鼻内镜手术中，如何正确处理中鼻甲？

在鼻内镜鼻窦手术的开展及与鼻内镜手术相关鼻腔鼻窦解剖和鼻窦病理生理学研究的深入中，中鼻甲一直是诸多问题的焦点之一。

• 一方面，中鼻甲在鼻腔生理功能中发挥重要作用，同时又是鼻内镜鼻窦手术中最重要的解剖参考标志之一；
• 另一方面，中鼻甲自身的异常，可导致鼻腔鼻窦的通气引流的功能障碍成为鼻窦炎的发源地，不仅影响手术操作，而且影响手术后治愈率。
• 所以，如何在去除中鼻甲病变的基础上，保留和恢复其功能是鼻内镜鼻窦外科中的一项重要内容。

1、鼻内镜鼻窦手术中中鼻甲处理的必要性

鼻甲的发生和进化完全是适应鼻腔呼吸生理功能的需要，呼吸气流在中鼻道前部的涡旋运动使中鼻甲的加温加湿作用得到充分发挥。其中，中鼻甲的存在增加了呼吸黏膜面积，黏膜下层含有丰富的腺体，此不同于下鼻甲丰富的海绵体和血管；中鼻甲为鼻腔黏液纤毛系统的重要组成部分，同时又是鼻腔、鼻窦的重要解剖屏障，所以，中鼻甲有重要的生理功能作用。目前，更为重要的是中鼻甲承担鼻内镜鼻窦手术操作中重要解剖参考标志的作用，因此，保留中鼻甲具有重要意义。

研究结果表明，鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体的病变相关，复合体中的内容之一，即位于中鼻道入口的中鼻甲异常，如炎症、息肉、鼻甲骨质增生或解剖变异等，常导致鼻腔鼻窦功能障碍，并成为鼻窦病变的起源，尤其是增生的中鼻甲骨质，伴有骨炎，是炎症迁延的重要原因。事实上，中鼻甲异常的发生率很高，中鼻甲异常因相邻鼻窦病变而被忽视。

异常中鼻甲产生的不良作用是：

1. 影响相邻鼻窦的通气
2. 妨碍前组鼻窦（如额窦、前筛窦及上颌窦）的引流；
3. 妨碍鼻内镜下的手术操作；
4. 引起各种部位的疼痛如内眦、前额等；
5. 术后增生复发及鼻腔粘连的重要因素等。

因此，这些中鼻甲可称为病理性或有手术适应证的中鼻甲，包括中鼻甲炎性增生或息肉样变、气化中鼻甲（包括中鼻甲气房内是否有病变）、反常曲线中鼻甲及中鼻甲骨质增生等情况。所以，中鼻甲的处理已是鼻内镜鼻窦外科技术的一个重要组成部分。

2、中鼻甲的检查和手术适应证的依据

中鼻甲的检查方法为鼻内镜检查和鼻窦CT扫描，在中鼻甲病变诊断的同时，注意中鼻甲前端、上颌骨额突（钩突附着缘）及鼻中隔三者的解剖结构关系，对手术方式起主要参考作用，即MFS分型。其中MFS2和MFS3型（尤其是后者）有明确的手术适应证。因此，分型与中鼻甲病变的诊断（即是否为病理性中鼻甲）是鼻内镜下中鼻甲手术适应证，包括手术方式的主要参考依据。 鼻内镜下中鼻甲手术适应证：

（1）中鼻甲黏膜病变，如茸变、息肉等。

（2）中鼻甲骨质增生，伴息肉或黏膜炎症。

（3）气化中鼻甲，气房内有病灶。

（4）影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流，导致鼻腔鼻窦功能障碍（如嗅觉）。

（5）妨碍鼻内镜下的手术操作。

（6）引起各种部位的疼痛，如内眦、前额。

3、鼻内镜下中鼻甲的处理原则

由于中鼻甲的生理功能作用，并为鼻内镜鼻窦手术中的解剖参考标志，自身又可能存在病变及成为鼻窦致病因素，因此主张在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进行矫形，或称中鼻甲成形术。这是迥异于传统意义的鼻内镜下中鼻甲部分切除术。当然，在合并哮喘复发、鼻窦炎或复发鼻窦炎伴中鼻甲骨质增生病例中，中鼻甲常是复发的起源之一，需要做部分或全部切除。

Lamar（1992）临床观察表明，部分切除中鼻甲可提高中鼻道上颌窦开窗口的开放率，Biedlingmai（1993）报告中鼻甲前下端部分切除后，并不会造成术腔的广泛干燥和结痂，残留的部分（中鼻甲）仍可作为未来手术的解剖参考标志，亦未引起严重并发症。严重鼻中隔偏曲时，不仅妨碍手术观察，而且在手术后影响随访术腔清洁，存在出现粘连、闭锁等并发症的潜在危险。处理手段有两种选择，即鼻中隔矫正术或中鼻甲部分切除术。两种方法的目的都是为了创造一个利于鼻腔、鼻窦通气和引流的环境。其中，中鼻甲的处理相对鼻中隔矫正手术易于操作，故中鼻甲的恰当处理十分必要，换句话说，就是要正确理解鼻内镜手术中尽可能保留中鼻甲的原则。

