选自：中华妇产科杂志2022年11月第57卷第11期

作者：任常¹ 冯力民² 段华³ 朱兰¹ 

1 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科 国家妇产疾病临床医学研究中心 疑难重症及罕见病国家重点实验室，北京 100730

2 首都医科大学附属北京天坛医院妇产科，北京 100070

3 首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006 

通信作者：

朱兰，Email：zhu_julie@vip.sina.com

国 际 妇 科 内 镜 学 会 （International Society for Gynecologic Endoscopy，ISGE）的宫腔镜子宫肌瘤切除术 （hysteroscopic myomectomy）工作组总结了与宫腔镜子宫肌 瘤切除术相关的重要临床问题，见表1；并据此在PubMed及Cochrane数据库中进行了文献检索，收集并分析了2005年1月至2021年6月期间发表的相关英文文献，包括论著、综述以及欧洲妇科内镜学会（European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE）和美国妇科腹腔镜医师协会（American Association of Gynecologic Laparoscopists， AAGL）发表过的相关指南，于2021年12月发布了“2021 ISGE 宫腔镜子宫肌瘤切除术指南”^［1］ （以下简称：ISGE 指南），是目前针对宫腔镜子宫肌瘤切除术的最新国际性指南。ISGE指南依据推荐意见分级地评估、制订和评价 （grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统对可用信息进行了证据分级，并提出了推荐建议。 

出现异常子宫出血（AUB）时临床上需怀疑黏膜下子宫 肌瘤的存在，可通过影像学检查进行诊断，如：超声、生理盐水灌注子宫超声造影（saline infusion sonohysterography， SIS）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、诊断性宫腔镜检查^［2‑4］ 。

需要采集和分析患者的病史并查体，排除妊娠和妇科恶性疾病（子宫颈癌和子宫内膜癌）^［5］ ，充分评估子宫情况以确定所有的子宫病变，明确黏膜下子宫肌瘤的数量、位置、大小、深度以及肌瘤与浆膜之间的最小距离，对子宫肌瘤与其他子宫疾病进行鉴别诊断（如子宫腺肌瘤）。超声检查具有实用性、可靠性和成本效益比高等优势， 是评估子宫肌层情况首选的影像学检查手段。以宫腔镜检查为“金标准”评价经阴道超声检查诊断宫内病变的准确性，其诊断子宫肌瘤的敏感度为46.7%，特异度为95.0%，准确率为87.9%，Kappa指数为0.46^［6］ 。 

高质量的证据支持SIS在诊断黏膜下子宫肌瘤方面与 宫腔镜检查同样有效，而SIS和宫腔镜检查均优于经阴道超 声检查^［7‑8］ 。 

MRI检查诊断子宫肌瘤的敏感度为94.1%，特异度为 68.7%，阳性预测值为95.7%，阴性预测值为61.1%^［9］ 。MRI 在提供黏膜下子宫肌瘤的准确信息方面被认为优于其他检查^［9‑12］ ，但常规使用时成本效益比低。对于体质指数（BMI） 高、肌瘤数量多、子宫增大明显、同时存在子宫肌瘤和其他子宫或盆腔内病变的患者，可以行 MRI 检查。MRI 检查在诊断子宫腺肌病（包括子宫腺肌瘤）方面具有与超声检查同等的特异性，但敏感性更高^［2，13］ 。当超声检查提示非典型病变时，增强MRI检查对于子宫肌层恶性病变的术前评估有帮助^［14］ 。 

门诊宫腔镜检查可以直观地观察子宫腔，判断子宫内膜性状，判断是否存在黏膜下子宫肌瘤和其他宫腔内的病变。与此同时，宫腔镜还可以对子宫内膜和看到的病变进行活检。宫腔镜、SIS和MRI检查对于判断宫腔内病变同样有效，且均优于经阴道超声检查^［11］ 。为了正确判断肌瘤的深度，门诊宫腔镜检查应联合经阴道超声检查^［4］ 。 

推荐1：术前评估应包括详细的病史、查体（1A）； 

推荐2：所有患者均需经超声检查评估（1A）；

推荐3：宫腔镜子宫肌瘤切除术前最好采用SIS或经阴 道超声+宫腔镜检查进行评估（1A）；MRI检查适用于超声检查受限的情况，如：患者 BMI高、多发肌瘤、子宫增大明显、 同时存在子宫肌瘤和其他子宫或盆腔病变以及子宫肿瘤性质不明（1A）； 

