1、无创机械通气NIPPV经口/鼻面罩行无创正压机械通气（NoninvasivePositivePressureVentilation,NIPPV）,NIPPV原理在吸气相要紧依靠呼吸机提供的正压（大于大气压）来保证潮气量，在呼气相则通过呼吸机保持肺内正压以实施呼气末正压。与有创通气的全然区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，即是否建立有创人工气道。NIPPV通过口/鼻面罩与患者相连，无需建立有创人工气道，而有创通气时则需行气管插管或管切开。鼻罩和口/鼻罩内的容量约为100300ml。NIPPV的通气模式：CPAP（连续气道正压）、BiPAP（双水平气道正压）、PCV（压力操纵通气）、PAV（比例辅

2、助通气）。其中以BiPAP模式最常用，其工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP呼吸肌通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发。通常BiPAP模式下提供PCV作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时刻超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。【应用范畴】行NIPPV时患者应具有以下条件：患者清醒能够合作；血流淌力学稳固；不需要气管插管爱护（无误吸、严峻消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情形）；无阻碍使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。【目的】无创呼吸机（NPPV适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳固和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。【适

3、应症】一、NPPV勺总体应用指征要紧适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。1 .疾病的诊断和病情的可逆性评判适合使用NPPV2 .有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPDt者呼吸频率24次/min,充血性心力衰竭30次/min）;动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气专门pH值<7.35,PaCO>45mmHg或氧合指数v200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）。3 .排除有应用NPPV勺禁忌证。NPPVf紧应用于呼吸衰竭的早期干预，幸免进展为危及生命的呼吸衰竭；也能够用于辅助早期撤机。但关于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，

4、否则不宜常规应用NPVVt代气管插管。二、NPPVB不同疾病中的应用临床上应用比较常见的基础疾病有：AECOPD稳固期COPD心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严峻发作、NPPVffi助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等）。三、在临床实践中动态决策NPPV勺使用多采纳“试验治疗-观看反应”的策略（动态决策），假如没有NPPVI忌证的呼吸衰竭患者，先

5、试用NPPV®看12h,依照治疗后的反应决定是否连续应用NPPa改为有创通气。无创通气与有创通气更换：在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判定NPPV台疗有效与失败。假如显现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：意识恶化或烦燥不安；不能清除分泌物；无法耐受连接方法；血流淌力学指标不稳固；氧合功能恶化；CO潴留加重；治疗14h后如无改善PaCO无改善或加重，显现严峻的呼吸性酸中毒（pH值7.20）或严峻的低氧血症（FiO2A0.5,PaOW8kPa或氧合指数v120mmHg。【禁忌症】NPPV勺禁忌证能够分为绝对禁忌证和相对禁忌证。NPPV勺禁忌证1 .心跳或呼吸停止2 .自

6、主呼吸柔弱、昏迷3 .误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道爱护能力差4 .合并其他器官功能衰竭（血流淌力学指标不稳固、不稳固的心律失常，消5.6.7.8.9.未引流的气胸化道穿孔/大出血、严峻脑部疾病等）颈部和面部创伤、烧伤及畸形近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术明显不合作或极度紧张上呼吸道梗阻10 .严峻低氧血症（PaQv45mmHg、严峻酸中毒（pH值7.20）11 .严峻感染a12 .气道分泌物或排痰障碍NPPV勺禾I弊后，再决策是否应用NPPV注：a属于相对禁忌证，在此类患者中，需要专门认真权衡【物品预备】多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩）、无创呼吸机、多功能监

7、护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤）、抢救药品、抢救设备（气管插管等）。【操作步骤】1 .物品预备与治疗场所选择物品需预备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU,急诊科或一般病房。2 .患者评估患者的一样情形，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等）。注意适应证和禁忌证。3 .患者教育内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、关心康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会显现的各种感受，关心患者正确区分和客观评判所显现的症状；NPPV台疗过程中可能显现的问题及相应措施，如鼻/

