气量存在差异。辅助通气水平要在短时间内凭经验调整后确定，将辅助通气水平增至检测显示潮气量对患者而言舒适、恒定，而且EAdi信号保持平稳。NAVA的神经冲动-呼吸机耦合(即自主呼吸与输送机械呼吸之间的时间间隔)比传统机械通气模式更快。因此NAVA有可能改善人机同步性，例如对于COPD患者。虽然有小型非对照试验显示NAVA改善了人机不同步问题，但这些试验均未证实可改善有临床意义的结局，例如死亡或无呼吸机生存情况。NAVA的成功依赖于完整的呼吸驱动，即患者必须能够自主呼吸，对于呼吸驱动减弱甚至没有(如，深度镇静或颈髓损伤导致通气不足)的患者，这种通气模式并不适用。

反比通气

IRV不是一种机械通气模式，而是在定容或定压机械通气期间采用的策略。在IRV期间，吸气时间大于呼气时间(I:E比反向)，这可增加平均气道压并可能改善氧合。如果给予最佳PEEP和FiO2后患者仍有严重低氧血症，则需尝试IRV。

尚未证实IRV可改善重要临床结局，如死亡率、机械通气持续时间或ICU入住时间。多数证据表明IRV可改善氧合，但这些证据较弱、质量较低且研究结果不一致。现有研究资料如下：一项观察性研究纳入31例接受压力控制通气的患者，发现在开始IRV后，虽然PEEP降低，但平均气道压和PaO2(从69mmHg增至80mmHg)显著增加。一项交叉试验将16例ARDS患者随机分配至接受IRV或不接受IRV。结果发现，IRV增加了平均气道压，但PaO2改善并未达到统计学意义(93mmHg vs 86mmHg)。IRV通常需行深度镇静或神经肌肉麻痹，因为I:E反比不自然且不舒适。IRV的血流动力学耐受性通常良好。

类型-IRV可在定压通气(PL-IRV)和定容通气(VL-IRV)过程中进行，两者并无明显优劣之分。一项多中心随机试验在ARDS患者中比较PL-IRV与VL-IRV，发现IRV的类型并不影响死亡率。

定压-在PL-IRV中，通过增加I:E比直至吸气时间超过呼气时间来启动IRV。PC-IRV的主要优势是可保证不会超过最大气道平台压，这可降低肺气压伤或呼吸机相关肺损伤的风险。此外，许多医生认为，PC-IRV比VC-IRV更难产生有临床意义的自发性PEEP，但这尚未被证实。(

定容-在VL-IRV中，可采用斜波(减速流)或方波(恒流)的气流模式来启动IRV：

采用斜波时，初始设置的吸气峰流速至少是每分钟通气量的4倍，之后缓慢下降，直至吸气时间超过呼气时间。

采用方波时，加入吸气末停顿(0.2秒可有良好效果)，之后缓慢延长，直至吸气时间超过呼气时间。

风险-IRV中较短的呼气时间会增加自发性PEEP和其不良后果(如肺气压伤、低血压)的风险。IRV似乎也可增加与自发性PEEP无关的肺气压伤风险。一项研究纳入14例采用PC-IRV进行机械通气的患者，结果发现尽管没有可测量的自发性PEEP，但气胸发生率仍为29%。

总结与推荐

机械通气模式是指吸气支持的方式。在定容通气时，达到设定的潮气量后停止送气。在定压通气时，达到设定的吸气压后停止送气。这两种模式均有各自独特的优缺点。压力支持通气(PSV)既不是定容通气，也不是定压通气。在这种模式下，一旦患者触发呼吸则会给予吸气压，直至吸气流量降至预设的峰值百分比。持续气道正压(CPAP)是指提供持续的气道正压水平。双水平气道正压(BPAP)是在无创正压通气(NPPV)期间使用的模式，可给予预设的吸气相气道正压(IPAP)和呼气相气道正压(EPAP)。气道压力释放通气(APRV)是在持续高气道压(高P)和持续低气道压(低P)之间循环的模式。在APRV期间可进行自主呼吸。这种模式的变型包括间歇指令气道压力释放通气(IMPRV)和双相间歇正压通气。反比通气(IRV)不是一种机械通气模式，而是一种在定容或定压机械通气期间使用的策略。在IRV期间，吸气时间大于呼气时间(I:E比反向)，这可增加平均气道压并可能改善氧合。