推荐4：术前需要向患者说明其他的替代治疗方案、宫腔镜子宫肌瘤切除术的潜在风险、可能需要二次手术以及肌瘤复发的问题，充分知情同意（1A）。 

Lasmar 提出了“STEPW”分类系统，对黏膜下子宫肌瘤的5个特点进行评分^［15］，包括 ：大小（size）、宫腔部位 （topography）、基底宽度占宫壁范围（extension of the base）、 肌瘤位于肌层的占比（penetration into the myometrium）、侧壁位置（lateral wall position），见表2。包括我国浙江省人民 医院在内的4个国家的4个宫腔镜中心的前瞻性多中心研究发现，STEPW分类系统对于预测宫腔镜子宫肌瘤切除术 的复杂性、手术时间、不完全切除、液体出入量和并发症发生情况的效果好于ESGE提出的分类系统^{［16‑17］} 。由于宫腔镜子宫肌瘤切除术可能需要多次手术才能完全完成， STEPW分类系统能够比仅靠子宫肌瘤大小和深度更好地预测多次手术的风险^{［18‑20］} 。 

推荐 5：推荐用黏膜下子宫肌瘤 STEPW 分类系统来预 测手术复杂性、手术时间、手术不完全切除和并发症发生情 况（1B）。 

促性腺激素释放激素（gonadotropin‑releasing hormone，GnRH）类似物（analogues）已被用于术前缩小子宫肌瘤、减少血流^{［22‑23］} 。最新的系统评价研究了术前应用 GnRH 类似物后黏膜下子宫肌瘤完全切除、手术时间、液体吸收和并发症（如：大量出血、子宫穿孔和肠损伤）情况，发现应用GnRH类似物对于以上情况并无改善^［22］ 。 

推荐6：并无证据表明术前应用GnRH类似物可以提高 黏膜下子宫肌瘤完全切除率、缩短手术时间、减少液体吸 收、避免并发症发生，所以，GnRH 类似物不作为常规推 荐（2B）。 

宫腔镜手术可以使用以下器械：电外科器械（电切环、 气化电极或激光）和冷器械（剪刀、钳子或冷刀环）。微型器械可以通过标准宫腔镜（12~15 Fr）的操作通道（5 Fr）对小肌瘤进行切除。 

1. 0型子宫肌瘤：根据所使用的器械不同，可应用不同 技术进行宫腔镜下 0 型子宫肌瘤的切除^［4，24］ 。传统宫腔镜通过电切环对病变进行反复切割以切除肌瘤。 

虽然电切技术通常被认为是 0 型子宫肌瘤切除术的 “金标准”，但文献中并无确凿的证据证明其优于其他技术^［25］ 。采用宫内分碎术（intrauterine morcellation，IUM）与电切镜电切术的比较性研究数量有限，通常仅用于子宫肌瘤 和子宫内膜息肉的切除；IUM 在手术时间和学习曲线方面 被证明更优^［26］ 。系统评价分析了IUM处理黏膜下子宫肌瘤 的可行性后发现，其治疗0型和Ⅰ型肌瘤的预后良好^［27］ ，但证据非常有限。一旦黏膜下子宫肌瘤完全暴露在宫腔内， 可以使用IUM切除。 

2. Ⅰ型和Ⅱ型子宫肌瘤：

（1）电切术与 IUM 的选择：2017 年的系统评价述分析了 8 项研究，但未能提供关于 IUM 用于Ⅰ型和Ⅱ型子宫肌瘤的结论性信息^［27］ 。目前，也无研究比较这两种技术的安全性。有鉴于此，在出现新的高质量证据前，推荐使用电切技术。（2）冷环与热环电切术：Mazzon 首次提出和描述了冷环电切技术，避免了热量扩散到健康的子宫内膜和肌层的风险，因此认为比热环电切技术侵入性更小^［28］ 。然而，在假包膜平面切除肌瘤时，即使对于Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤使用热环电切时，其副损伤也较少出现。尚无高质量研究准确估计由冷切技术完成的子宫肌瘤切除术患者的血管渗透率。（3）单极与双极电切术：仅有 1项小样本量随机对照试验比较了使用单极或双极进行肌 瘤电切术治疗子宫肌瘤伴月经过多的不孕症妇女的效果， 两组术后月经症状均显著改善，妊娠相关的结局也是相似的^［29］ 。（4）其他技术：水按摩和双合诊按摩可促使肌壁间肌 瘤挤压入宫腔，以减少不完整切除的风险^［30］ ，但可靠性尚需未来随机对照试验证实。 

