医疗保障基金“飞行检查”工作,从国家医保局2018年3月成立之初就一直在进行,医保飞行检查工作也在逐步常态化、规范化。在各级医保局“飞行检查”过程中,对医疗机构药品、耗材的使用纳入必查清单,药品、耗材的“进销存”管理尤为重要,甚至设备仪器收费量、使用量的稽核也能采用“进销存”管理的思维。民营医院在药品、耗材、设备使用过程中的管理,要注意以下几个逻辑不能出错。
一、期初库存+期间入库-期末库存=期间最大可出库≥实际出库≥收费数量(药品、耗材、试剂)
原则:使用量不能超过拥有量
例1:检验科试剂消耗
2020年1月1日-2020年12月31日,检验科“葡萄糖测定(干化学法)”试剂消耗总数量160000人份,统计医院HIS端“葡萄糖测定(干化学法)”收费数量,如果收费数量大于160000人次,超出部分则为异常收费。要进一步核查是否存在串换收费(将湿化学法串换为干化学法)、虚假收费(实际未开展)、超量收费(收费数量大于实际检测数量)。
例2:药品“进销存”(头孢西丁)
2019年12月31日盘点,库存量10000支; 2020年1月1日-2020年12月31日入库总量20000支;
2020年12月31日盘点,库存量5000支。
期间最大可出库数量=期初库存(10000)+期间入库(20000)-期末库存(5000)=25000支,统计医院该药品2020年1月1日至2020年12月31日期间的计费数量,如果大于25000支,那么超出的数量就是异常收费。考虑到药品损耗、过期等因素,实际的收费数量要比期间出库小一些。
二、期初库存、期末库存:药库账=财务账
医疗机构定期会对药品、耗材、试剂等进行盘点,盘点结束后,药库、器械科、检验科等科室的盘点账,与财务科的结余账要能对应上。
例:2020年12月31日药库盘点,药品盘点现有药品库存1200种2400品规30000支/盒/瓶,换算药品价值100万,那么财务的账也要是和药库一致。
三、期间入库数量、金额:药库账=财务账(序时账)
原则:按实入库
例:2020年1月10日,某厂家规则批号头孢西丁入库1000支,对应入库单、票据,财务科的序时账应一致。
四、仪器:最大可使用量>收费数量
原则:1台仪器工作时间换算成小时,每日不可能超过24小时
例:某科室有1台中频脉冲电治疗仪(4对电极),每次治疗30分钟,那这台仪器的日最大收费数量为:(24小时÷0.5小时)×4=192次,考虑到晚上不做治疗,实际治疗时间按12小时的话,就是96次。
相关案例
01 违规案一
医保部门在日常检查中发现,×××医院在2019年3月至2021年6月期间,存在医疗耗材进销存不符、重复收费、分解收费、自定义标准收费、过度诊疗、医嘱与实际使用情况不一致、将非定点医药机构检验费用纳入医保报销等行为,涉及违规结算医保基金26.06万元。医保部门依照协议约定,追回医院违规结算的医保基金并处一倍违约金。
02 违规案二
医保部门在日常检查中发现,×××医院在2019年3月至2021年9月期间,存在药品进销存不符、分解收费、自定义标准收费、过度诊疗、对码错误等行为,涉及违规结算医保基金35.69万元。医保部门依照协议约定,追回医院违规结算的医保基金并处一倍违约金。
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