目前，有术者在鼻内镜手术中或结束后常规切除中鼻甲，的确可迅速改善鼻腔通气，减少鼻腔手术后粘连，且便于术后随访处理。尚无循证医学证据表明切除中鼻甲引起严重后果的必然性，但在维系鼻腔功能及避免由于中鼻甲缺失引起的放射性头痛或黏膜干燥等，中鼻甲仍能发挥重要作用。中鼻甲缺失后可能出现的情况有：

（1）反射性头痛：

中鼻甲及鼻中隔分布着三叉神经眼支的终末分支，即筛前神经，对该区域的刺激可引起内眦和眶上部疼痛。中鼻甲肿胀或气化中鼻甲及鼻中隔偏曲均可引起眶周疼痛，即所谓“筛前神经综合征”或“中鼻甲头痛综合征”。中鼻甲切除手术后，呼吸气流直接刺激前颅底筛前神经及鼻中隔，同样可引起反射性内眦及眶周的疼痛。可用局部利多卡因试验鉴别，即中鼻道前端放置1%利多卡因棉片，头痛减轻或缓解。

（2）鼻中隔结节样增生：

或称“中隔鼻甲”。中鼻甲切除后，相对中鼻甲位置的鼻中隔黏膜代偿性增生其作用有两个方面：一方面，代偿增生的鼻中隔黏膜形成类似鼻甲的结构，增加呼吸黏膜面积，部分替代切除了的中鼻甲的功能；另一方面，增生的鼻中隔黏膜承受了原中鼻甲所受的压力，包括变应原及尘埃等物质的刺激，但增生的黏膜不具有正常中鼻甲所具有的免疫屏障功能，增生的黏膜可重新成为鼻内病灶如水肿和息肉等。

（3）鼻窦闭锁：

中鼻甲切除后，其屏障作用被破坏，呼吸气流的直接刺激可能会引起术腔黏膜瘢痕化及骨质增生、鼻窦闭锁。

4、中鼻甲的常见处理方法

（1）肥大中鼻甲（基本方法）：

在鼻内镜下辨认中鼻甲根部及病变范围后，沿中鼻甲骨外侧面用圆刀咬钳或电动切割吸引器矢状切除外侧黏膜组织。对中鼻甲缘按以下原则处理：即在矢状切除中鼻甲外侧部分后，用鼻甲剪略斜向后下前下缘的前二分之一（黏膜及鼻甲骨），使（前）下缘高于下鼻甲上缘（钩突水平段切缘）；前缘用咬钳将黏膜与中甲骨一并咬除，前缘与上颌骨额突（钩突垂直段切缘）距离≥5mm中鼻甲下缘前二分之一与下鼻甲上缘距离≥5mm，手术中忌用撕脱和圈套的方法。

在矢状切除中鼻甲的外侧部后，中鼻甲缘的处理至关重要，实际上是重建中鼻甲、上颌骨额突（钩突附着缘）及鼻中隔的解剖结构关系，即如MFS1型。因此，本文分型的另一个意义是对矫形效果的参考价值。中鼻甲下缘一般略高于下鼻甲上缘的钩突水平段切缘，二者距离≥5mm；中鼻甲前缘一般位于上颌骨额突（钩突垂直段切缘）之后，二者距离≥5mm。

临床观察其作用和意义在于：

①扩大鼻内镜鼻内操作视野

②开放中鼻道，有利于术后术腔及各窦的通气引流；

③保持良好的中鼻甲形态，符合功能需要；

④减少和避免术后粘连。术中对中鼻甲缘的处理非常重要，具有前瞻性预防作用（图3-4-82、3-4-83）。

有作者采用切除肥大中鼻甲外侧组织及部分前下骨质后，将内侧黏膜（瓣）向外侧翻转矫形，但因中鼻甲常在手术开始即需处理，因此，保留用作翻转的黏膜瓣在后面的手术中易损伤，所以，用该方法时应注意黏膜瓣在手术操作中的保护。

（2）气化中鼻甲：

用尖刀刺破中鼻甲气房后，可用解剖剪或咬钳矢状去除中鼻甲气房外侧壁，保留内壁以其内衬黏膜为矫形后的中鼻甲外侧面黏膜，最后处理中鼻甲缘（图3-4-84~3-4-90）。

（3）反常曲线中鼻甲：有以下2种情况：

1）反向曲线中鼻甲：

麻醉后，用骨钳咬住弯曲部，轻撼动，使中鼻甲骨黏膜下骨折，再向内侧移位，用油纱条填入中鼻道，将中鼻甲挤向中线固定，若不易实现，则将弯曲部前下缘剪除（图3-491、3-4-92）

2）过度弯曲中鼻甲：

下缘及头端向外侧弯曲，常伴增生，使中鼻甲前部挤入中鼻道，将前下缘去除矫形。

5、手术器械的使用

由于强调中鼻甲的矫形，故不能使用以往采用的圈套的方法。在矢状切除中鼻甲的外侧部分后，以原用于取病理组织的咬钳将中鼻甲前缘黏膜和中甲骨同时咬除，下缘可用鼻甲剪，使鼻甲边缘整齐，有利于中鼻甲矫形。电动吸引切割钻及激光是临床非常有用的方法（图3-4-93、3-4-94）。

6、中鼻甲术后处理

中鼻甲矫形后，手术创面同鼻窦术腔一样需不断清理干痂、增生肉芽及水肿组织并在局部应用抗生素和激素。需要强调指出的是，各种类型中鼻甲矫形处理仅为术后恢复创造了解剖条件，必须进行术后随访综合治疗，中鼻甲矫形的意义才可真正实现。