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通信作者：赵宁教授

徐 威

【引用本文】徐 威，赵 宁，闵逸洋，等. 术中神经监测信号异常在判断甲状腺癌手术喉返神经损伤类型与转归中的作用研究[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(2):193-197,202.

术中神经监测信号异常在判断甲状腺癌手术

喉返神经损伤类型与转归中的作用研究

徐 威，赵 宁，闵逸洋，蒋洪朋，

武亚东，王 力，张大庆，滕长胜

中国实用外科杂志,2023,43(2):193-197,202

摘要

目的 探讨术中神经监测（IONM）信号异常在判断甲状腺癌手术喉返神经（RLN）损伤的类型与转归中的作用。方法 回顾性分析2018年1月至2020年12月在首都医科大学附属北京友谊医院普外科确诊行甲状腺癌根治术并应用IONM的705例甲状腺癌病人临床资料。根据IONM结果、手术记录、术后症状，以及喉镜检查结果，分析IONM信号异常原因、RLN损伤及类型，研究IONM信号异常在判断RLN损伤的类型与转归中的作用。结果 705例病人中，63例（8.9%）IONM信号异常，包括RLN真性损伤42例（5.9%），短暂性损伤11例（1.6%），假损伤10例（1.4%）。与RLN短暂性损伤和假损伤相比，肿瘤侵犯或粘连（21.4%，9/42）是RLN真性损伤的重要原因（P <0.05），后者均出现术后喉镜结果异常，64.3%出现术后声音嘶哑或饮水呛咳症状。此外，RLN显性损伤9例（1.3%），RLN非显性损伤44例（6.2%）。RLN显性损伤均为真性损伤；非显性损伤者中，33例为真性损伤（4.6%）、11例为短暂性损伤（1.6%）。此外，IONM一过性信号异常占RLN真性损伤者21.4%，短暂性损伤者90.9%，假损伤者40.0%，差异有统计学意义（P <0.05）；IONM信号异常部位，信号衰减幅度与RLN损伤类型差异无统计学意义（P >0.05）。结论 甲状腺癌术中IONM信号异常可能源于RLN真性损伤、短暂性损伤或假损伤。即使RLN外观正常，术者应重视一过性IONM信号异常，如不及时终止操作，对RLN加以保护，短暂性损伤可能成为真性损伤。在未使用IONM情况下，RLN短暂性损伤可能被忽视，真性损伤可能增加。

喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤是甲状腺手术常见并发症之一，发生率约为2.3%~7.4%［1］。术中神经监测（intraoperative neromonitoring，IONM）技术可协助术者定位和识别RLN，预测RLN变异，辅助术中RLN分离操作，查找RLN可疑损伤位点，是甲状腺手术的有效辅助工具［2-3］。但是，关于IONM异常信号表现特点、原因与RLN损伤类型与转归，指南未提及［3-5］。本文通过回顾2018年1月至2020年12月在首都医科大学附属北京友谊医院普外科确诊甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）并接受手术治疗的病人资料，根据IONM结果，手术记录，术后病人声音嘶哑、饮水呛咳症状，以及术后喉镜检查结果，分析IONM信号异常原因，判定RLN损伤及损伤类型与转归，旨在为TC手术IONM的应用与信号异常结果的判读提供新的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料与入组标准 回顾性分析2018年1月至2020年12月在首都医科大学附属北京友谊医院普外科确诊且接受手术治疗并应用IONM的705例TC病人临床资料。入组标准为：18岁以上病人；病理学诊断为分化型TC（differentiated TC，DTC）；手术切除作为一线治疗方式；术前病人无声音嘶哑、饮水呛咳症状；术前喉镜检查结果正常；加或不加I131放疗；无多原发恶性肿瘤。排除标准：TNM Ⅳ期DTC病人或未接受手术治疗的病人；临床病理数据不完整，如手术方式、术后病理学检查结果、术后喉镜检查结果缺失等。

筛选符合上述入选标准者，收集相关信息，包括：病人年龄、性别等基本信息；术前喉镜检查结果、肿瘤临床分期、手术过程、肿瘤病理分期等临床病理特征；术后声音嘶哑、饮水呛咳等症状，术后14 d内喉镜检查结果，非手术治疗相关信息等。本研究通过首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会批准（No.2021-P2-246-01），所有病人或家属均已签署知情同意书。

