abp在医学是什么意思临诊应对 l 2024难治性高血压的评估和管理（全科版）
难治性高血压定义为尽管确认依从性应用3 种一线降压药物血压仍高于目标，或者当用 4 种或更多药物以最大剂量或最大耐受剂量血压才得以控制时的临床情况。除满足这些标准外，识别真正的难治性高血压患者还需要准确的诊室血压测量，以及通过诊室外血压测量排除白大衣效应。难治性高血压患者发生不良心血管事件的风险更高，并且更有可能有潜在可治疗的继发性原因导致其高血压。需要知晓的是，内分泌原因仅能解释难治性高血压的以一部分。难治性高血压的有效治疗包括持续的生活方式改变和与患者合作，发现和解决服药依从性的障碍。药物治疗应优先优化一线、每日 1 次、长效药物，然后根据耐受情况逐步加入二线、三线和四线药物。医生应系统地评估并解决任何潜在的继发性原因。必须采用协调一致的多学科团队方法，纳入具有治疗难治性高血压经验的临床医生。新的治疗方案，包括药物和基于设备的治疗，最近已获得批准，还有更多治疗方案正在开发中；它们在难治性高血压管理中的最佳作用是一个正在进行研究的领域。
速览：Am J Kidney Dis.84(3):374-387
编/译 陈康
高血压是最常见的可改变的心血管危险因素，既是慢性肾脏病
（CKD） 的原因，也是慢性肾脏病 （CKD） 的结果。在美国，近一半的成年人患有高血压，定义为收缩压
（BP）≥ 130 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg。尽管使用了3 种不同类别的最高（或最高耐受）剂量的降压药物，但血压仍未达到目标水平的患者被认为患有难治性高血压 （RHTN）。此外，需要 4 种或更多血压药物才能实现血压控制的患者被归类为“可控制的 RHTN”。
RHTN的真实患病率很难确定，因为许多未控制的高血压患者接受的治疗方案不理想、依从性差或有白大衣效应。尽管接受了多种药物治疗，但血压仍高于目标的患者更有可能存在高血压的潜在继发性原因，如果发现并治疗，这可能是可逆的，至少部分是可逆的。此外，与无抵抗力的 HTN 患者相比，RHTN 患者发生心血管事件的可能性高出近 50%，发生肾衰竭的可能性高出 25%。
识别真正的 RHTN 患者并制定适当的评估和治疗策略对于帮助他们实现目标血压、解决潜在的合并症以及监测和治疗靶器官损伤至关重要。值得注意的是，在 SPRINT 和 STEP 等具有里程碑意义的临床试验发表后，高血压的定义和治疗靶点在过去十年中都发生了变化。不同的专业协会以及国家和国际指南组织认可最佳血压控制的不同推荐阈值（表 1）。
本文将讨论如何识别、评估和治疗 RHTN 患者。如图 1 所示，将介绍准确血压测量、药物依从性、影响血压的生活方式改变以及继发性原因评估的重要性，并将总结药物治疗策略的最新指南推荐。还将简要讨论肾去神经支配
（RDN），该方法于 2023 年 11 月获得FDA批准，用于治疗尽管改变了生活方式和药物治疗后血压仍未达到目标的患者，但未得到控制的高血压。
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每次就诊时要考虑的因素
病例 1：56 岁，女性，因血压不受控制而被转诊。其他既往病史包括高脂血症和肥胖。她的降压方案包括氨氯地平 10 mg，每天一次，缬沙坦 320 mg，每天一次/chlorthalidone，氯噻酮 25 mg，每天一次。她的体格检查以 151/76 mmHg的血压和 34.8 Kg/m2 的体重指数
（BMI） 为显著。
（AOBP）
（D）在家中使用适当的技术测量的自测血压
（SMBP） 读数
在识别真正的难治性高血压（RHTN）患者时，首要步骤是采用最精确的诊室血压测量技术来确认血压水平超出目标值，推荐使用自动化办公室血压（AOBP）测量。如果存在疑问，可以通过自我测量血压（SMBP）或24小时动态血压监测（ABPM）来获取诊室外的血压读数，以排除白大衣高血压现象。所谓“白大衣高血压”是指在接受高血压治疗的患者中，其诊室血压平均值超过130/80 mmHg，而诊室外的血压测量值始终低于130/80 mmHg。在案例1中，正确答案是（D）：SMBP不仅有助于识别白大衣高血压的影响，还能帮助随时间调整抗高血压药物的剂量。
基于诊室的最佳血压测量
血压测量的准确性取决于患者充分的准备和适当的技术。患者准备的主要特征如表 2 所示。重要的是要注意，准备过程中的大多数潜在错误会导致血压读数更高而不是更低；此规则的例外是使用对于患者手臂尺寸而言太大的 BP 袖带。
听诊与示波血压测量