8、面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机和谐；鼓舞主动排痰并指导吐痰的方法；叮嘱患者（或家人）显现不适及时通知医务人员等。4 .体位：常用半卧位（3045度）。5 .选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严峻的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒服性和耐受性有阻碍，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接

9、（现在不连接呼吸机或给予CPAP5cmHO）,摆好位置并调剂好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，幸免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。6 .选择呼吸机：依照呼吸机的性能和要求选用。7 .参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐步增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。具体方法：调整吸气压（IPAP）:810cmHzQ呼气压（EPAP：4cmHO经12小时患者适应后固定面罩。或CPAP45cmHO或低压力水平吸气压：68cmHQ呼气压：4cmHO开始，通过220min逐步增加到合适的治疗水平。依照患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量

10、和改善动脉血气为目标。常用参数设置：1、呼吸频率：成人14-20次/分。儿童16-25次/分；2、潮气量TV:成人按8-10ml/kg.儿童按10-15ml/kg调剂；3、吸呼比（I/E）:是指吸气呼气时刻各占整个呼吸周期的比例，正情形是I/E=1/2。COPW高碳酸血症患者的呼气时刻应长。吸气时刻短I/E=1/（2.5-4）;4、吸入氧浓度：在治疗初期，为迅速纠正低氧血症，可吸入较高浓度的氧，连续时刻应小于6小时，幸免氧中毒。8 .紧密的监护（漏气、咳痰等）常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。差不多监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气

11、量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在NPPV台疗12h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情形。9 .疗效判定起始治疗评估判定标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消逝、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCpH值和PaQ改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。10 .治疗时刻和疗程与基础疾病的性质和严峻程度有关。AECOPD勺治疗时刻每次36h,每天13次。肺炎导致低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于连续的治疗。急性呼吸衰竭治疗37d。慢性呼吸衰竭治疗4h/d,2个月后进行疗效

12、评判，假如有效可长期应用。11 .并发症和不良反应NPPV的常见不良反应的气压伤、肺不张、肺部感染，循环系统：易造成回心血量减少，血压下降，心率增快，尿量减少；口咽干燥、罩压迫皮肤损害、惧怕（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道堵塞等。尽管发生率不高且轻微，但应注意观看和及时防治，有利于提高NPPV勺临床疗效。12 .辅助治疗NPPV时不常规应用加温湿化，据患者情形和气候环境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患者舒服度和耐受性；缺点是管道内显现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，阻碍吸气和呼气触发的功能。【注意事项】1 .

13、临床应用时注意适应症和禁忌症，患者能不能耐受。2 .操作时幸免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩。3 .应用过程中注意紧密监测病情变化、并发症和不良反应。4 .给氧量：以保持血氧饱和度（SpO2）R90%目标给氧。5 .温湿化器：关于气道分泌物较多，痰液黏稠患者可给予。6 .冷静剂：关于COPDt者禁用。7 .重复呼吸：注意打开漏气孔。使用后呼吸困难症状加重缘故及解决方法：缘故：精神紧张、鼻/面罩惧怕；过度用力呼吸；过早屏气；EPAP盲目过高，阻碍血流淌力学；支持压力不足；可能存在未发觉的禁忌症，如未经引流的气胸；其它非医学因素（经济）。解决方法：加强病人辅导和训练；调整合适的EPAP调整合

14、适的PS;认真查体排除禁忌症使用后同步不良缘故及解决方法：缘故：精神紧张；漏气过大；管道积水过多；机器故障。解决方法：加强病人的辅导和训练；调整鼻/面罩的佩带；加用下颌带；减少漏气口的开放；检查管道是否漏气；及时清除管道积水；调整合适的湿化温度；修理，使用后低氧血症改善不明显的缘故及解决方法：缘故：EPAPt高或太低；氧源有问题；吸入氧浓度太低；分泌物过多、排出不畅；漏气量过大；治疗时刻不足；其它措施？解决方法：适当调整EPAP7R平，增大FRC注意同时提高IPAP;检查氧源；提高吸入氧流量；及时吸痰；调整合适的漏气量；延长治疗时刻；调整其它治疗措施。使用后CO2潴留改善不明显的缘故及解决方法

