01

病例简介

基本信息：

患者男性，37岁，“突发右侧肢体无力5小时余”于当日21:12急诊就诊。

现病史：患者于当日15:42左右突发右侧肢体无力，表现为右手持物困难，右上肢上举无力，右下肢拖拽无法行走，伴有右侧肢体麻木，言语笨拙，吐词含糊不清，能听懂他人言语，最重时患者有意识障碍，持续数十分钟后自行转醒。急来我院，行头颅CT等检查后，拟以“急性脑梗死”收住我科，发病以来无头痛、头晕，无恶心、呕吐、抽搐，无吞咽困难，无视物成双，无耳鸣耳聋，无尿便障碍。

查体：血压：178/117mmHg，嗜睡，失语，眼球左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧上下肢肌力2级，右Babinski（+）。NIHSS：12分（意识3分、上肢2分、下肢2分、面部1分、凝视2分，言语2分）。

临床诊断：脑梗死（TOAST：大动脉粥样硬化型）。

02

术前影像

头颅CT，未见明显出血及低密度影。

术前头颈部CTA：左侧大脑中动脉M1段重度狭窄。

CTP：左侧额颞叶见条片状低灌注区，MTT、TTP均有延长，CBF、CBV未见减低。

03

术前评估

术前评估诊断：

患者中青年男性，症状和体征呈波动性进展，无明显房颤病史，考虑ICAS病变导致的原位血栓形成，手术指征明确，患者CT未见明显出血，CTA/CTP，显示左侧大脑中动脉狭窄，供血区域明显低灌注，患者发病5.5小时，超出阿替普酶溶栓时间窗，诊断脑梗死明确，拟行急诊血管内治疗。

手术策略：

首先局麻下行DSA检查，依据检查结果决定下一步治疗方案。

• 方案1：替罗非班动脉内给药，观察血流改善情况，若用药后血流明显改善，停止进一步血管内治疗，给予抗血小板聚集，扩容升压处理。
• 方案2：方案1效果不好，全麻下行左侧大脑中动脉球囊扩张成形术，若观察后无明显夹层，血流明显改善，停止进一步支架置入。
• 方案3：方案2血流不能维持或夹层形成，进一步大脑中动脉支架置入。

04

手术材料

• 可控导丝（Fathom）
• 300cm微导丝
• 微导管
• Neuron MAX 088输送导管
• ACE 68抽吸导管
• 颅内球囊扩张导管 2.0mm×15mm
• 自膨式闭环支架 4.5mm×22mm

05

治疗过程

术前造影发现左侧大脑中动脉M1段分叉部重度狭窄，血流较左侧大脑前动脉缓慢，并且左侧大脑前动脉经脑膜支代偿左侧大脑中动脉供血区。

替罗非班用药后，观察20分钟，血流改善不明显，遂采用方案2，200cm微导丝带微导管越过病变部位输送鞘内造影，大脑中动脉远端不显影，退回微导管至大脑中动脉起始部，大脑中动脉远端显影，但上干显影差，遂用300cm微导丝置于M2段远端交换出微导管。再用200cm微导丝带微导管至上干，保留微导丝在上干，微导管再次撤至大脑中动脉起始部，输送鞘内造影，上干不显影。

在全麻下经300cm微导丝送颅内球囊扩张导管 2.0mm×15mm，3atm压力扩张球囊后造影，血流改善，但上干显影欠佳，撤出球囊观察20min后，造影血流进一步变差，遂进一步实行方案3。

撤出球囊，另一根微导丝继续保留在上干，经300cm微导丝输送支架微导管，到位后撤出微导丝，沿微导管输送自膨式闭环支架 4.5mm×22mm，释放支架后造影，上下干均显影，上干显影稍差，考虑留置微导丝所致，撤出另一根微导丝，造影显示支架通畅，上下干显影良好，上干起始部狭窄，继续使用替罗非班静脉泵入，观察后结束手术。

观察后造影发现支架置入后，颈内动脉系统完全闭塞，考虑支架内血栓形成。立即沿输送鞘，使用300cm微导丝带微导管至支架内推注替罗非班5ml，造影显示血流较前改善，但血流非常缓慢。

