摘　要

微血管减压术（MVD）是三叉神经痛（TN）的主要外科治疗手段，聚四氟乙烯（特氟龙）是最常用的减压材料。然而，特氟龙在MVD术后可能会导致粘连和肉芽肿形成，这与TN的复发密切相关。本研究旨在比较应用明胶海绵（GS）置入技术的MVD与单纯使用特氟龙置入的MVD治疗原发性TN的疗效。回顾性分析2014年1月至2019年12月在本中心接受MVD治疗的734例单侧原发性TN患者的病历和随访资料。经过筛选排除后，确定313例采用GS置入技术的MVD病例和347例传统MVD病例。随访时间超过3年。结果显示，GS置入组的手术时间长于特氟龙组（109.38±14.77分钟vs 103.53±16.02分钟，P<0.001）。两组在即刻手术效果和术后并发症方面无差异。GS置入技术的MVD在术后第1年（1.0%）、第2年（1.2%）和第3年（1.2%）的年复发率均低于特氟龙组（分别为3.7%、2.9%和1.7%）。GS置入组第1年复发率（P=0.031）和3年总复发率（P=0.013）显著低于特氟龙组。Kaplan-Meier生存分析表明，GS置入技术的MVD治疗效果更好（P=0.020）。结论：在MVD中应用GS置入技术可降低TN术后第1年的复发率，且并发症发生率与传统MVD相似。

关键词：微血管减压术；三叉神经痛；明胶海绵

三叉神经痛（TN）典型特征为单侧面部阵发性、闪电样疼痛，患病率为0.16%-0.3%。微血管减压术（MVD）基于血管-神经冲突理论，由Jannetta教授在1966年首次提出。经过数十年的实践和发展，MVD已成为公认的治疗TN、面肌痉挛和舌咽神经痛的手术方法。最近，神经外科医生在TN的MVD手术中可实现超过90%的即刻缓解率。然而，10%-17%的患者在5年内会出现疼痛复发，且据报道大多数复发发生在MVD术后的前2年。减压不充分、遗漏责任血管、减压材料粘连以及术后炎性肉芽肿是MVD手术失败的常见原因。聚四氟乙烯（特氟龙）是最常用的减压材料，尽管特氟龙是一种安全且广泛使用的材料，但仍有报道称其会引起炎症反应和特氟龙肉芽肿。因此，提高MVD的长期疗效仍然是一个挑战。我们之前的研究表明，在面肌痉挛的MVD手术中，明胶海绵（GS）与特氟龙联合使用可降低复发率和并发症发生率。本研究旨在评估GS置入技术在TN的MVD手术中的疗效和安全性，探讨其是否能降低与特氟龙相关的复发。

方　法

回顾性分析2014年1月至2019年12月在上海交通大学医学院附属新华医院神经外科由同一位经验丰富的外科医生进行的734例单侧原发性TN的MVD手术病例。所有患者术前均接受MRI检查以排除继发性病变引起的TN。排除38例有MVD手术史的患者、21例非典型TN患者以及15例临床资料不完整或失访的患者。根据手术记录，347例患者接受了使用特氟龙的传统MVD手术，而313例患者接受了GS置入技术的MVD手术（GS+特氟龙）。两种手术方法在患者选择上无偏好。随访时间为36-84个月，平均随访时间为48.5个月。本研究已获得本中心伦理委员会的批准，并且每位患者在手术前均签署了书面知情同意书。

手术过程

全身麻醉后，患者取“公园长椅”位，行乙状窦后开颅术。理想的骨窗直径约为2.5cm，暴露乙状窦后缘。然后，做“T”形或“弧形”硬脑膜切开，引流脑脊液以松弛小脑。接着，在手术显微镜下仔细解剖蛛网膜。暴露整个三叉神经根后，确定责任血管。在传统MVD组中，将特氟龙海绵直接置于责任血管和神经之间以解决血管神经冲突。然而，在GS置入组中，先将小块湿润的GS插入责任血管和三叉神经之间以扩大间隙。然后，将合适的碎特氟龙海绵置于GS和责任血管之间，避免与神经上潜在的脱髓鞘区域直接接触。在某些情况下，会再插入一块湿润的GS以避免特氟龙与神经直接接触。整个手术过程中监测脑干听觉诱发电位以防止听力损伤。

结果评估

术前和术后评估采用Barrow神经学研究所（BNI）疼痛评分（表1）量表进行疼痛评分。在术前结果评估中，BNI疼痛评分I级（无疼痛，无需服用任何药物）被记录为“完全缓解”。术后BNI疼痛评分降低但未达到I级的情况均记录为“部分缓解”。“无缓解”定义为术后BNI疼痛评分与术前相比无降低。“复发”定义为与初始手术结果相比出现任何恶化。

统计分析

所有统计分析均使用SPSS 25.0软件（IBM公司）进行。采用Kolmogorov-Smirnov检验来检验变量的正态性。根据情况，数值变量使用学生t检验或单因素方差分析进行评估。分类变量根据情况使用卡方检验、连续性校正卡方检验、Fisher精确检验或Mann-Whitney U检验进行分析。对特氟龙组和GS置入组进行Kaplan-Meier生存分析，以比较术后长期结果。设定统计学显著性水平为P<0.05。

