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《医疗机构执业许可证》

校验申请材料册

机构名称〔章〕：

材料包括：

《医疗机构执业许可证》副本复印件；

校验期内年度工作总结；

诊疗科目、床位〔牙椅〕等执业登记工程以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备等变更及特别医疗技术工程开展状况；

校验期内承受卫生行政部门检查、指导结果及整改状况；

校验期内发生的医疗民事赔偿〔补偿〕状况〔包括医疗事故〕以及卫生技术人员违法违规执业及其处理状况；

有效的医疗废物回收协议复印件；

本医疗机构任用卫生技术人员登记表及医药护技卫生人员资质复印件〔医护人员供给执业证书复印件，药技人员供给资格证书复印件〕；

授权托付书、法定代表人及受托付人身份证明复印件；

《医疗机构校验申请书》；

设置放射科诊疗科目的，供给《放射诊疗许可证》〔复印件〕；

11、设置打算生育诊疗科目的，《母婴保健技术执业许可证》复印件。

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装订线《医疗机构执业许可证》副本复印件(本页不够可续页

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校验期内年度工作总结(本页不够可续页)

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诊疗科目、床位〔牙椅〕等执业登记工程以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更及特别医疗技术工程开展状况

医疗机构名称〔公章〕

变更时间

姓名 职称 执业范围

所在科室

调

入

卫生技术人

员变更状况

〔包括医生、护士及医技人员〕

调出

诊疗科目变更状况

本校验年度初核准登记诊疗科目