• “卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建”项目组

• 中华护理学会行政管理专业委员会

摘要

采取规范、有效的护理措施可预防和减少卧床患者发生压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染和泌尿系统感染等并发症。基于大样本数据分析、证据总结及专家会议，形成本共识。本共识包括压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染4个部分，每部分均涵盖各并发症的定义、临床表现、风险因素、预防及护理等内容。

[ 关键词 ] 卧床患者；压疮 ；下肢深静脉血栓形成 ；肺部感染 ；泌尿系统感染 ；护理 ；专家共识

卧床患者是指除因检查、治疗等需要床旁站立或乘坐轮椅外，其维持基本生理需求的活动（饮食、排泄等） 均须在床上进行者。由于身体活动能力减弱、免疫功能下降及自我护理能 力降低等原因，患者易发生压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染和泌尿系统感染等并发症。采取规范、有效的护理措施可预防和减少并发症发生。

《卧床患者常见并发症护理专家共识》 （以下简称共识）由2015年公益性行业科研专项“卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建”项目组（以下简称项目组）和中华护理学会行政管理专业委员会共同组织专家编写。项目组前期基于证据总结和全国25所医院48713例病例数据形成的《卧床患者常见并发症护理规范》为本共识编写奠定了基础。

本共识包括压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染4个部分，涵盖各并发症的定义、临床表现、风险因素、预防及护理等内容， 以期为临床护理工作提供借鉴和指导。

下肢深静脉血栓形成

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下肢深静脉血栓形成的定义

深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指血液在深静脉管腔内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病，全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢，本共识中特指下肢深 静脉血栓形成。

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下肢深静脉血栓形成的临床表现

DVT一般无明显临床症状，容易被忽视。对于有症状的患者，主要 表现为患肢肿胀、疼痛，部分患者还会出现患肢皮温升高、皮肤颜色改变等，同时可能伴有体温升高、脉率增快、白细胞计数增多等全身反应。随着病情发展，静脉瓣膜被破坏导致继发性下肢深静脉瓣膜功能不全，患者可能出现深静脉血栓形成后综合征， 主要表现为皮肤色素沉着、肢体肿胀、 溃疡等。

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下肢深静脉血栓形成的风险因素

导致DVT的三大因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞和血液高凝状态，凡涉及以上因素的临床情况均可增加DVT发生风险。具体包括以下三类。

静脉内膜损伤的相关因素：创伤、手术、反复静脉穿刺、化学性损伤、感染性损伤等。

静脉血流淤滞的相关因素：长期卧床、术中应用止血带、瘫痪、 制动、既往DVT病史等。

血液高凝状态的相关因素：高龄、肥胖、全身麻醉、恶性肿瘤、 红细胞增多症、人工血管或血管腔内移植物、妊娠、产后、长期口服避孕药等。

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下肢深静脉血栓形成的预防

4.1 风险评估

对于所有卧床患者，在入院后24h内，以及住院期间发生转科、治疗方案或病情变化时，需要对其进行 DVT风险评估。评估工具建议使用Caprini血栓风险评估表。

4.2 预防措施

对卧床患者需要常规进行DVT预防，根据DVT风险评估结果选择 预防措施。参照Caprini血栓风险评估表的结果，建议低危患者采取基本预防；中危患者采取基本预防和物理预防，并根据病情需要遵医嘱采取药物预防；高危和极高危患者在病情允许的情况下，三种预防方法联合使用。

4.2.1 基本预防

（1）宣教预防知识 ：在病情允许的情况下，鼓励患者多饮水，避免血液浓缩；建议患者改善生活方式， 如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。

（2）正确指导和协助患者床上活动，如踝泵运动、股四头肌功能锻炼等。

（3）不宜在下肢行静脉穿刺。

（4）避免在膝下垫硬枕和过度屈髋，病情允许时可抬高患肢，促进静脉回流。

（5）定时评估患者双下肢情况， 发现肿胀、疼痛、皮肤温度和色泽变化及感觉异常等，及时通知医生并处理 。

4.2.2 物理预防

物理预防是预防DVT发生的重要措施之一，主要包括使用梯度压力袜（又名“弹力袜”，Graduated Compression Stocking，GCS）、 间歇充气加压装置（Intermittent Pneumatic Compression，IPC) 和静脉足底泵（Venous Foot Pump，VFP）。

