基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.81972724）

作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院普外科，黑龙江哈尔滨150086

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术中出血是腹腔镜手术无法避免的问题，肝脏具有门静脉和肝动脉双重血供，因此，在腹腔镜肝切除术中会更容易发生大量出血。靠近肝门、肝大静脉或下腔静脉的中心肿瘤被认为是腹腔镜肝切除术的禁忌证，因为血管损伤的风险更大并且出血难以控制。腹腔镜肝切除术中意外出血，因为腹腔镜手术器械操作的空间狭小而且手术的视野也受到局限，其在术中对出血量的控制相比开放手术更为困难。因此，合理使用出入肝血流控制技术以及精细离断肝组织对于控制术中出血是至关重要。在进行入、出肝血流阻断，游离肝脏和离断肝脏等手术操作中均有可能发生意外出血，当发生术中意外出血时应该立即压迫或钳夹暂时止血，保持术野清晰并迅速辨认血管的破裂口后予以夹闭或缝扎。有时止血效果不佳，可将局部肝断面对拢缝合以止血。当出血量大难以控制时（＞800 mL）应立即中转开放手术，避免造成严重的后果［6］。

        腹腔镜肝切除术因操作失误造成术中意外出血，主要包括Glisson系统的出血和肝静脉系统的出血。在Glisson 系统中的门静脉和肝动脉分支的管壁比较厚，而且血管周围还有纤维组织鞘（Glisson鞘）包裹，若在手术过程中意外损伤了Glisson 系统的血管，其管壁受到损伤后容易收缩、不易撕裂。若在术中意外出血时，可采用 Pringle Maneuver先阻断第一肝门入肝血流，保持术中视野清晰，控制出血，并且迅速辨认出血部位，及时进行夹闭、缝合等止血处理。因此，Glisson系统的出血处理较为容易。肝静脉系统包括肝左、肝中、肝右静脉及其属支，肝短静脉以及肝段下腔静脉，其特点是管腔大，管壁薄，缺乏血液反流的瓣膜装置，易撕裂，且管壁固定于肝实质内不容易收缩，出血后难以控制，而且还有CO2气体栓塞的风险［7］。肝静脉系统出血的特点是其颜色较暗，且呈“脉冲状”涌出。若在术中发生肝静脉损伤出血时，首先立即阻断第一肝门入肝血流，使用纱布填塞、钳夹等方法处理来控制血管出血，同时要时刻保持术野清晰，并迅速判断出血部位和评估血管破损程度。注意不可随意钳夹或者大块缝合止血处理，应尽量解剖暴露出血血管，判断其来源哪一支肝静脉，判断其损伤的程度，为血管损伤处理创造足够的操作空间和条件。肝静脉损伤出血部位及处理方法包括：（1）肝静脉分支与主干交界处断裂。在手术操作过程中过度牵拉、撕扯血管等因素所致，其断裂血管多为细小肝静脉分支，撕脱后在静脉主干管壁上遗留的一个破口，血液从破口中流出，如果破口较小，则局部以止血纱布、止血棉或生物胶等压迫止血；若切口较大，使用压迫止血无效时，则用prolene缝线来缝合结扎。（2）腹腔镜肝切除术操作过程中，在进行肝实质离断时，从末梢侧向根部解剖裸化肝静脉，肝静脉主干与分支夹角处撕裂。处理方法：使用止血纱布、止血棉压迫止血，或者用血管钳钳夹裂口止血，同时保持手术视野清晰，游离并离断损伤血管周围的肝脏组织，充分暴露损伤的静脉，找到静脉损伤的破裂口，在破裂口的两侧用血管夹夹闭后离断，达到止血的目的。（3）在腹腔镜肝切除术中离断血管的操作过程时，仅肝静脉分支切开、切断或夹闭一半后切断，造成术中意外出血。处理方法：当发生术中意外出血时，在使用止血纱布、止血棉压迫止血等操作控制出血后，同时要保持手术视野清晰，充分暴露受损的血管，找出血管破裂口，在血管破口的两端使用血管夹夹闭后离断；遇到肝静脉分支切断，或者夹闭一半后切断时造成的术中意外出血，首先在通过使用纱布压迫，控制出血，然后充分暴露损伤的血管，同时保持术野清晰，在断裂血管的两侧断端分别使用血管夹夹闭止血。（4）腹腔镜手术过程中，肝静脉根部及下腔静脉撕裂伤。应迅速用纱布填塞，及时果断中转开放手术处理，以免发生严重的后果［8］。腹腔镜肝切除术中控制性低中心静脉压技术的应用可降低肝静脉压力，显著降低了术中出血量和输血量［9］。

