*仅供医学专业人士阅读参考

干货满满哦~

1.全麻实施问题：全麻已不适用产科手术？

由于现在剖宫产全麻很少，因而对全麻问题逐渐生疏，特别是对年轻医生而言可能经验和能力都储备较少！加上曾有报道产科死亡率全麻较区域麻醉高得多，全麻危险的观点成为禁锢麻醉医生的魔咒。

但是全麻真的很危险吗？近年来这个观点越来越受到质疑，实际上因不适合区域麻醉才选择全麻，本身就属高危。

最新的产科麻醉指南推荐首选椎管内麻醉，但事实上不必过于顾虑全麻。实施者应熟悉产科全麻的特点，在实际操作中才能够游刃有余，如全麻优缺点以及适应证和禁忌证。

其优点有诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制。最严重的问题则是气管插管失败和反流误吸，其他如新生儿抑制、子宫收缩抑制等。

适应证如：急产、精神病、孕产妇要求、先兆子宫破裂、心肌缺血性疾病、前置胎盘失血或（和）休克、严重贫血或凝血机制障碍、椎管内麻醉禁忌如脊柱畸形、穿刺部位有感染灶、需要子宫松弛如内倒转、肩位牵出、子宫复位、高位产钳等。

相对禁忌证：饱食、妊高症全身高度浮肿、小颌症、张口困难，产科全麻无绝对禁忌证。

2.困难插管问题：如何顺利插管？

据报道产科全麻插管失败率为正常人群10倍，由于全麻率下降，产妇插管机会减少，插管失败率有逐年增加趋势。

下列一些措施有较大帮助：

准备口咽通气道、不同型号镜片、纤支镜；垫高头和肩部；盲探插管（勿反复尝试）。喉罩不推荐，但可作为备用，但国外项研究则认为喉罩反流误吸可能性极低，认为可安全用于产科全麻。

3.输液输血问题：该不该输？怎么输？

（1）、产妇是否需要补液？研究认为孕激素致周围血管阻力降低，代偿减弱，答案是需要补液。

（2）、是补胶体还是晶体？由于产妇血浆胶体渗透压降低约20%，且醛固酮、雌激素、孕酮致钠水潴留，产妇肺间质对液体承受能力下降，故主张以500~1000ml胶体预扩容安全有效，事半功倍，但心功能较差者须谨慎。

（3）、是否需要常规交叉配血？则根据各医院实际情况而定。

补液速度：麻醉前10min快速输注胶体液500~1000ml，接着晶体液500ml，可有效维持麻醉后的血流动力学稳定。

凝血功能问题：产妇一般处于高凝状态，但产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，多种因素可致凝血功能异常。

文献建议血小板（PLT）>8×109/L才可选择硬膜外麻醉，PLT<8×109/L选择腰麻，PLT<5.5×109/L禁忌椎管内麻醉。

麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大，在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊膜外腔血管，对于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则易发生硬膜外血肿。

4.妊娠合并弥散性血管内凝血（DIC）问题

发生机制：产妇处于高凝、低纤溶状态，在上述病理情况下，由于血管内皮损伤，羊水、胎盘或脱膜等组织活酶进入母体循环。

早发现：阴道出血且血不凝，伤口及针眼出血，皮肤散在出血点，脏器栓塞表现。

早诊断：PLT<100×10 9 / L，并进行性下降，纤维蛋白原<1.5g/L或>4.0g/L，凝血酶原时间 比 正常 对照延长3s，3P试验阳性。

分期：高凝期、消耗性低凝血 期和继发性纤溶亢进期，但往往病程呈跳跃型发展，分期不明显，有时出现重叠并存状态。

5.硬膜外首剂剂量问题（供探讨）

硬膜外麻醉首量是否一定应减少1/3？

主张减量理由：硬膜外腔静脉丛怒张、对局麻药敏感性增加、内分泌改变致孕妇对疼痛的忍受力增加。

分析：实际上不必过于限定初量，在足够观察时间后若未完善仍可追加，若阻滞范围和深度不够，结果是患者痛苦和手术者埋怨。

当然，大剂量须防局麻药毒性反应！故应严格按操作常规：给与试验剂量！足够观察时间！按需分次追加！才可保效果和安全。

6.腰硬联合问题

腰硬联合麻醉优点是快、确切、完善、麻醉总成功率高、局麻药少、深受手术者和产妇喜欢。

缺点是穿刺难度增大和穿刺损伤机会增多、循环干扰大、影响术后镇痛；由于针内针技术使腰麻后头痛发生率很低，总体认为较连续硬膜外麻醉（CEA）更安全、合理、有效。脊麻比重问题值得分析。

等比重优点：（1）回抽过程若顺利，腰麻效果绝对确切。（2）减少抽取生理盐水和糖水环节，即减少污染。（3）平面与体位无关，无须匆忙置管。（4）胎儿娩出后麻醉无平面波动可能。

等比重缺点：麻醉平面不容易上升，需以较快速度推注，生理盐水稀释其实相当于等比重。

学习到这里，不如请各位朋友更深入地探讨几个问题：

腰硬联合麻醉穿刺点是选择L3~4还是L2~3？

对于腰硬联合麻醉，有几点体会值得强调的：如术后镇痛问题、神经毒性问题等，你知道吗？

妊娠合并DIC该如何处理？

高危妊娠的麻醉要点有哪些？

------答案分割线------

本文来源：麻醉MedicalGroup

责 任编辑： 刘思思

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。