和平区卫生计生综合监督所执法人员对辖区内某口腔医院进行日常监督检查。在检查中，执法人员随机调取前一天某诊室录像，录像中显示一名医师正在为患者开展诊疗活动。随即，执法人员向陪同检查人于某索取该医师的相关医师资质，并同时调取该患者的病历资料。于某向执法人员出示了名为董某某的医师资格证书及助理医师执业证书，而病历中显示的医师签名为马某。

执法人员对上述现场情况拍照取证，并对陪同检查人于某（被委托人）及董某某进行询问，了解相关情况。董某某表示，其于3月底开始在某口腔医院工作，是助理医师，医院安排医师马某对其进行指导，马某生病休假后，医院让其独自接诊患者，为患者洁牙，并以马某的名义书写病历，未再安排其他医师对其进行指导。在对于某的调查询问中，于某的回答与董某某所述一致。

执法人员将《询问笔录》及拍摄的现场图片交由于某及董某某核对后签字确认。同时对该口腔医院及董某某分别下达《卫生监督意见书》，责令该口腔医院按照《病历书写基本规范》的相关要求填写病历，并安排执业医师对董某某进行指导。责令董某某遵守卫生行政规章制度及技术操作规范，并应在执业医师的指导下按照执业类别执业。

该口腔医院未按规定填写病历资料的行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，同时结合案情，参照《天津市医疗卫生监督行政处罚自由裁量基准通用规则》中的裁量要求，和平区卫生健康行政部门给予该单位警告并罚款22000元的行政处罚。

《医疗纠纷预防和处理条例》

第十五条  医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

第四十七条　医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

    （四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

病历书写很重要！！！

一是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。

二是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。

三是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。

四是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。

五是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

各级医疗机构和医务人员，对病历的书写必须认真负责、谨慎对待。病历书写不规范，被处罚是必然的，切不可麻痹大意。