        Laennec 膜是覆盖整个肝脏表面，且包绕Glisson蒂和肝静脉的一层固有膜［10］。Laennec 膜与Glisson蒂、肝静脉、下腔静脉之间存在间隙，分别为（32.0±8.7）μm，（26.0±6.3）μm，（29.0±7.0）μm［11］。行腹腔镜解剖性肝切除术时，找到目标肝蒂、肝静脉，使用分离钳或吸引器等非能量器械，可以通过Laennec膜间隙来解剖肝静脉、肝蒂，以充分显露Glisson蒂的解剖结构，夹闭切除目标血管，再用能量器械离断肝实质，使肝实质与肝蒂之间的分离更加简单安全，减少了肝实质、肝蒂及肝静脉损伤，精确阻断切除区域肝脏血流，有效减少了术中意外出血［12］。

        此外，合理选择断肝器械也是成功实施腹腔镜肝切除术的关键因素之一，目前常用断肝器械主要为超声刀和超声刮吸刀（CUSA）。腹腔镜肝切除术中使用超声刀切割肝脏组织时可使血管安全地凝固、闭合和离断，可减少对周围组织损伤以及术中出血；另外，CUSA具有可选择性粉碎和分离组织、对血管和胆管无损伤等优点，可减少术中出血。在处理门静脉、肝静脉等大静脉时，内镜下Endo-GIA具有独特的优势，其在离断肝组织的同时可夹闭断面的血管、胆管，安全、可靠、容易操作，亦可减少术中出血［13］。离断肝实质过程中易出现肝实质创面渗血，可在术中使用单极电钩、双极电凝和百克钳操作，可达到止血效果。电钩对于小动脉出血有较好的止血效果，但易产生较多的焦痂和烟雾，对广泛的渗血止血效果不理想，此时可使用双极电凝和百克钳以达到较理想的止血效果［13］。总之，离断肝组织时合理选用断肝器械，可提高腹腔镜肝切除术的成功率，减少肝实质及血管损伤率，减少术中出血。

腹腔镜肝切除术手术操作过程中，在分离三角韧带、冠状韧带时因局部粘连层次不清，可因操作失误造成膈肌损伤。若膈肌损伤较为严重，由于腹腔中具有较多高压气体，气体可迅速经过膈肌损伤的切口进入到胸腔中，形成张力性气胸。处理方法为：立即予以缝合封闭，打结时从破溃处插入导尿管吸出积气，另外，请麻醉医师配合膨肺，然后再收紧缝线，可以一边打结一边拔管［6］。还有一些副损伤发生率较低，如因术中肝脏与空腔器官粘连严重，在分离的过程中因操作不当造成空腔器官的损伤。

在腹腔镜肝切除术中一般会降低中心静脉压来减少出血量，如果在手术过程中因术中意外导致肝静脉受损伤，在静脉处出现破裂口，腹腔内的高压CO2气体则经过肝静脉的破口进入到循环系统中，易发生气体栓塞。若在术中发现血CO2浓度异常升高、血压下降、心律失常等，要考虑发生气体栓塞可能［14］。在明确气体栓塞诊断后，应立即停止气腹，降低腹腔气压，液体要淹没破孔，同时寻找受损血管并且及时结扎；如果气体栓塞严重，可以通过中心静脉导管抽吸气泡甚至直接行右心穿刺将气泡吸出，必要时中转开放手术，以免造成严重的后果［5］。