漠言漠语

颅咽管瘤

1.气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取左翼点+纵裂切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。

2.依次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开。

3.切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。硬脑膜张力不高，电凝硬膜渗血。

4.弧形剪开硬脑膜并悬吊。用蛇形牵开器牵开额叶。剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。

5.因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。术中见左侧视神经扁平、上抬。鞍上、鞍内有包膜完整肿瘤。

6.穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体5ml，囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状沉积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。

7.包膜部分切除（70℅）.细致电凝止血，反复生理盐水冲洗，用止血纱布覆盖鞍内。

8.缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。硬膜外放置引流管一根。颅骨复位，用颅骨连接片5枚固定。

9.缝合肌层、皮下、皮肤。手术顺利，出血400ml。输浓缩红细胞2u。

脑外伤开颅手术

1.气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取右额颞部皮肤切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。

2.依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血，自骨膜下分离皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分离，将皮瓣翻向颞部并牵开。

3.切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。

4.电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。

5.硬膜外血肿大小约4×4×4cm,脑膜中动脉破裂出血，脑膜部分挫碎。

6.手术全部清除血肿，彻底止血。

7.脑压很高，打开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。手术清除挫碎颞叶组织及血肿，彻底止血。

8.脑搏动良好，但脑压仍高。

9.人工硬脑膜扩大修补，去骨瓣减压，放回皮瓣，逐层缝合。

10.手术顺利，出血约500ml，输浓红8单位，术后安返病房。

基底节脑出血开颅血肿清除

1.气管插管全麻成功后，仰卧左侧头位。取右额颞“马蹄形”头皮切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。

2.依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。

3.沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开固定。

4.切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。

5.电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。

6.骨缘骨腊止血，硬膜悬吊。见硬脑膜张力高并蓝变，电凝硬膜渗血。

7.弧形剪开硬脑膜，分离侧裂中部额侧切口约2cm。

8.导入显微镜操作：用脑压板牵开侧裂并向岛叶皮层探查，电凝切开岛叶皮层约2cm见血肿，血肿约8cm×8cm×8cm的脑内血肿、呈血凝块样。

9.手术在显微镜下清除血肿，血肿腔彻底止血并帖服止血纱布。

10.清除血肿后脑压仍较正常高，搏动好。

11.生理盐水反复冲洗硬膜下腔，查无出血，用人工硬脑膜修补硬膜，硬膜外彻底止血并留置引流管一根。

12.行去骨瓣减压。放回皮肌瓣，依次缝合肌层、皮下、皮肤。

13.手术顺利，术后入监护室。

自发蛛网膜下腔出血开颅动脉瘤夹闭术

1.气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取左翼点入路切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。

2.依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。

3.沿帽状腱膜下钝性分离，将皮瓣翻向颞部并牵开固定。

4.切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。

5.电钻钻颅孔5个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。

6.骨缘骨腊涂抹止血，硬脑膜张力不高。

7.电凝硬膜渗血，弧形剪开硬脑膜并悬吊。

8.用蛇形牵开器牵开额叶，剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。

9.导入显微镜操作：用脑压板牵开侧裂并向岛叶皮层探查。电凝切开岛叶皮层约2cm见血肿，血肿约8cm×8cm×8cm的脑内血肿、呈血凝块样。手术在显微镜下清除血肿，血肿腔彻底止血并帖服止血纱布。

10.清除血肿后脑压仍较正常高，搏动好。生理盐水反复冲洗硬膜下腔，查无出血，用人工硬脑膜修补硬膜。

11.硬膜外彻底止血并留置引流管一根。行去骨瓣减压。

12.放回皮肌瓣，依次缝合肌层、皮下、皮肤，手术顺利，术后入监护室。

脑内血肿清除术手术：

1.全身麻醉成功后，取仰卧体位，头向右偏45度，行马蹄形骨瓣，记号笔标记切口，术前常规消毒、铺巾。

2.全层切开头皮，双极电凝止血活动性出血处，头皮夹夹住头皮持续止血，电刀分离骨膜与颅骨,头皮拉钩持续牵引皮瓣。

3.在暴露的颅骨电钻钻孔6个，线锯导板探通相邻骨孔，线锯切割颅骨，取出骨瓣，见脑膜呈青紫色，张力高，沿骨窗周围悬吊脑膜，放射状剪开硬脑膜，见颞顶部脑组织呈暗黑色，以此为中心，清除脑内血肿约70ml,清除失活脑组织后，出血点予以双极电凝止血，予神经补片修补硬膜。