在传统血压测量中，通常采用听诊器来监听肱动脉上的Korotkoff音，同时逐步放气连接到水银血压计的袖带。自1998年起，美国医院和诊所开始逐步淘汰含汞的血压计，转而使用无汞的替代设备。虽然这些无汞设备在环境和毒理学方面更为安全，但它们属于精密仪器，容易受到操作误差的影响，因此需要定期校准以保证测量的准确性。
在进行听诊血压测量时，可能会遇到多种误差源，如末端手指偏倚和袖带放气速度不当。过快或过慢的放气速度都可能导致测量不准确。为了提高测量的准确性，现在市面上有采用示波法的新型血压计，它们通过分析脉搏波的振幅和特定的内部算法，在袖带充气或放气过程中估计血压，从而计算出收缩压和舒张压。这些设备虽然更安全，无需频繁校准，并且减少了手动操作中常见的错误，但它们仍需通过独立验证来确保其测量结果的准确性。
无论采用哪种血压测量技术，确保患者得到适当的准备都是至关重要的。在大多数临床环境中，医生进行的单次手动听诊血压读数可能不如其他血压评估方法来得准确。
自动化诊室血压测量
（AOBP）
自动化诊室血压（AOBP）是通过全自动示波法血压监测设备来实现的，该设备能够根据设定的程序，在患者经过不同时间段的休息后自动记录多个血压读数。这种方法的优势在于，它允许在患者处于放松且不受外界干扰的状态下进行测量，从而有效减少由于操作者主观判断和操作失误所带来的误差。AOBP测量结果通常被视为24小时动态血压监测（ABPM）中清醒期平均血压的一个有效替代，并且在一定程度上能够减少在医疗环境中进行血压测量时可能出现的白大衣效应。
AOBP在多个临床研究中的应用为血压管理目标的制定提供了重要依据，如SPRINT和ACCORD等研究，这些研究的发现已被纳入相关的临床指南。此外，AOBP与心脏等靶器官损害的指标（例如左心室质量指数）显示出了显著的相关性。鉴于这些优点，众多指南推荐在条件允许时优先采用AOBP作为诊室血压测量的方法。
总体而言，AOBP是一种减少诊室血压测量误差的有效工具。如果通过AOBP测量得到的血压值持续高于治疗目标，那么接下来应考虑采用诊室外血压测量策略，以进一步确认是否存在难治性高血压（RHTN）。
诊室外测量：24 小时 ABPM 和 SMBP
历史上，临床医生在制定高血压治疗决策时，常常依赖于在医疗诊室内获得的血压读数。然而，人们逐渐意识到，这些基于诊室的血压测量可能会受到多种潜在误差的影响。因此，为了提高诊断的准确性，2015年美国预防服务工作组开始推荐在开始治疗前使用诊室外血压测量来确认诊断（A级推荐）。2017年，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在成人高血压预防、检测、评估和管理指南中进一步建议，诊室外血压测量不仅有助于确认高血压的诊断，还可用于指导降压药物的调整（I类推荐，A级证据）。
24小时动态血压监测（ABPM）一直被视为血压测量的“金标准”，它的优势在于能够在日间活动和夜间睡眠期间连续收集血压数据，从而提供更全面的血压信息。与其他血压测量方法相比，ABPM与心血管事件的相关性更强。此外，ABPM还能识别不同的夜间血压模式，如夜间血压不下降（夜间血压下降不足10%-20%）或夜间血压反常升高。然而，ABPM在美国的普及程度受到限制，可能与较低的报销率、设备成本较高以及缺乏具备解读能力的临床医生有关。此外，对于某些患者而言，24小时ABPM可能会干扰日常工作和睡眠，或导致不适。
鉴于这些挑战，如果需要在诊室外进行血压监测以指导药物治疗，自我测量血压（SMBP）成为首选策略。特别是在COVID-19大流行期间，人们对可以在家中安全进行的医疗解决方案表现出了极大的兴趣。高质量的SMBP需要对患者进行教育，以确保他们能够在家中正确地进行血压测量，这包括前面提到的一系列准备和技术要求。目前，已有多个国家和国际指南为在临床环境外评估血压提供了标准化方案，这些指南在许多方面都显示出显著的相似性（表3），并强调了一些关键点，如在一天中的标准时间进行血压测量，以及使用至少连续3天的血压读数的平均值。
教育患者遵循指南推荐的自我测量血压（SMBP）的正确步骤，可以显著减少血压读数的波动性，确保测量的准确性。通过收集3至7天的血压数据并计算平均值，可以更精确地评估患者的血压状况，为临床决策提供有力支持。尽管技术功能如直接传输至电子健康记录或蓝牙连接有助于减少潜在的误差（例如不准确的读数报告或选择性偏差），但这些并非必需条件。高质量的、遵循指南的SMBP可以通过成本相对较低的血压监测设备完成，无需依赖昂贵的技术解决方案、高水平的数字技能或互联网接入，尽管选择一个精确的血压监测仪是至关重要的。