15、：缘故：PS不够；漏气量不够；EPAP不够；分泌物过多，排出不畅；治疗时刻不够；合并OSA夜间EPAPK平未调整；其它治疗？解决方法：增大PS;适当增大漏气量；打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩；IPAP低于15cmH2O寸采纳PEV排气阀；适当调剂EPAP抵消PEEPi,减少重复呼吸；及时吸痰；延长治疗时刻；调整夜间EPAP水平；调整其它治疗BiPAP呼吸机的撤离患者舒服，临床稳固>6小时；逐步撤机：延长间隔时刻；降低氧浓度或PS;赶忙撤机：单纯吸氧BiPAP呼吸机重新上机：撤机失败的缘故：上机时刻过短；撤机过快；对病情预估不足；白天疲乏，一样情形相对稳固-夜间通气支持临床表现：RR&g

16、t;30bpm;动用辅助呼吸肌肉；胸腹矛盾运动AECOPD稳固期COPDt者NIPPV的应用：COPDt者往往存在动态肺过度充盈，内源性呼气末正压(PEEPi)增高及呼吸肌疲劳，是导致通气量下降的要紧缘故；支气管-肺部感染造成痰液引流不畅，进一步加剧增高呼吸系统阻力与不足的呼吸驱动力之间飞矛盾，从而诱发H型呼吸衰竭。NIPPV通过吸气相正压关心患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEFPla寸抗PEEPi而减少吸气作功，使通气量增加，呼吸肌疲劳缓解。支气管哮喘急性严峻发作患者NIPPV的应用：原则是早期有限使用，一旦疗效不佳即改用有创通气。充血性心力衰竭患者NIPPV的应用：可能的机制是

17、：1、NIPPV的正压通气作用减少回心血量，从而减轻心脏前负荷；2、正压通气作用减小心室跨壁压；3、NIPPV是氧合改善，心肌供氧增加；4、对存在心源性肺水肿患者，正压通气有助于减轻肺泡水肿。以BiPAP方式加用NIPPV方式。慢性呼吸衰竭患者NIPPV的应用：通过改善通气延长慢性呼吸衰竭患者的生命。NPPVW优点：1 .无创操作，增加了机械通气的顺应性和舒服性；并幸免了有创插管的并发症。2 .操作相对简便，关于某些疾病能够教会患者自行使用。3 .体积小，噪音小，安装方便，可携带。4 .不阻碍患者的日常生活，如言语、行动、饮食、睡眠、口腔卫生等。5 .可长期/间断医院或家庭使用，可作为有创插管

18、的序贯治疗。6 .价格相对廉价。NPPVW缺点：1.氧浓度无法精确操纵；2.死腔容量增加，配合不佳时易造成低氧、CO2猪留；3.无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准确；4.可能会造成皮肤损害、眼损害、误吸、呼吸道干燥、腹胀；5.深部痰不易吸引；6.需要患者的配合；7.缺乏必要的报警系统；BiPAP（双水平气道正压）：IPAP吸气压（InspiratoryPositiveAirwayPressure吸气相气道正压）：相当于气道峰压PIP;关心病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功。EPAP呼气压（ExpiratoryPositiveAirwayPressure呼气相气道正压

19、）：相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP防止连续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2M复呼吸。PS（PressureSupport支持压力）PS=IPAP-EPEP,即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。BiPAP呼吸机的通气模式：S:自主呼吸模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。T:时刻操纵模式：时刻操纵模式。在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。该模式用于完全没有自主呼吸的病人。S/T:自主呼吸/时刻操纵自动切换模式：同步