结　果

患者特征

患者的临床特征总结在表2中。传统特氟龙组MVD手术时的平均年龄为62.38岁，GS置入组为61.68岁（P=0.443）。特氟龙组有211名女性患者（60.8%），GS置入组有185名女性患者（59.1%）（P=0.656）。两组在疼痛的侧别（P=0.541）、分布（P=0.937）、持续时间（P=0.832）和严重程度（P=0.804）方面也具有可比性。两组责任血管的构成匹配良好（P=0.861）。术中最常见的发现是小脑上动脉压迫（特氟龙组为45.8%，GS置入组为45.3%），其次是小脑前下动脉（特氟龙组为18.7%，GS置入组为19.5%）和椎基底动脉（特氟龙组为12.1%，GS置入组为11.5%）。在接受传统MVD手术的患者中，有39例（11.2%）发现有多条责任血管压迫，而在接受GS置入技术MVD手术的患者中有41例（13.1%）。GS置入组的平均手术时间（109.38±14.77分钟）略长于传统特氟龙组（103.53±16.02分钟）（平均差异=5.8[95%置信区间，3.5-8.2]；P<0.001）。

疼痛缓解情况

手术结果详见表3，术后即刻手术效果通过BNI疼痛评分评估（表1）。GS置入组92.0%的患者术后即刻达到完全缓解，特氟龙组为91.1%；GS置入组部分缓解率为6.1%，特氟龙组为6.6%。在术后1年、2年和3年，GS置入技术的MVD完全缓解率分别为91.4%、90.4%和89.8%，部分缓解率分别为5.8%、5.4%和4.8%。相比之下，特氟龙组在术后1年、2年和3年的完全缓解率分别为88.7%、87.0%和86.1%，部分缓解率分别为5.5%、4.3%和3.5%。特氟龙组术后第1年、第2年和第3年的年复发率分别为3.7%、2.9%和1.7%。在MVD术后1天、1年、2年和3年，特氟龙组和GS置入组在疗效上的差异无统计学意义。然而，GS置入组第1年的复发率（风险比=3.7[95%置信区间，1.0-13.2]；P=0.031）和3年总复发率（风险比=2.4[95%置信区间，1.2-4.9]；P=0.013）显著低于特氟龙组。此外，Kaplan-Meier生存分析（图1）显示，GS置入技术的MVD治疗效果更好（P=0.020，log-rank检验）。

术后并发症

GS置入技术的MVD并发症发生率为3.5%，包括2例严重面部麻木、2例脑脊液漏、1例听力损失、1例面瘫、3例伤口感染和2例颅内血肿。特氟龙组和GS置入组在术后并发症方面无统计学差异（4.9%比3.5%，风险比=1.4[95%置信区间，0.7-3.1]；P=0.378）。

再次MVD手术

在39例疼痛复发的患者中，21例在本中心接受了再次MVD手术，其中特氟龙组16例，GS置入组5例。在传统MVD的再次手术中，13例（81.3%）发现特氟龙粘连，而在GS置入组中，2例（40%）观察到粘连。特氟龙组中与三叉神经的粘连比GS置入组更严重，且从神经上分离粘连所需时间更长。特氟龙组有3例疑似特氟龙肉芽肿，但未进行病理检查。在特氟龙组和GS置入组再次MVD手术的患者中，分别有5/16和3/5的患者发现血管-神经冲突。特氟龙组的15例患者和GS置入组的所有患者在再次MVD手术后即刻疼痛得到缓解。

讨　论

特氟龙，又称聚四氟乙烯，是1938年发现的一种塑料氟化物材料，自20世纪50年代起逐渐应用于医学领域。如今，特氟龙广泛应用于心血管外科、骨科、耳鼻喉科和神经外科。由于其良好的组织相容性和不可吸收的特性，特氟龙也成为MVD的理想材料。尽管特氟龙被认为是一种安全、惰性且耐受性良好的材料，但在医学实践中，异物炎症反应和肉芽肿形成并不罕见。特氟龙粘连和肉芽肿是MVD再次手术中常见的术中发现，被认为是TN复发的主要原因。据报道，特氟龙肉芽肿的发生率约为1.5%，而在再次MVD手术中更常发现粘连。然而，特氟龙与神经之间反应的潜在机制仍存在争议。Chen等人认为，当特氟龙与小脑幕或硬脑膜接触时会诱发炎症性巨细胞反应。而Capelle等人在组织病理学检查中发现含铁血黄素沉积，并推测MVD手术中特氟龙毡内的小出血是慢性炎症的触发因素。此外，特氟龙与三叉神经或脑干的直接接触也被认为是粘连和肉芽肿形成的重要原因，一些神经外科医生基于此理论建议使用吊带牵引技术而非置入技术。Pines等人采用无特氟龙的移位技术来避免肉芽肿形成，并达到了89.4%的长期缓解率。实际上，这种反应的原因是多因素的，我们应该避免特氟龙与受血管压迫的神经脱髓鞘区域接触，并避免特氟龙上出血。