为了确保血压监测设备的准确性，患者可以参考一些在线资源，这些资源列出了经过独立专家团队验证和审查的血压监测设备，例如www.validatebp.org和www.stridebp.org。此外，还有许多在线视频教程，如美国退伍军人事务部和美国医学协会提供的资源，可以帮助患者学习如何正确进行SMBP。最终，SMBP作为一种有效的工具，结合及时的临床评估和反馈，可以提高患者的参与度和治疗依从性。
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药物和其他物质相关高血压
病例 2：73 岁女性，既往高血压、高脂血症、肥胖症、阻塞性睡眠呼吸暂停 （OSA）
和胃食管反流，在初级保健医生处进行常规随访评估。她一直在看骨科医生，并计划在未来 2 个月内进行全膝关节置换术。她目前正在服用氯沙坦 50 mg，每天两次，氨氯地平 5 mg，氢氯噻嗪 12.5 mg，卡维地洛 6.25
mg，每天两次，瑞舒伐他汀 5 mg。此外，她一直在使用非处方萘普生/ naproxen 220 mg，每天两次来缓解膝盖疼痛。经检查，血压为 148/91 mmHg，BMI 为33.6 Kg/m2。在 6 个月前的最近一次就诊中，血压为 131/76 mmHg。
（D）加用螺内酯 25 mg，每天一次。
众多药物，包括处方药和非处方药，都有可能引起血压升高。例如，钙调磷酸酶抑制剂、哌醋甲酯、血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂以及非甾体抗炎药（NSAIDs）等。除了药物，一些非药物物质，如酒精、可卡因、咖啡因、烟草、安非他明、草药补充剂，甚至甘草，也常被认为与血压升高有关。这些物质不仅可能直接导致血压暂时或长期上升，某些如非甾体抗炎药还可能干扰降压药物的效果，从而对血压控制构成特别挑战。
患者可能没有意识到这些物质对血压的潜在影响，或者出于某些原因（如使用娱乐性药物）不愿意主动提及。因此，临床医生需要定期询问患者是否使用了可能引起血压升高的药物或其他物质，并采取措施减少这些物质的使用或寻找不会引起类似影响的替代品。这是确保血压管理效果的关键策略。
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降压药物的依从性
病例 3： 43 岁女性，既往有子痫前期和产后高血压病史，随访就诊。分娩 2 年后，血压一直升高。她目前的治疗方案是拉贝洛尔 200 mg，每天两次，氢氯噻嗪 25 mg，每天一次。赖诺普利 10 mg，每天晚上一次，是几个月前联合的。她在诊室的血压为 148/91 mmHg，由 AOBP 确定。她承认她经常忘记服用晚上剂量的拉贝洛尔和赖诺普利。
（D）在每次就诊开始时进行药物核对（慢病护士、医疗助理）。
尽管遵循医嘱服药对于血压控制至关重要，但超过半数的患者并未严格按照处方用药。实际上，大约有25%的人甚至没有按时完成他们的初始处方。不依从性随着所需服用药物数量的增加而上升；对于那些服用五种或五种以上药物的患者，不依从的比例高达一半。
目前，没有评估药物依从性的统一标准。现有的技术要么不够准确，如医生的主观判断或患者的自我报告，要么成本过高，不适合常规临床使用，例如通过检测降压药物在血清或尿液中的代谢物。在成本可控且可行的情况下，优先选择每天只需服用一次的长效药物，例如将短效、每日两次服用的卡维地洛替换为缓释型磷酸卡维地洛。在可能的情况下，应将降压方案简化为复方药片，以减少患者每天需要服用的药片数量。
新诊断或慢性合并症的出现可能会增加不依从的风险，药物治疗方案的复杂性同样会提高不依从的可能性。此外，即使是之前坚持服药的患者，也可能因为药物和环境的变化而停止服药，例如在住院期间暂停使用降压药物，出院后也未恢复用药。
与那些药物治疗与症状改善直接相关的慢性疾病不同，高血压在大多数患者中通常是无症状的。因此，任何不愉快的副作用都可能成为问题，因为它们没有被直接的健康益处所抵消。因此，应定期评估药物的副作用，并在可能的情况下采取措施减轻。许多降压药物的副作用与剂量有关，例如高剂量的二氢吡啶钙通道阻滞剂（CCB）可能导致下肢水肿，而较低剂量的使用可以减少或消除这些副作用。
如前所述，一些有前景的研究表明，使用自我测量血压（SMBP），尤其是与及时反馈和共同决策相结合时，可以作为一种有效的患者参与工具，可能对提高药物依从性产生积极影响。
不依从性可能由多种因素导致，解决这一问题可能具有挑战性；表4列出了一些常见的依从性障碍以及一些减少这些障碍的策略。临床医生应在每次临床就诊时使用非评判性的语言定期询问患者关于药物依从性的障碍，并应积极寻找方法以尽量减少任何障碍。