20、/时刻模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照提早预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行操纵通气。CPAP连续气道正压通气模式：CPAPII式（ContinuousPositiveAirwayPressure连续气道正压通气）。该模式下，呼吸机按照提早预设的压力连续给病人气道内通气。要紧应用于堵塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）及重叠综合征病人。PC:压力操纵模式PAV成比例辅助通气模式：PAV模式（ProportionalAssistantVentilation成比例辅助通气）：一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面

21、成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。PSV压力支持通气：PSV模式（PressureSurpportVentilation压力支持通气模式）BPM（Rate）:BreathsPerMinute呼吸频率IPAP%（I-time）:I:ERatio吸呼比RiseTime:压力上升时刻O2%氧浓度%适应范畴：1、各种缘故引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全；2、拔管后序贯治疗或提早拔管；3、拔管失败；4、睡眠呼吸紊乱综合症；5、长期家庭通气；适应症：COPD急性加重期和稳固期；有创通气提早拔管之序贯治疗；有创通气拔管失败；急、慢性心功能

22、不全；睡眠呼吸暂停综合症；低通气；ALI-ARDS;支气管哮喘急性发作；高龄患者围手术期的通气支持；神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭；器官移植术后的通气支持；宫内窘迫；肺间质纤维化；胸廓畸形；肺减容术后的通气支持；矽肺。绝对禁忌症：心跳呼吸停止；自主呼吸柔弱、昏迷；误吸可能性高；合并其它器官功能衰竭；面部创伤/术后/畸形；不合作。相对禁忌症：气道分泌物多/排痰障碍；严峻感染；极度紧张；严峻低氧血症PaO2<45mmHg;严峻酸中毒pH<7.20;近期上腹部手术后；严峻肥胖；上气道机械性堵塞。COPD急性加重期无创通气的选择标准：中至重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动中至重

23、度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO245-60mmHg)呼吸频率25次/分COPD稳固期无创通气的选择标准：中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗有创与无创的序贯治疗肺部感染操纵窗支气管-肺部感染影较前明显吸取，无明显斑片影SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少有以下一项体温较前下BI并低于38。C外周血白细胞低于10000个/mm3或较往常下降2000个/mm3以上痰量明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度以下结果序贯治疗组的机械通气时刻、住ICU时刻以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对比组压力支持通气(PSV)原理：1、呼吸机辅助的自主呼

24、吸2、病人自主呼吸的流量或者压力触发吸呼切换有由患者操纵的流量切换3、送气为定压方式，送气流速为减速波型4、由患者吸气触发机器送气-高流速送气一气道压力短时刻内达标(可调压力上升时刻)-肺泡充盈，平台压-吸气流速下降-机器监测到阈值水平一切换呼气5、PSVS/PSVST自主模式（Smode）;自主/时刻模式（S/Tmode）由于PSV对每次自主吸气给予支持，一旦病人呼吸暂停，由窒息危险，因此，设置压力支持/后备（呼吸暂停过长，自动给以压力支持吸气。压力支持通气（PSV）适应证：1）先决条件好为患者有自主呼吸驱动力；2）对抗气道和管道的阻力，以辅助撤机，5-820cmH2O;3）与SIMV合用压

25、力操纵通气（PCV）原理：1、可定容也可定压；呼吸机每次送气均为指令性通气，所有吸气相参数有机器操纵2、结合了操纵予辅助两种方式，有自主呼吸时压力或流量触发送气，辅助通气；无自主呼吸或低于设定值时，时刻触发机器强制通气，为操纵通气。3、定压后-按预设压力和（直截了当设或吸呼比）吸气时刻送气（现在潮气量可变）-时刻压力值到一切换呼气4、有一预设的吸气时刻和频率，PCV可为自主呼吸较弱的病人提供更有效的通气5、PCV/PACV压力操纵/压力辅助操纵压力操纵通气（PCV）适应证：支持程度高，一样作为初始机械通气用。20次/分钟的SIMV+20cmH2O的PSV成效不行可选用连续气道正压（CPAP）:

26、是在呼吸的全程提供一个连续的气道正压，只有病人存在自主呼吸时才有效，假如病人显现窒息，就不能提供通气。应用：吸气与呼气始终保持恒定压力，目的为了补偿漏气；扩张支气管，降低气道阻力；萎陷肺复张，促进气道分泌物清除；抵消PEEPi;吸气肌休息；减少胸腔负压对血流淌力学的不良阻碍。呼气末正压（PEEP）:原理：在呼气末将气道压力坚持在高于大气压的水平。声门关闭后，肺泡内的正压为内源性PEEP,1-3cmH2O,防止肺泡萎陷，气管插管丧失了该功能，因此，常规给以3cmH2OPEEP。应用：治疗急性肺损害、急性呼吸窘迫综合征；对抗内源性PEEP。通气模式CPAPPSV/SPSV/STPACVPCVPAP

27、吸气压4-25mbarv6-30mbarVVEPAP呼气压Xv4-20mbarVV-Risetime升压时刻XV1-4VVRate(backuprate)备用呼吸频率XNO4-40bpmVV/TRatio吸气白分比XXX25-50%VTriggerE呼气触发灵敏度XVAUTO(-15)-(-75)%XXOptionsTriggerI吸气触发灵敏度.Xa/15VNOVtTARGET目标潮气量.Xa/100-1250mlVVpmaxi最大;EHXa/+0to+15mbarVVTimin最小吸气时刻Xa/0,13,0sAUTO=Ramp+0.2sXXTimax最大吸气时刻Xa/0,83,0sAUTO

28、=Min3;30/F>TimiXiXApneatime窒息时刻XNOAUTO(3-30s)AUTO=Maxi3;60/FXXAlarm报警YES/NOYES/NOYES/NOYES/NOPSVS/PSVST压力支持/后备（呼吸暂停过长）压力支持参数单位最小取大默认PAP吸气压力mbar63010EPAP呼气相正压mbar4204RiseT压力上升时刻1=0.1s4=0.6s2=0.2sR-BackUR后备频率mbp440No-改为yesTriggerE吸气下降触发呼气相%-15-75-25TriggerI呼气内吸气流量触发吸气AL/min/20ms1=15=62Timin吸气时刻s0.1

29、3RiseT+0.2sTimax吸气时刻s0.833-30/FVtTarget目标潮气量ml1001250靠调整范畴内压力MaxiP最大吸气压力mbar0.5/次02/次15RiseT30之间ApneaTime呼吸暂停时刻s3303-60/FPCV/PACV压力操纵/压力辅助操纵参数单位最小取大默认PAP吸气相达到压力mbar63010EPAP呼气相保持正压mbar4204RiseT压力上升时刻1=0.1s4=0.6s2=0.2sRate呼吸最小频率bpm440最小频率强制通气/T吸气/总周期比%502533TriggerI呼气触发AL/min/20ms05=62VtTarget目标潮气量ml

30、1001250靠调整范畴内压力MaxiP最大吸气压力mbar0.5/次02/次15RiseT30之间CPAP连续正压通气参数单位最小最大默认AlarmnoyesyesPAP吸气相达到压力mbar42510治疗护理注意事项：一、患者适应证选择二、与患者的交流内容1）NIPPV的必要性，即作用是什么。2）行NIPPV相关问题，如口/鼻面罩可能使面部有不适感；使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀；使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）开始时期尽可能长时刻连续行NIPPV，但不能阻碍排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情形下（如呕吐）迅速摘下面罩。三、关心患者适应1）患者取半卧位，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的鼻/面罩。3）将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓舞,患者扶持鼻/面罩，幸免头带张力过高，头带下可插入1或2个手指。四、使用无创正压通气达不到