应用物理预防前应常规筛查禁忌证，如患者存在下列情况，禁用或慎用物理预防措施 ：

①充血性心力衰竭、 肺水肿或下肢严重水肿 ；

②下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；

③下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期 接受皮肤移植手术）；

④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病 （糖尿病性等）及下肢严重畸形等

使用梯度压力袜

使用前根据产品说明书测量患者下肢尺寸， 选择合适型号的GCS；使用期间，定时检查GCS穿着是否正确以及下肢皮 肤情况，发现异常及时与医生沟通并处理 ；在患者耐受的情况下，建议日夜均穿着，可间歇脱下。

使用间歇充气加压装置或静脉足底泵

遵医嘱正确使用设备，使用时注意调节腿套 / 足套至合适松紧度。同时加强巡视，注意观察患者下肢皮肤情况，了解患者感受。若有任何不适，及时通知医生。

4.2.3药物预防

常用预防药物包括普通肝素、低分子肝素（Low-Molecular-Weight Heparin，LMWH）、Xa因子抑制剂、 维生素K拮抗剂（Vitamin K Antagonists，VKA）等。

用药前须评估患者有无药物预防禁忌证 ，如：近期有活动性出血及凝血功能障碍 ；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板计数 <20×109 /L ；活动性消化道溃疡；恶性高血压 ；对药物过敏 ；严重肝肾功能损害 ；类风湿视网膜病且有眼底出血风险；既往有肝素诱导的血小板减少症病史者禁用肝素和低分子肝素等。用药期间做好患者用药健康指导，密切观察患者有无出血倾向和 寒颤、发热、荨麻疹等过敏反应 ；同时遵医嘱定期监测凝血、肝肾功能等。目前药物预防的主要给药方式为皮下注射和口服。

目前药物预防的主要给药方式为皮下注射和口服。

（1）皮下注射。注射部位可选取腹部、上臂或大腿外侧等，其中首选腹部，但应避开脐周5cm范围以免引起出血。在进行腹部注射时，用左手拇指和食指以5～6cm范围捏起皮 肤形成一褶皱，在褶皱顶部垂直进针， 缓慢推注药物，推注时间建议大于15s，注射后宜按压3～5min。对于 长期注射的患者，应规律轮换注射部位，两次注射点间距大于2cm 为宜。

（2）口服用药。嘱患者遵医嘱定时定量服用，避免随意停药。在服用 VKA 期间，指导患者保持相对稳定的饮食结构，避免维生素K摄入量波动 过大，影响药物预防效果。

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下肢深静脉血栓形成的护理

对于发生DVT的患者，应根据其治疗方案，采取相应的护理措施， 积极预防DVT相关并发症的发生。

5.1 常规护理措施

定时评估下肢症状（肿胀、疼痛、 皮肤色泽和温度等），遵医嘱指导患者 活动，抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀 ，患肢禁止局部按摩或热敷。遵医嘱使用抗凝药物，并注意观察患 者有无出血等不良反应。

5.2 药物溶栓的护理

药物溶栓前，遵医嘱完善各项化 验检查。药物溶栓过程中，及时评估 溶栓效果（下肢肿胀、疼痛等情况）， 注意观察伤口敷料或穿刺点有无渗血、患者有无胸痛或呼吸困难等表现以及过敏等不良反应。同时注意观察有无全身出血倾向。遵医嘱监测D-二 聚体、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原 含量、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。同时应加强皮肤护理，预防压疮发生。

5.3 下腔静脉滤器置入术的护理

协助完善术前各项检查。术后遵医嘱压迫穿刺部位，密切观察有无 渗血、血肿等。经股静脉穿刺的患者，须注意下肢远端动脉搏动及皮肤温度 有无异常；经颈内静脉穿刺的患者，须警惕患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、 血压下降等表现。在病情允许的情况下，鼓励患者进行踝泵运动，促进下 肢深静脉再通和侧支循环建立。

5.4 下肢深静脉血栓形成常见并发症的观察与护理

DVT 常见并发症包括肺栓塞和出血。肺栓塞是DVT最严重的并发症， 当患者有胸痛、呼吸困难、血压下降、 咯血等异常情况时，提示可能发生肺 栓塞，应立即通知医生，并配合抢救， 包括建立静脉通道，高浓度氧气吸入， 监测生命体征，观察意识变化等。出血是DVT抗凝治疗过程中最常见的并发症，在应用抗凝药期间要严密观察有无局部出血、渗血和全身出血倾向（如皮下瘀斑、牙龈出血等），以及消化道出血和脑出血。若出现异常， 及时通知医生并协助处理。

原文文献

马玉芬,成守珍,刘义兰,等.卧床患者常见并发症护理专家共识[J].中国护理管理,2018,18(06):740-747