Strategies to improve adherence to anti-hypertensive medications: a narrative
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生活方式干预
病例 4：68 岁肥胖和骨关节炎女性，血压控制恶化。她很沮丧，因为她在过去一年里增加了5kg。她的丈夫在 6 个月前去世了，因此，随着她适应独居生活，她在家做饭的次数减少了。新鲜水果和蔬菜往往放到变质还未吃，所以她依靠罐头汤、冷冻晚餐和外卖。以前，他们每周至少要去当地的老年中心参加 4 天的团体运动课程，但她不再去了，也没有找到合适的选择。过去，她只在周末喝酒，但现在每晚都喝一杯酒。她就诊时诊室血压（由 AOBP 测量）为 143/92 mmHg。一年前，她的血压测量为 127/78 mmHg。
（D）建议在接下来的 10 个月内减掉 2 磅
生活方式干预，也称为非药物治疗，应在每次就诊时持续评估和解决。除了改善血压控制外，非药物治疗还可以产生光环效应，从而改善 RHTN 患者的其他常见合并症。例如，持续减肥可以改善糖尿病，减轻骨关节炎引起的疼痛，并减轻 OSA 的严重程度。最后，选择更健康的生活方式对整体心血管风险有独立的好处。
有充分的证据支持建议所有高血压患者增加体力活动、改变健康饮食、减少钠摄入、适度饮酒和减轻体重，但并非所有这些都已在 RHTN 患者中进行专门研究。其中，减钠可能是最有效的策略，可能部分与 RHTN 患者对盐的敏感性增加有关，因此可以得出正确答案
（a）。
值得注意的是，减钠也可以与肾素-血管紧张素-醛固酮阻断药物的药物治疗协同作用，并且可以抵消噻嗪类利尿剂的低钾作用。与减少钠摄入无关，增加膳食钾摄入量也可以降低血压，但对于因潜在 CKD 或接受可升高血清钾水平的药物治疗（如血管紧张素转换酶 （ACE）
抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂 （ARB） 或保钾利尿剂）而有高钾血症风险的患者应予以注意。通常推荐的增加钾摄入量的方法是食用高钾食物而不是通过补充剂，尽管即使用含有 75% 氯化钠和 25% 氯化钾的盐替代品代替普通食盐也被发现既可以降低血压又可以减少心血管事件。停止高血压的饮食方法
（DASH） 饮食是一种通用的饮食模式，侧重于蔬菜和水果、全谷物、瘦肉蛋白质来源和低脂乳制品，可以适应各种不同的种族或文化背景和食物偏好。
较新的胰高血糖素样肽 1 （GLP-1） 受体激动剂（利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽）以及双重 GLP-1 和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽 （GIP） 受体激动剂 （tirzepatide） 已彻底改变了 2 型糖尿病和肥胖症的治疗。此外，这些药物还被证明对心血管和肾脏系统具有保护作用，与血红蛋白 A1c降低和体重减轻无关。尽管这些药物对降低血压的直接影响非常小，可能是通过利尿和利钠作用，但长期使用可以通过它们对体重和胰岛素敏感性的影响来降低血压。
应该承认，众所周知，习惯的改变和饮食调整是很难实现和长期维持的。忙碌的临床医生可能会发现很难找到时间或缺乏培训来有效地为患者提供有关如何做出这些改变的建议。使用动机性访谈等策略，帮助患者设定 SMART（具体、可衡量、可实现、相关和有时限）目标，以及使用非评判性语言和共同决策来设定优先事项可能会有所帮助。与其他护理团队成员（如营养师、药剂师或物理治疗师）进行频繁随访也可能有助于提高患者参与度。在可用的情况下，提及包含健康生活方式改变不止一个方面的综合结构化计划可能特别有效。
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评估高血压的继发性原因
肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症和阻塞性睡眠呼吸暂停/睡眠障碍
病例 5：75 岁男性，患有长期高血压、高脂血症、冠状动脉疾病 （CAD）、OSA、骨关节炎和 4 期 CKD ，描述在过去几个月中血压控制恶化。他之前能够将血压保持在 120/80 mmHg以下，每天一次服用奥美沙坦 40 mg，每天一次非洛地平 10 mg，每天两次服用卡维地洛 12.5
mg。然而，使用他经过验证的家庭血压袖带，他的读数现在始终高于 150/90 mmHg，这在诊所通过 AOBP 证实。他每晚使用持续气道正压通气