撤出微导管，保留300cm微导丝，沿微导丝送ACE 68抽吸导管至支架近心端，抽吸出长条状新鲜血栓，输送鞘内造影，血管完全再通，结束手术。

06

术后影像

术后即刻CT。

24h后行头颅CT检查。

出院时情况：患者NIHSS评分0分，无残留神经系统缺损。

术后3个月随访CTA。

总 结 讨 论

1. 患者符合ICAS病变，尽量避免急诊支架置入，但是当球囊成形术后，夹层形成或血管回缩再狭窄，支架置入维持血流是必要的。
2. 支架内血栓形成，可能是双导丝导致血管痉挛、支架贴壁不良等因素引起。
3. 分叉处狭窄且累及上下干血管，双导丝技术，可以防止球囊扩张后，斑块移位至另一分支血管导致分支闭塞，特别是该分支血管闭塞无残端时，留置导丝可以预留后续处理方案。
4. ACE 68抽吸导管： · 有足够的超滑通过性：是可以裸奔的抽吸导管，所以单纯微导丝带ACE 68抽吸导管是可以达到病灶处； · 支撑强度佳，不易打折：得益于ACE 68抽吸导管头端线圈缠绕及超滑设计，通过性和支撑强度均有优异表现，未发生导管屈曲打折现象； · 管径够大，抽吸效率高：通过本例抽吸过程可见，对于大负荷血栓，该导管抽吸性能表现优越，使用起来得心应手。
5. Neuron MAX输送导管： · 到位性好：容易通过复杂弓型和迂曲血管建立通路； · 支撑力好：保证整个手术过程系统稳定性。

术者简介

张雷

霍邱县第一人民医院

神经内科副主任医师。

擅长脑血管疾病、周围神经病、睡眠障碍、癫痫等诊断与治疗，擅长神经介入。

术者简介

许彦春

霍邱县第一人民医院

神经内科主任医师。

第十三支部（神经内科、神经外科）支部书记；神经内科副主任、病管办副主任；六安市医学会神经分会第六届常委；2011年第三届安徽省院前急救技能大赛中荣获“医疗急救标兵”称号。

擅长神经内科疑难、危重症疾病诊治，特别是急性脑梗死静脉溶栓及脑血管介入治疗。

科室主任

田维祥

霍邱县第一人民医院

脑卒中中心主任、神经内科主任。

中国医师学会安徽省脑血管病学组委员、安徽省睡眠学会理事、安徽省抗癫痫协会理事。六安市医学会神经病学分会副主任委员。

对神经内科、大内科疑难危重症的诊治有较深造诣，尤擅长缺血性脑卒中急性期溶栓治疗、脑血管疾病介入诊疗。

手术指导

李亚军

安徽中医药大学第一附属医院

医学硕士，安徽中医药大学第一附属医院副主任医师。

安徽省中医药学会脑病专业委员会委员、神经介入学组秘书；

安徽省脑心同治委员会青年委员；

安徽省中医药学会中医内科分会委员；

安徽省睡眠研究会睡眠障碍专业委员会常委。

擅长脑血管病（卒中病）介入治疗，包括脑血管造影、颅内外血管支架置入、机械取栓、动脉瘤栓塞及睡眠障碍、OSA等的诊疗。

科室介绍

霍邱一院神经内科成立于2013年，设置床位67张，科室技术力量雄厚，现有医师11名，主任医师2人，副主任医师4人，主治医师3人；护士18名，主管护师9人，护师8人。田维祥任科主任主持科室工作，泰国菊任科室护士长。科室内医护团结协作，成为一支技术过硬、服务优质的医疗护理团队。

科室下设肌电图室、脑电图室、头颈一体化超声波室。科室拥有肌电图及诱发电位仪、脑电图仪、动态及视频脑电图仪、一体化头颈彩超仪、呼吸机、吞咽及言语功能障碍治疗仪、神经肌肉功能障碍治疗仪、颅脑降温综合治疗仪、压力抗栓泵、重症监护仪、除颤仪、动态心电监测记录仪、输液泵等设备。

科室诊疗范围包括脑血管病、癫痫、脑炎、神经免疫、遗传、变性、运动障碍等各种神经系统疾病。科室自成立以来，不断加强专科建设及救治能力，积极开展新技术，建立了快捷的脑卒中救治绿色通道，平均每年开展急性脑卒中静脉溶栓治疗200余例、急性脑卒中介入取栓60余例。

© 版权声明

严禁任何媒体、网站或个人在未经授权的情况下转载或以其他方式复制发布/发表本文内的文字、图片、视频等资料。已经协议授权的媒体、网站或个人，在使用时必须注明来源，违者将依法追究责任。

△ 特别说明

本页面所包含的文字、图片、音视频等内容仅供医学专业人士参考。本页面所包含的内容，仅为专家个人观点，不能代替医疗专业人士的判断。本页面不向非医学专业人士开放，敬请理解。

觉得内容还不错，点个“在看”呗