基于先前的假设，我们在MVD手术中开展了GS置入技术（图2），此前我们已在文献中详细阐述过该技术。GS是一种常用于止血的可吸收且生物相容性良好的材料。有报道称明胶具有抗炎活性，GS可减少术后粘连。由于GS可在2-6周内被吸收，我们旨在通过GS将神经和特氟龙隔开，预防早期特氟龙相关的炎症反应，从而降低复发率。我们的结果表明，GS置入与降低复发率相关，尤其是在第一年。我们再次MVD手术的结果显示，在GS置入技术的MVD复发病例中，粘连似乎不太常见，但病例数量不足以确定我们的技术是否能预防长期异物反应。此外，我们在GS置入组复发病例的再次手术中也发现了2例轻微的特氟龙粘连。我们推测，初次MVD手术中插入的GS可能不足以维持特氟龙与三叉神经之间的完全分离。对于有粘连的复发病例，在仔细分离先前的特氟龙和三叉神经后，我们也在特氟龙和神经之间插入了GS（图3）。

减压不充分和遗漏受压血管也是MVD手术失败的常见原因。使用湿润的GS扩大间隙可为特氟龙置入提供更大的操作空间，使避免过度牵拉神经并实现充分减压变得更容易。该技术可减少神经或血管损伤，强烈推荐用于静脉压迫的病例。尽管该操作会略微增加手术时间，但不会增加风险和并发症。此外，如前所述，术中特氟龙上的出血也是复发的潜在原因。GS有助于小脑半球表面一些微小出血的止血，从而降低血液诱发炎症的可能性。总体而言，本研究显示了GS置入技术有前景的初步结果。然而，本研究是回顾性的，且两组病例的年度分布不均衡。由于近年来更多地采用GS置入技术的MVD手术，可能引入了偏差。GS置入病例中较长的手术时间和更多的操作也可能影响长期疼痛缓解的结果。此外，3年的随访时间仍然较短，难以得出可靠的结论。长期疗效应进一步研究。未来，需要材料科学家和神经外科医生共同努力，探索更适合MVD且生物相容性更好的材料。

结　论

在MVD中应用GS置入技术扩大了减压操作空间，并在特氟龙和神经脱髓鞘区域之间形成了分隔。尽管手术时间略有增加，但GS置入技术在治疗TN时可降低早期复发率，且不增加并发症。

第一作者简介

章钟鼎

上海交通大学医学院附属新华医院

• 上海交通大学研究生，国家奖学金获得者

• 师从我国著名功能神经外科专家李世亭教授，从事颅神经疾病的临床治疗和基础性研究工作

• 以第一作者身份在《Journal of Neurosurgery》《World Neurosurgery》《Operative Neurosurgery》等神经外科权威杂志发表论文十余篇，担任《Neurosurgical Review》《Journal of Clinical Neuroscience》杂志审稿人，在国际性和全国性学术会议多次发言和交流

赵华

上海交通大学医学院附属新华医院

• 医学博士，毕业于上海交通大学医学院

• 擅长面瘫修复、三叉神经痛、面肌痉挛、偏头痛等神经疾病的微创治疗，梅杰综合征、帕金森、痉挛性斜颈等功能疾病的脑深部电刺激治疗

• 参与国家自然科学基金两项，以第一作者在International Journal of Surgery、World Neurosurgery、European Neurology、Journal of Craniofacial Surgery、Journal of Neurological Surgery等国外期刊杂志发表文章30余篇

• 中国医药教育协会神经外科专业委员会委员

• 中国医师协会周围神经专业委员会委员

• 中国解剖学会神经外科解剖学分会委员

• 上海市功能神经外科专业学组委员

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通讯作者简介

李世亭 教授

上海交通大学医学院附属新华医院

• 博导，二级教授，主任医师

• 中央干保专家，上海市领军人才、上海市医学领军人才、上海市医务工匠、上海市劳动模范、中国医师奖获得者、教育部新世纪优秀人才、上海市优秀学科带头人

• 现任上海交通大学医学院附属新华医院神经外科主任，上海交通大学颅神经疾病诊治中心主任

• 世界颅神经疾病外科医师联盟（WNFCND）主席，上海市神经外科专业委员会副主委，上海市功能神经外科专业学组组长，中国医师协会周围神经疾病专业委员会副主任委员，中国医师协会神经损伤与修复学组组长，中华医学会功能神经外科学组副组长，中国神经微侵袭治疗专业委员会副主委

• 公开发表学术论文160余篇，其中SCI收录130余篇，主编专著5部，参编专著12部

• 曾荣获上海市科技进步二等奖（两项）、上海市临床医疗成果二等奖、上海市医学银蛇奖等；并被授予上海市劳动模范、第八届中国医师奖、教育部新世纪优秀人才、上海市曙光学者、上海市优秀学科带头人、上海市新百人计划、上海市科技启明星、上海市医苑新星等

• 擅长：三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛、各类面瘫、颅脑肿瘤、颅脑外伤、脑积水、脑出血、脑囊肿、椎管内肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓及周围神经病变等

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