（CPAP） 机器。实验室检查显示基线肌酐为 1.5 mg/dL，钾为 3.2 mmol/L （钾） 和碳酸氢盐 28 mmol/L。血浆醛固酮浓度测量为 12ng/dL（参考范围 <21，在 4 点到 6 PM 之间测量），血浆肾素活性为 0.15ng/mL/小时（参考范围，0.25-5.82）。
（D）转诊进行肾上腺静脉取样。
原发性醛固酮增多症是导致难治性高血压（RHTN）的一个日益常见却常被忽视的原因，在某些人群中的患病率可能高达20%。这种情况是由于自主分泌醛固酮过多，导致血压升高，与血浆肾素水平无关，主要通过增加钠的重吸收和交感神经系统活动来增加血容量。原发性醛固酮增多症的早期迹象可能包括低钾血症和代谢性碱中毒，而心血管和肾脏疾病可能在较晚阶段才被发现。然而，即使血浆pH值正常，也不能排除原发性醛固酮增多症的可能性。与原发性高血压患者相比，原发性醛固酮增多症患者发生心房颤动、心肌梗死、心力衰竭和中风的风险更高。
鉴于其高患病率和潜在的健康风险，建议对所有RHTN患者进行醛固酮/肾素比值（ARR）筛查。ARR是通过测量血浆中的醛固酮浓度和肾素活性来计算的，最好在早晨从坐姿患者那里采集样本，尤其是在低钾血症之后。一些专家认为，即使ARR比值正常，常规血液检测中任何程度的肾素抑制（<1.0ng/mL/h）也应该引起对原发性醛固酮增多症的怀疑（前提是醛固酮水平没有被抑制）。ARR值大于30或大于20且血浆醛固酮水平大于15ng/dL几乎可以确诊为原发性醛固酮增多症。
尽管许多降压药物可能会影响血浆醛固酮和肾素活性的水平，但在重新评估ARR之前，通常不需要选择性地停用这些药物。考虑到在停用多种降压药物后可能出现的严重血压升高和诊断延迟的风险，建议在继续使用这些药物的情况下解释ARR（盐皮质激素受体拮抗剂[MRA]和上皮钠通道阻滞剂除外），并且通常仍然可以解释ARR。表5详细说明了不同类别的降压药物对ARR的影响，以及在必须继续药物治疗时如何解释这些结果。
Jędrusik P, Symonides
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为了减少由肾素抑制引起的假阳性结果，分别评估血浆肾素活性（PRA）和血浆醛固酮浓度（PAC）通常很有帮助。如果PAC低于5-10ng/mL，原发性醛固酮增多症的可能性较低。与盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）相关的假阴性结果更常见，这通常表现为测量到的肾素活性增加。如果对原发性醛固酮增多症的怀疑仍然很高，可以选择性地停用这些药物，尤其是MRA，然后重新检查ARR。
如果ARR结果呈阳性且患者的临床前概率较高，通常建议进行确认性检测。对于持续性低钾血症的患者，如果PRA极度抑制（<1ng/mL/h），且PAC≥20ng/dL，可能不需要进行进一步的确认测试。最简单的确认试验是盐水抑制/输注试验，该试验通常包括在4小时内以坐姿输注2升0.9%的盐水，并在输注前后检查醛固酮、肾素和钾水平。如果血清醛固酮水平持续高于10ng/dL，则试验结果为阳性。
口服盐负荷试验资源消耗较少，但需要每天摄入5克钠3天。这通常是通过食物摄入和氯化钠片剂的组合来实现的，随后测量血清电解质和24小时尿液收集钠和肌酐（以分别确认盐负荷和适当定时收集尿液的有效性）以及醛固酮。如果尿钠达到>200mEq/24小时，则尿醛固酮排泄量>12μg可以确诊原发性醛固酮增多症。
一些专家认为，盐水抑制试验和盐负荷可能会诱发高血压危象，因此他们主张在典型的高钠饮食下继续收集24小时尿液中的醛固酮。如果同时收集的24小时尿钠水平>200mEq/L，则该样本可以被解释为具有协议化钠负荷的样本（即醛固酮>12μg/24小时可被视为阳性确认试验）。其他人支持使用静脉注射盐水抑制试验，因为它是在密切监测的环境中进行的，如果需要，可以紧急处理血压升高的任何不良反应。其他确诊试验选择包括卡托普利激发试验和氟氢可的松抑制试验，这两种试验都比较繁琐且不太常见。
一旦确诊，采用肾上腺方案的腹部计算机断层扫描（CT）可以区分单侧醛固酮分泌腺瘤和双侧增生，并排除肾上腺癌（罕见）。如果由于手术风险高或个人偏好导致手术切除不是最佳选择，则使用MRA进行药物治疗是标准治疗，无论亚型如何。如果考虑手术，在有经验的中心进行肾上腺静脉取样将有助于确定是否有足够的偏侧进行单侧腹腔镜肾上腺切除术。