4.脑内血肿内留置引流管一根，逐层缝合颞肌、帽状腱膜及皮肤层；再次消毒术口，无菌纱布包扎术口，弹力帽固定纱布，引流管外端连接引流袋。

5.患者出血量约1500ml，予以输B型红红细胞悬液3.5个单位，输血中及输血后患者无血尿、皮疹等异常情况。

右侧基底节区脑内血肿清除术+右侧额颞顶去骨瓣减压术+气管切开术

1.全身麻醉成功后，取仰卧体位，头向左偏45度，取右侧额颞顶部马蹄形切口，作标记线，术前常规消毒、铺巾。

2.全层切开头皮，双极电凝止血活动性出血处，头皮夹夹住头皮持续止血，电刀分离骨膜与颅骨,头皮拉钩持续牵引皮瓣；

3.在暴露的颅骨电钻钻孔4个，线锯切割颅骨，取出骨瓣，彻底止血后，沿骨窗周围悬吊脑膜，放射状剪开硬脑膜，见褐色血肿由皮质溢出，在显微镜下由此进入血肿腔，由血肿周边分离，清除暗红色凝血块约80ml，血肿腔内脑组织出血点予双极电凝止血，灌洗器冲洗无明显渗血后，予止血纱布及明胶海绵填塞空腔。

4.使用神经补片减张修补硬膜，严密缝合。

5.逐层缝合颞肌、帽状腱膜及皮肤层；再次消毒切口，无菌纱布固定，放置皮下引流管，外端连接引流袋；

6.患者取头后仰颈过伸位，常规消毒铺巾,于第三四气管软骨环间沿中线依次切开皮肤各层,暴露气管软骨,确切止血后“T”形切开气管软骨环，拔除气管插管同时并置入7.5#气管套管并固定。

7.术中出血量约1000ml，术中AB型RH阳性红悬2单位，输血过程未发现输液反应。

手术名称∶椎管内探查T3水平椎管内肿瘤切除术

术前诊断∶T3水平椎管内肿瘤

术后诊断∶T3水平椎管内肿瘤，脊膜瘤

术中发现：术中发现T3水平椎管内硬脊膜下髓外偏右侧实质性椭圆形肿瘤，约1cm ×1.5 cm×1cm大小，质地韧，色灰红，边界较清楚，血供一般，与硬脊膜关系密切，附着于椎管右侧方硬脊膜神经后根出椎管处，肿瘤占据大部分椎管，相应脊髓节段受压左移明显。仔细分离与肿瘤粘连神经根及硬脊膜，予以全切肿瘤，并仔细分层切除附着处硬脊膜，刮匙刮除“脊膜尾征”部分的肿瘤。

手术经过：

1.全麻成功后俯卧位，根据体表骨性标记、术前MR标记定位，常规消毒铺巾。

2.以T3棘突为中心作一背部正中直切口约8cm，依次切开皮肤及皮下组织，直达棘突。用单极电刀切开棘旁韧带，分离棘旁肌肉群。咬除T3脊椎棘突椎板及T2、4部分脊椎棘突及椎板，严密止血。

3.术中发现T3水平椎管内硬脊膜下髓外偏右侧实质性椭圆形肿瘤，约1cm ×1.5 cm×1cm大小，质地韧，色灰红，边界较清楚，血供一般，与硬脊膜关系密切，附着于椎管右侧方硬脊膜神经后根出椎管处，肿瘤占据大部分椎管，相应脊髓节段受压左移明显。仔细分离与肿瘤粘连神经根及硬脊膜，予以全切肿瘤，并仔细分层切除附着处硬脊膜，刮匙刮除“脊膜尾征”部分的肿瘤。

4.严密止血后反复用生理盐水冲洗后未见活动性渗血，清点敷料仪器无误后原位缝合硬脊膜。

5.彻底止血后放置硬膜外引流管一根，依次缝合棘旁肌肉群、皮下组织及皮肤。

6.术中出血量约100ml，未输血。

7.术程顺利，术中麻醉平稳，麻醉效果好。术后清醒后经PACU安返病房。