编者按

1.1一般资料

     回顾性选取2017年3月至2020年5月本院收治的皮肤软组织缺损患者76例。根据患者治疗方式不同分为改良可调式皮肤牵张闭合器治疗组（研究组）与自制皮肤牵张带治疗组（对照组），各40、36例。两组患者一般资料经统计学计算有可比性( P＞0.05) ，见表1。

1.2治疗方法

     对照组患者采取自制皮肤牵张带治疗：常规创面清创后，使用由硅胶管与橡皮筋自制的牵张带进行皮肤牵拉闭合创面。于患者创面皮缘约2cm处两侧进行打孔，每个孔之间需有一段距离间隔，通过橡皮筋穿过打孔处进行间断缝合，使用在皮缘处使用适当长度硅胶管进行固定，橡皮筋穿过硅胶管后固定打结，适当牵拉皮缘，以末端血运参考松紧度，如出现皮肤缺血苍白则适当放松牵拉带。术后进行创面湿敷，使用无菌敷料包扎，每日牵拉牵拉带1~2次，观察皮肤颜色及末端血运情况。伤口合拢后剪除牵张带进行缝合或牵拉，之后任其伤口愈合。

     研究组患者采取改良可调式皮肤牵张闭合器治疗：常规创面清创后于距创缘1.0~1.5cm处缺损面距纵向长轴两侧通过直径2.0~2.5mm克氏针行皮下穿入。将针两端握弯后于两端安装可调式皮肤牵张闭合器，调整两端闭合器之间距离，保持两侧皮缘适度紧张。术后根据皮肤颜色、温度皮缘血运、毛细血管反应及肿胀程度进行调节压力与次数选择，谨防皮肤边缘坏死（术中压力为4~5kg/次，术后3kg/次，调节次数为4~6次/天）。其中较小创面可于40~90min间断合拢后进行直接闭合，较大创面需于术后皮肤牵拉闭合器保持持续拉伸，两侧边缘小于1cm时，拆除装置进行缝合。患者出现两侧皮缘水疱、血运障碍时去除装置，行皮瓣修复创面。

     两组患者均采取同样术后处理方式：术中创面1期闭合患者于术后给予定期换药，观察皮肤缺损伤口牵拉皮肤颜色、温度、毛细血管、肿胀程度及疼痛情况，适量给予预防感染药物。术中创面1期未闭合患者术后根据血运情况给予每日定期牵拉2~4次，定期换药。适量给予预防感染药物。

1.3 观察指标

     （1）疗效标准：①治愈：伤口闭合，上皮组织完全覆盖创面，创面外观颜色与正常皮肤相同或基本相同，无瘢痕；②显效：创面面积减少一半以上，伴少量分泌物，创面未愈合部分有新鲜肉芽及上皮组织覆盖，轻微瘢痕；③有效：创面面积减少1/3以上，创面未愈合部分有新鲜肉芽覆盖，伤口有少量肉芽，周缘瘢痕或全部瘢痕覆盖；④无效：创面未缩小，未见分泌物改变。本研究将疗效结果治愈、显效、有效视为治疗有效。

     （2）治疗前后疼痛采用VAS评判，标准评分：用药后，根据疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），记录患者治疗前、治疗3d、5d、7d后的疼痛程度，10cm的视觉模拟尺表示疼痛的等级。其中为0，表示无痛；另一端为10，表示剧烈疼痛。分数越高，疼痛程度越明显。

     （3）瘢痕恢复情况评估：采用温哥华瘢痕量表（Vancouverscarscale,VSS）根据血管分布（0~3分）、瘢痕厚度（0~4分）、瘢痕色泽（0~3分）与柔软度（0~5分）4方面进行定量评定瘢痕恢复情况，分数越高，术后瘢痕恢复越不佳。两组患者均于治疗1周、2周、3周后行VSS评分。

2.1 两组患者治疗后疗效比较

     广义估计方程分析结果显示：组间方面，重复测量结果显示，Wald χ2=15.180，P=0.000，组间差异具有统计学意义（P<0.05），OR=e1.223=3.324，95%置信区间为（e0.608，e1.838）=（1.653，4.996），提示研究组患者治疗后治疗有效率显著高于对照组；时点方面，Wald χ2=40.503，P=0.000，时间差异具有统计意义（P<0.05），提示不同时点下患者治疗有效率差异显著，见表2、3。

2.2 两组患者不同时点VAS评分比较

     重复测量方差分析显示，两组患者VAS评分的时点、组间、时点与组别的交互效应均差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3d、5d、7d后，研究组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.3两组患者治疗后瘢痕情况比较

     重复测量方差分析显示，两组患者血管分布、瘢痕厚度、瘢痕色泽、瘢痕柔软的时点、组间、瘢痕色泽的时点与组别的交互效应均差异有统计学意义（P<0.05）。治疗1周后、2周后、3周后，研究组血管分布、瘢痕厚度、瘢痕色泽、瘢痕柔软分值均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

     本研究结果提示两种方式治疗均具有疗效，且随着治疗时间加长效果更明显，改良可调式皮肤牵张闭合器治疗效果更好。分析原因可能为：（1）本研究通过使用易于获取的橡皮筋与硅胶管自制而成，硅胶管可保护创面，橡皮筋具有弹性回缩力，使皮肤获得良好张力，但橡皮筋弹性作用有限，因而促创面愈合效果有限。（2）改良可调式皮肤牵张闭合器可根据患者皮肤边缘颜色、温度、肿胀程度等进行拉力大小与次数的调节，保持牵力3Kg左右可在促创面愈合同时避免皮肤撕裂，保持血运。维持每日调节次数在4~6次可有效避免边缘坏死的情况发生。疼痛是皮肤软组织缺损患者常见情况，术后患者疼痛程度可对患者术后恢复效果产生。在本研究中，重复测量方差分析显示，治疗前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义；治疗3d、5d、7d后，研究组VAS评分均低于对照组，提示改良可调式皮肤牵张闭合器术后疼痛程度更低，分析为：自制牵张带易对皮肤创缘造成损伤，增加多次牵拉与二次缝合概率，是患者疼痛增加。同时本研究显示：治疗1周后、2周后、3周后，研究组血管分布、瘢痕厚度、瘢痕色泽、瘢痕柔软分值均低于对照组。提示研究组患者术后瘢痕回复效果更好。分析为：如本文上述，皮肤具有机械蠕变性，皮肤牵拉技术通过牵拉时瘢痕周围皮肤保持张力，细胞间隙增大，无创，快速产生皮肤增量覆盖瘢痕创面。而改良可调式皮肤牵张闭合器牵拉效果更均匀，使牵拉瘢痕色泽、厚度与质地保持与缺损部位基本一致，故而瘢痕回复效果更佳。

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