对于35岁以下的显性原发性醛固酮增多症和单侧肾上腺结节>1cm的患者，在进行肾上腺切除术之前，可能不需要进行肾上腺静脉取样。双侧肾上腺皮质增生症患者需要终生使用MRA药物治疗，根据耐受情况调整剂量，以达到血清钾水平4.5 mmol/L和目标血压<130/<80 mmHg。新数据表明，靶向肾素>1ng/mL/h也可能减少心血管事件并改善肾脏结局（即，估计肾小球滤过率下降较慢）。
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病例 6：一名 45 岁的甲状腺功能减退症女性因难以控制的高血压到诊所就诊。她目前正在服用氯噻酮 25 mg，每天一次，维拉帕米缓释剂 240
mg，每天两次，卡维地洛 25 mg，每天两次，以及缬沙坦，最近从每天一次增加到每天两次。她的基线肌酐水平约为 1.1 mg/分升，但最近在过去 2-3 个月内已升高至 1.8 mg/分升，几周后复查证实。电解质检查：钾 4.9 mmol/L 和碳酸氢盐 22 mmol/L。
（D）肾动脉的肾脏多普勒超声
肾动脉狭窄（RAS）在难治性高血压（RHTN）患者中较为常见，尤其是在那些有已知血管疾病、动脉粥样硬化、吸烟史、糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的老年人群中。RAS的严重程度通常由急剧的高血压和进行性肾功能衰竭来判定，而在中度的肾血管紧张素-醛固酮系统阻滞下，大多数人可以无问题地管理肾素-血管紧张素-醛固酮系统。尽管大多数人可以耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的治疗，但少数人可能会发生急性肾损伤，特别是在同时使用利尿剂的情况下。
多普勒超声成像是对于那些有高RAS诊断前概率的患者进行的最常见的初始影像学检查。收缩期峰值速度（PSV）是对狭窄区域最直接的评估，而PSV的升高是RAS诊断中最敏感和特异的超声标准之一。然而，在高血压的情况下，所有动脉的PSV都可能略有升高，因此一些医生会比较肾动脉和主动脉的PSV（肾/主动脉比值）以获得更可靠的测量方法，其中肾/主动脉比值的升高高度提示RAS的存在。由于直接测量狭窄区域在技术上可能具有挑战性，因此其他医生会集中精力识别狭窄远端的异常波形。
在肾动脉狭窄（RAS）的多普勒超声评估中，最常见的异常波形是“tardus-parvus”模式，这指的是肾动脉远端血流上升缓慢（tardus）且达到的收缩期峰值较低（parvus）。当超声结果不明确或存在矛盾时，可能需要通过CT或磁共振血管造影（MRA）进行进一步的确认，特别是在肾功能下降的情况下，需要考虑使用碘或钆造影剂的安全性。
由于肾动脉多普勒检测的技术难度，尤其是在体型较大或超声图像采集困难的患者中，即使结果为阴性，也不应阻止那些具有高RAS诊断前概率的患者进行进一步的检测。
此外，尽管在RAS患者中血浆肾素活性可能升高，但这种测量对于确诊并没有太大帮助，因为它可能受到高钠饮食的抑制，并且可能受到多种药物的影响（见表5）。在进行初步超声检查时，如果发现肾脏大小不对称或出现相对较新的双侧肾萎缩，这可能为RAS的慢性和偏侧性提供重要的背景线索。
CORAL研究以及较早的ASTRAL和STAR试验表明，与单独药物治疗相比，药物治疗加上血管介入并没有改善患者的预后，尽管这些研究可能因为纳入了血流动力学改变不明显的肾动脉狭窄患者而受到限制。
在进行影像学检查前，应考虑哪些患者最有可能从发现的狭窄病变的侵入性干预中获益，这包括孤立肾或严重双侧RAS且肌酐迅速升高的患者、在ACE抑制剂/ARB和利尿剂治疗下出现严重急性肾损伤的患者、有纤维肌发育不良病史（尤其在年轻女性中较为常见）的患者，或已知RAS伴有一过性肺水肿的患者。对于那些不适合侵入性干预的患者，可能不需要进行影像学检查。对于任何疑似RAS的患者，如果尽管进行了最佳药物治疗，但仍存在难治性高血压，应考虑开始使用阿司匹林和他汀类药物，并鼓励患者戒烟。
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病例 7：36 岁女性，伴肥胖 （BMI > 40kg/m2）、2 型糖尿病和高脂血症，新诊断为高血压。尽管在夏天成功减掉了 14Kg，但在接下来的冬季几个月里，她一直无法保持体重。她加入了一家健身房，但慢性背部和膝盖疼痛使她无法定期锻炼。通过这些努力，停止所有控制其疼痛非甾体抗炎药，并赖诺普利，每天 20 mg，她的血压在诊所的 AOBP 上略微改善至 145/83 mmHg。在转诊进行24小时ABPM和多导睡眠图。
（D）早上 7 点醒来时血压读数偏低。