1.2 手术方式 入组病人均接受全身麻醉下TC根治术。手术方式包括开放TC根治术及腔镜下TC根治术，术中常规清扫中央区淋巴结。根据术前影像学检查结果及穿刺病理学检查结果，决定是否行颈侧区淋巴结清扫。根据术中探查甲状旁腺结果，决定是否行甲状旁腺移植术。手术方式符合《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》［6］相关标准。

1.3 IONM操作方法、信号异常判定标准及处理方式 IONM采用间断探测“四步法”［7］，电流强度1.0~3.0mA。用探针刺激迷走神经，将肌电仪上的最大振幅记为V1信号；全程显露RLN前，探测并刺激RLN，记录最大振幅为R1信号。全程显露RLN的过程中反复探测、实时比较信号的变化。在甲状腺上极离断前后，循喉上神经外支走行区探测S1、S2信号强度，电流强度1.0~1.5mA。腺叶切除后，再次探测迷走神经和RLN，获得V2及R2信号。清扫Ⅵ区淋巴结后，再次探测V2及R2信号。

IONM信号异常判定标准和处理方式：IONM提示V2、R2消失或信号衰减低于V1、R1的50%。IONM信号异常出现后，术者立即暂停手术操作，等待时间≥10 min，常规应用地塞米松浸润RLN。IONM再次探测，信号提示V2、R2恢复或高于V1、R1 50%以上，则判定为IONM一过性信号异常。对IONM信号异常者，记录信号异常程度、部位，以及RLN损伤点距RLN入喉部位的距离。

1.4 RLN损伤类型判定标准

1.4.1 RLN真性损伤 IONM信号异常病人至少合并以下之一：（1）术后喉镜提示RLN损伤，如同侧声带运动障碍、声带固定、声门裂增大等；（2）各种原因导致的术中RLN连续性中断；（3）病人术后出现声音嘶哑、饮水呛咳症状，经保守治疗后无缓解。

1.4.2 RLN短暂性损伤 IONM信号异常病人，术中存在RLN损伤表现，术后无喉镜喉返神经损伤等表现，术后无声音嘶哑、饮水呛咳症状，或上述症状经短期治疗后恢复。

1.4.3 RLN假损伤 仅术中出现IONM信号异常，无RLN真性损伤或短暂性损伤表现。

1.4.4 LN显性损伤 RLN出现连续性中断或RLN形态改变，或术者术中可通过RLN外观判定RLN损伤。

1.4.5 RLN非显性损伤 RLN未出现连续性中断或RLN形态改变，并且术者术中无法通过RLN外观判定RLN损伤，且非RLN假损伤。

1.5 统计学方法 使用SPSS19.0软件进行数据分析。采用t检验、Fisher精确检验、Pearson χ2检验、Mann-Whiney秩和检验或Kruskal-Wallis秩和检验对TC病人临床病理特征进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IONM监测结果 705例病人中，63例（8.9%，63/705）出现IONM信号异常。DTC病人临床病理特征见表1。肿瘤直径、肿瘤侵犯RLN在IONM信号异常病人中差异有统计学意义；病人性别、年龄、手术方式，以及肿瘤部位、肿瘤侵犯甲状腺被膜或脉管、淋巴结转移等临床病理特征在IONM信号异常病人中差异无统计学意义。

2.2 IONM信号异常原因与RLN损伤类型判定 63例IONM信号异常者中，IONM信号异常原因与RLN损伤类型判定如表2。其中，RLN真性损伤42例（5.9%，包括肿瘤侵犯粘连9例，占1.3%；操作误伤2例，占0.3%），短暂性损伤11例（1.6%），假损伤10例（1.4%）。与RLN短暂性损伤和假损伤相比较，肿瘤侵犯或粘连（21.4%，9/42）是RLN真性损伤的重要原因（P <0.05），后者术后均出现喉镜结果异常，64.3%（27/42）出现术后声音嘶哑或饮水呛咳症状。此外，RLN显性损伤9例（1.3%），RLN非显性损伤44例（6.2%）。RLN显性损伤均为真性损伤；非显性损伤者中，33例为真性损伤（4.6%）、11例为短暂性损伤（1.6%）。

