穿刺针怎么用血液科医师应用骨髓穿刺针临床经验集萃（下）
回顾
要点一 术前准备
术前检查、患者知情、人员物品准备（略）
临床经验
1：麻醉用注射器一般人最好用2ml的，肥胖患者可考虑用5ml的。小容积注射器，针尖锐、局麻时穿刺的疼痛感更小！
2：骨髓穿刺针应仔细检查规格与型号，外包装是否完好，针体气密性是否得到保证，针尖是否有卷刃、倒刺。针芯与套管是否贴合、通畅！
3：另外准备一根骨髓活检针备用，以免干抽后需要做骨髓活检！
4：对于髂后髂前的穿刺，如果预先判断患者病理状况很可能会发生干抽或稀释，可准备一支18G-20G的Chiba针（依情况是否选择要带侧孔的针型号），这一产品Sterylab活检针供应商可提供，具体应用将在要点三的临床经验中提及！
5：检查穿刺针、注射器、载玻片、推玻片是否齐全、干燥（所有接触骨髓液的器具必须干燥，否则容易溶血）！
要点二 局麻
局麻过程是骨髓穿刺过程的预演，对判断穿刺深度与穿刺点很重要
临床经验
1：操作流程：依患者体型使用2ml或5ml注射器吸取利多卡因注射液2-4ml，排掉气泡→针的斜面向上，与表皮呈5°的角度刺入→在皮内注射形成一小皮丘直径1.5cm左右→然后垂直缓慢进针→边进针边回抽未见血液方可注射局麻药→直达骨膜，停留数秒，停留过程中继续抵着骨膜注射→以此麻醉点为圆心，在周边骨膜麻醉4-5个点（呈梅花样）→拔针，局部按摩。
2：麻醉时用左手食指与中指绷紧皮肤，利于进针，同时便于评估与调整表皮至骨膜的穿刺深度。
3：为了最大程度减轻患者的疼痛，皮肤麻醉和骨膜麻醉同样重要，皮肤麻醉的要点是一定要在皮内而不是皮下，骨膜麻醉时一定要针抵达骨膜后方可注射。
要点三 穿刺与抽吸
操作流程
调节STERYLAB骨髓穿刺针的毫米刻度游标使长度固定（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当调长） →以左手拇指、食指绷紧穿刺部位皮肤 →右手掌心顶住穿刺针头柄，握持针刺入表皮（A:髂后上棘穿刺角度为垂直进针；B：髂前上棘应顺髂骨的弧度进针，进针点应选择髂骨短轴中间；C：胸骨穿刺，针尖应朝向头端，穿刺针与胸骨纵轴成30～45度角斜行进针） →当穿刺针接触到骨皮质后将穿刺针围绕针体长轴左右往复旋转，缓缓穿刺入骨松质 →当感到阻力消失、且穿刺针已固定在骨内（直立不倒）时，表示已进入骨髓腔，如穿刺针不能固定则应再进入少许达到能固定为止。成人进针深度约为进针达骨皮质后再进入0.5～1.0cm左右 →准备一支干燥无菌的10ml注射器，将内栓退出1cm（注射器内留少许空气） →拔出穿刺针针芯，接上注射器，用适当力度抽吸（抽髓前可告知患者会有较强的疼痛感） →可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量应不多于0.2ml →抽取完成后即可停止抽吸，旋转退出注射器，并把拔出的针芯插回穿刺针管内 →然后注射器头对准玻片,迅速推出注射器内的骨髓液
临床经验
1：穿刺
A、穿刺针进入皮肤后不要急于进针，为避免滑脱（尤其是儿童）应再次定位！
B、骨质疏松和多发性骨髓瘤的患者，动作应格外轻缓，仔细辨别突破皮质骨时的手感变化！
2：抽吸
A、抽吸的骨髓液一旦出现在注射针筒下部的乳突处即停止抽吸，使针筒内压力与大气压相同再拔针（否则骨髓液会吸入针筒，致使骨髓液无法打出）。