睡眠障碍可能通过激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）导致难治性高血压（RHTN），这两种系统都与睡眠剥夺、不宁腿综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）有关。这种激活可能导致一些人出现阵发性血压升高，而另一些人则表现为整体交感神经张力增加。通过询问OSA的症状，如打鼾、白天过度嗜睡或睡眠伴侣报告夜间频繁醒来或呼吸暂停发作，可以简单有效地筛查OSA。在RHTN患者中，OSA仍然非常普遍，其特点是间歇性缺氧发作，与夜间血压升高（“非下降”）相关联。案例 7 做出正确答案
（b）。
液体潴留和仰卧位可能会增加风险最高的患者的上气道水肿，而利尿剂治疗可能有助于改善这种情况。然而，需要注意的是，利尿剂引起的夜尿可能会进一步损害睡眠质量，而对高血压管理没有任何净积极效果。尽管每晚至少4小时的持续气道正压通气（CPAP）治疗可能导致收缩压下降2-5毫米汞柱（尽管在依从性或RHTN较严重的患者中下降可能更多），但针对这些系统的辅助药物治疗，包括长效血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、α-β阻滞剂和睡前给予的中枢α2受体激动剂，仍然是必不可少的。
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慢性肾病
高血压在慢性肾脏病（CKD）患者中非常普遍，这是由于整体肾小球滤过率（GFR）的降低导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统活性增加，进而导致钠的亲和力增加和随后的容量负荷增加。钠对脉管系统本身的直接有害影响，如导致动脉硬化加速，以及持续的钠和水重吸收，都使得CKD患者的高血压治疗变得复杂。
尽早识别和治疗这些患者的高血压至关重要，因为研究表明，随着CKD进展到晚期，达到血压目标的难度越来越大。CLICK试验表明，噻嗪类利尿剂可以与袢利尿剂一起安全有效地用于CKD患者，以帮助抵消导致高血压的容量超负荷。限制饮食中的钠摄入仍然是治疗高血压的基石，这不仅可以提高降压药物的疗效，还可能减缓CKD的进展
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内分泌紊乱
尽管有多种其他内分泌疾病可导致高血压，但它们要少得多。表 6 提供了这些条件的简要说明。
表6 继发性高血压的不太常见的内分泌病因
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优化药物治疗
病例 8：72 岁男性，患有射血分数降低的心力衰竭，4 期 CKD，自 30 岁以来被诊断为高血压，在非 ST 段抬高型心肌梗死 3 个月后到诊所就诊。尽管赖诺普利 40 mg/天一次，氨氯地平 5 mg/天两次，美托洛尔 100 mg/天两次，但他的血压一直控制不佳，AOBP 读数为 164/63 mmHg。最近的实验室检查显示急性肾损伤，肌酐升高至 3.4 mg/dL（基线 2.5mg/dL），钾 （K+）
为 5.4 mEq/L。
（D）停用赖诺普利并每日 25 mg 螺内酯替代
难治性高血压（RHTN）的诊断标准是血压持续高于130/80毫米汞柱，即使患者已经按照医嘱规律服用了三种不同类别的降压药物，这些药物通常包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂（如血管紧张素转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体阻滞剂ARB）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂（通常是噻嗪类），且这些药物均以最大或最大耐受剂量使用。
噻嗪类利尿剂，如氯噻酮和吲达帕胺，因其较长的半衰期，通常比氢氯噻嗪更有效地降低血压。此外，噻嗪类药物引起的低钾效应可能对某些患者有益，这使得它们成为治疗选择之一。这些药物的不同剂型，包括双倍和三倍固定剂量的复方药丸，旨在提高患者的依从性并更快地达到目标血压。
尽管这三种药物类别是所有患者降压治疗的基石，但它们都有潜在的副作用，因此可能需要逐步采用额外的降压疗法以最大化治疗效果。
在一线药物使用达到最大效果后，鉴于支持其疗效的有力证据以及未被检测到的醛固酮增多症的高患病率，应考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。高钾血症，尤其是在持续使用ACEI或ARB治疗和慢性肾脏病（CKD）的情况下，是MRA最常见的不良反应；这可以通过调整现有药物的剂量来控制，包括添加或增加利尿剂或添加新的钾结合剂。