2.3 临床病理特征与RLN损伤类型比较 病人一般情况（性别、年龄）、手术方式（开放或腔镜手术、手术范围、淋巴结清扫范围、甲状旁腺移植）及病理特征（肿瘤大小、肿瘤多发、淋巴结转移、肿瘤侵犯RLN、侵犯甲状腺被膜、侵犯脉管等）在不同RLN损伤类型病人间比较差异均无统计学意义。见表3。

2.4 IONM信号异常特征与RLN损伤类型比较 IONM一过性信号异常占RLN真性损伤者21.4%（9/42），短暂性损伤者90.9%（10/11），假损伤者40.0%（4/10），3组比例差异有统计学意义（P <0.05）；IONM信号异常部位，信号衰减幅度在不同RLN损伤类型各组间差异无统计学意义。见表4。

3 讨论

RLN损伤是DTC手术的常见并发症。IONM探测RLN不仅可提供声音提示，还可分析肌电波形、波幅、潜伏期变化等，通过肌电波形、潜伏期延长及波幅降低可预测RLN损伤严重程度［7］。本研究回顾性分析了IONM信号异常病人的临床病理特征及手术资料，并提出：TC术中，IONM信号异常可能与RLN真性损伤、短暂性损伤或假损伤有关。即使RLN外观正常，术者应重视一过性IONM信号异常，如不及时终止操作，对RLN加以保护，短暂性损伤可能成为真性损伤。在未使用IONM情况下，RLN短暂性损伤可能被忽视，真性损伤可能增加。

本研究结果提示，短暂性损伤者RLN外观均正常，说明RLN外观的连续性是其功能恢复的必要条件。DTC病灶包裹、肿瘤侵犯RLN，或者由于肿瘤侵犯周围软组织、局部炎性反应等与RLN粘连，均可能增加RLN损伤风险［12］。在IONM的辅助下，通过精细解剖，将RLN从浸润的癌组织或粘连中完整剥离出来，保持RLN解剖结构的连续性，从而为保持RLN功能的完整性提供了可能。本研究中，13例术后病理学检查证实肿瘤侵犯RLN，其中，6例（46.2%）出现IONM异常，后者均表现为RLN真性损伤；3例RLN损伤术者术中判定原因为肿瘤侵犯RLN，但是，术后病理学检查未能证实，可能归因于肿瘤与RLN粘连相关；7例（53.8%）未出现IONM异常，RLN完整性及功能得以保留，尽管术后病理学检查证实肿瘤侵犯RLN。笔者认为，即使肿瘤侵犯RLN，在IONM的辅助下，通过精细解剖，暴露并尽量保持RLN连续性，仍有可能保持RLN功能的完整性。

关于IONM信号异常特点，包括信号降低幅度，异常部位，持续时间与RLN损伤类型的相关性，以往研究结论存在争议［13-15］。研究结果表明，IONM信号降低幅度可能与RLN损伤程度相关［13］；IONM信号缺失后，恢复程度可能与RLN损伤程度有关［13-14］；而Sitges-Serra等［15］研究结果表明，根据IONM信号缺失的恢复，不能准确判断术中RLN功能。本研究结果也表明，IONM一过性信号异常不等同于RLN短暂性损伤，还可能在RLN真性损伤及假损伤中出现。后者原因包括：仪器故障、体表电极脱落、气管插管偏转或过深、过浅，表面电极与声带接触不良，以及麻醉药剂量过大等。但是，IONM持续时间在RLN损伤类型中差异有统计学意义提示，IONM信号缺失后恢复程度在预测术后声带功能可能具有一定指导意义。

本研究具有一定的局限性。回顾性研究仅在特定时间点收集临床观察数据，使得研究者难以获得特定临床资料，如病人肿瘤家族史，甲状腺功能等；多数RLN真性损伤病人，手术3个月后随访过程中未复查喉镜，使得永久性损伤或一过性损伤难以判定；并且，选择性偏倚难以避免。笔者团队目前正在进行的大样本、前瞻性随机对照临床试验结果将更具说服力。

参考文献

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（2022-04-01收稿 2022-10-27修回）

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