术中可以考虑超声监视，帮助一次性切除子宫肌瘤并可避免子宫穿孔等并发症^{［31‑32］} 。 

推荐 7：对于 0型子宫肌瘤，除了电切镜电切术外，IUM 也是推荐的方法；相比电切术，IUM的手术时间和学习曲线均更短（1C）； 

推荐8：对于Ⅰ、Ⅱ型子宫肌瘤，因为可行性和可重复性 高，推荐分次电切，而非IUM（1C）； 

推荐9：对于Ⅰ、Ⅱ型子宫肌瘤选择冷刀环还是电切环 尚无定论（2C）； 

推荐10：对于Ⅰ、Ⅱ型子宫肌瘤单极与双极电切对于缓解月经症状和改善生育结局是相当的（2B）。 

1. 子宫颈损伤和子宫穿孔：穿孔可发生在子宫颈扩张、 放置宫腔镜或肌瘤切除时，肌瘤距离浆膜非常近是一个重要的危险因素。如果是激活的电器械造成的穿孔，周围器官损伤的风险较高。有时即使未穿孔，术后数天内也可能发现周围器官的迟发性热损伤^［33］ 。对于大部分钝性穿孔，观察+抗生素保守治疗可行。但对于电损伤，应行腹腔镜或开腹探查术以充分评估并处理周围器官可能的损伤^［33］ 。不同研究报道的术前阴道应用或者口服米索前列醇软化子宫颈便于扩张和置入宫腔镜的结果尚不一致^{［34‑36］} 。尽管使用米索前列醇软化子宫颈有一定的前景，但最终结论还需要进一步的研究证实^{［34‑35］} 。 

推荐 11：不推荐术前常规阴道应用米索前列醇减少子 宫颈损伤和穿孔（2B）。 

2. 膨宫液相关并发症：在宫腔镜手术过程中，可能发生短时吸收大量膨宫液，而导致严重的并发症。出现的症状和并发症的严重程度取决于吸收量以及患者合并症的情况 （如：合并心血管或肾脏疾病）。液体超负荷可导致心力衰竭、肺水肿、低钠血症（非等渗膨宫液）、脑水肿伴癫痫发作、昏迷和呼吸骤停。持续和准确地监测膨宫液全身吸收量， 即所谓的“液体差值（即灌流介质入量和出量的差值）”，对于预防并发症的发生至关重要^［37］ 。液体超负荷由于补充性渗透压失衡，可引起进一步的低渗、低钠血症（非等渗膨宫液）和低钾血症，需要包括麻醉医师和重症监护医师在内的多学科诊疗^［38］ 。研究发现，应用生理盐水行双极电切时液体负荷超过 1 000 ml会增加气栓的风险^［39］ 。然而，这并非是因为液体量的问题，降低双极电切的功率能减少热量，在同样的液体吸收进入循环的情况下更少出现气栓。同时，电切电凝会产生一氧化碳等废物，随着液体进入循环形成碳氧血红蛋白^{［40‑41］} ，其水平与心电图 ST 段改变及血管内渗透压具有高度相关性，可导致心肌缺血，因此，麻醉医师应参与并发症的处理。一旦发现心电图改变时应立即停止手术。 

推荐 12：育龄期患者应用生理盐水双极电切时液体差 值不超过 1 000 ml，发生严重并发症的风险较低；生理盐水差值达到1000~2500 ml 时需要严密监测，注意栓塞的征象；液体差值超过2500 ml需要立即停止手术（1C）； 

推荐13：对于老年或有心肾疾病或其他合并症的患者， 液体差值超过750 ml就需要引起警惕（1B）。 

3. 感染：宫腔镜手术的感染风险很低，是否需要常规给予预防性抗生素尚无定论，未来需要高质量的研究证实^［42］ 。 

4. 粘连：宫腔内放置自交联透明质酸钠凝胶可减少粘连^{［43‑44］} 。宫腔镜二次探查简单易行，可诊断和分离膜状粘连，尤其适用于不孕症妇女^［45］ 。 

推荐 14：宫腔镜子宫肌瘤切除术后推荐常规应用自交 联透明质酸钠凝胶，尤其是多发肌瘤切除的患者（1B）。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突 

参考文献：略

本文编辑：沈平虎

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