袢利尿剂也可以被视为二线药物治疗选择，但应注意不同药物的作用持续时间。口服生物利用度高的长效药物（如托拉塞米）通常优于短效药物（如呋塞米），后者的生物利用度较差，且需要更频繁的给药。
虽然非二氢吡啶类CCB与RAAS抑制剂联合使用可能具有温和的抗蛋白尿作用，但目前还没有将其降血压作用与在蛋白尿情况下特别有用的新型药物（如钠/葡萄糖协同转运蛋白2 [SGLT2] 抑制剂或胰高血糖素样肽-1 [GLP-1] 受体激动剂）进行比较。无论蛋白尿状态如何，在某些情况下，都可以安全地将非二氢吡啶类CCB添加到已经包含二氢吡啶类CCB的治疗方案中。
当患者需要使用五种或更多药物来管理血压时，无论血压是否达到目标值，都应考虑其患有难治性高血压（RHTN），这是RHTN的一种特殊亚型。在这种情况下，由于治疗方案可能已经充分抑制了肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活及其引起的容量超负荷，因此，额外的降压药物应集中于抑制过度活跃的交感神经系统。
许多临床医生可能会发现，他们的患者由于心力衰竭、心房颤动或近期心肌梗死等合并症，已经在服用交感神经阻滞剂，如β阻滞剂（通常具有血管舒张作用的α活性），考虑到这些药物在这些患者群体中的总体死亡率获益。对于主要适应证是血压管理的患者，双重α-β受体阻滞剂（如卡维地洛和拉贝洛尔）由于其对脉管系统的额外血管舒张作用，可能优于β选择性药物，如美托洛尔或比索洛尔。其他具有降压作用的交感神经阻滞剂包括中枢α2激动剂（如可乐定、胍法辛）、α1受体拮抗剂（如多沙唑嗪）和直接动脉血管扩张剂（如肼屈嗪、米诺地尔），这些药物在这种情况下可能非常有效，但也可能导致显著的不良反应，限制了它们的长期使用。
虽然SGLT2抑制剂本身通常不被认为是降压药，但它们除了对患有某些合并症（尤其是并发2型糖尿病、慢性肾脏病[CKD]和/或心力衰竭）的适当患者提供适度的降压效果外，还可以提供额外的心血管和肾脏保护作用。
针对高血压治疗的新靶点的药物，如醛固酮合成酶抑制剂和内皮素受体拮抗剂，最近已获得批准或正在进行3期临床试验。这些新型药物为RHTN的治疗提供了新的选择和希望。对 RHTN 的药理学方法如图 2 所示。
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肾去神经支配
病例 9：67 岁女性，既往有 2 型糖尿病和痛风病史，因高血压就诊。她每天服用一次缬沙坦 320 mg 。过去，她在服用噻嗪类利尿剂和螺内酯时出现过严重的低钠血症。由于心动过缓，她一直无法服用
β 阻滞剂或 α 激动剂。她在服用肼屈嗪时出现了狼疮样综合征，并在服用氨氯地平时出现了牙龈增生。诊室的 AOBP 为 151/93 mmHg。她的 24 小时 ABPM 显示白天平均血压为 149/91 mmHg。她担心高血压，因为其妹妹最近中风了。她询问自己是否适合肾去神经支配
（RDN）。
（D）预计 RDN 可将收缩压降低 10-12 mmHg。
交感神经系统的过度活跃，特别是在肾脏水平，被认为是难治性高血压（RHTN）的一个已知因素。肾去神经术（RDN）是一种新型的非药物治疗方法，它通过导管介入的方式，靶向消融肾脏的交感神经，以降低血压。最初，SYMPLICITY HTN-3试验的结果对这项技术的前景产生了质疑，因为它未能显示出显著的降压效果，被认为是一项假对照试验。
然而，随后进行的几项第二代随机、假对照试验确实显示出了降低血压的效果，这重新点燃了医学界对这项技术的兴趣。到目前为止，RDN的安全性问题较小，较新的研究表明，这种治疗方式对广泛的患者群体可能都有潜在的益处。
这些试验中的大多数显示，与假对照组相比，平均收缩压适度降低，范围为 4-7 mmHg。值得注意的是，目前发表的假对照试验的随访间隔相对较短，并且排除了估计肾小球滤过率为 <30mL/min/1.73m2的患者。RDN于 2023 年底获得美国食品和药物管理局的批准，用于降低尽管使用降压药物但仍未控制的高血压患者的血压，或如案例 9 所示，对降压药物不耐受的患者的血压，因此正确答案为 （b）。
需要在现场进行进一步的工作，以确定最佳患者选择以及长期益处和安全风险。
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陈康 2024-09
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