B、白细胞指数过高的患者，骨髓液粘稠，可向骨髓腔内注射0.2ml生理盐水等片刻后再抽吸！
C、遇到干抽应重新插入针芯，或进一点或退一点，旋转穿刺针一周，拔出针芯，见血后马上抽吸！
D、晚期骨髓纤维化的患者，干抽难以避免，可更换20ml或50ml注射器（负压较大），缓慢抽吸，或更换5ml注射器，瞬间猛吸，（5ml注射器较小，可以在单手操作下使注射柄活塞瞬间位移较长距离，由此产生的瞬时压力更大），然后连穿刺针一起拔出，将针内的骨髓液打出涂片。
E、抽吸完成后，注射器不可倒置（骨髓液会进入针筒），保持针头向下，将骨髓液打在载玻片上。
F、不可将空气注射入骨髓腔！
G、干抽的情况多见于骨髓纤维化、再障、真性红细胞增多症、白血病、恶性肿瘤骨髓转移等，一旦所有方法都无法解决，需更换部位重新穿刺或作骨髓活检。
G、为了避免骨髓稀释，当穿刺针进入骨髓腔后，可选择从针套管放入Sterylab生产的Ciba针（20G、10cm带侧孔)，到底后继续刺入1mm左右，取出Ciba针针芯，此时在骨髓腔压力和虹吸双重作用下会有0.2ml骨髓液进入Ciba针套管。将Ciba针取出，连接注射器把针管内的骨髓液打出涂片。经临床验证，经由此法取出的骨髓液没有被血窦血稀释，涂片效果非常好。
要点四 涂片
骨髓液细胞学涂片方法
将针筒内的骨髓液0.2ml左右迅速打到干净的载玻片上 →用推片蘸取骨髓小粒丰富的骨髓液少许（即直径1～2mm 大小的骨髓液一滴），置于载玻片右端三分之一处 →使推玻片、载玻片和骨髓液接触后骨髓液扩散成一均匀的粗线 →然后使推片和玻片成30°～45°角 →自右向左，均匀地向前推 →推片速度越慢，骨髓涂片越薄。一般应薄而均匀，但再生障碍性贫血患者涂片可以厚一些。推出的片膜分为头、体、尾三部分,呈一楔形或舌形。骨髓液较浓时，角度要小，推的速度要慢；骨髓液较稀时，角度要大，推片速度要快
注意：涂片制备的质量直接影响骨髓细胞形态的观察及结果的判断
临床经验
1：涂片时，涂片不能抬起，需要均匀用力下涂！
2：将骨髓液打在载玻片上，倾斜45°角，让血液自然留下，用剩下的髓粒涂片，可防止骨髓稀释。或抽吸掉多余骨髓液，留少许骨髓小粒涂片！
骨髓液及涂片的观察
观察骨髓液及未染色的骨髓涂片，有助于了解取材情况及疾病的判断。
正常人的骨髓液呈红色稍粘稠性。
骨髓坏死呈暗红色血水样或棕红色碘酒样。
典型再生障碍性贫血呈稀释、伴有白色油滴。
骨髓涂片的尾部有许多骨髓小粒则说明骨髓取材好，再生障碍性贫血时涂片油滴多，白血病的涂片呈灰红色、油滴少。
其他检查
培养标本约5ml，注射到无菌培养基中，送细菌室培养。
染色体检查标本1ml注射到无菌肝素抗凝管，送遗传室检查。
免疫分型检查标本1ml注射到EDTA抗凝管送流式细胞室检查。
以上骨髓液标本的取样一定是在完成骨髓液涂片取样之后再操作的！
活检穿刺成功的标志
(1)抽吸骨髓时，病人有尖锐的抽吸痛
(2)穿刺针固定在骨内能够直立不倒
(3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒（米黄色）
(4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等
(5)骨髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞之比大于血涂片