院感季度会议记录（精选16篇）

2016年第四季度院感工作会议

时间：2017年1月6日 地点：大楼七层会议室 主持人：张云南

2016年第四季度院感科根据工作计划逐步实施各项工作。第四季度对全院临床科室、手术室、门诊进行了医院感染管理质量检查。重点检查了医疗垃圾分类，手卫生依从性及消毒隔离等。现将检查存在问题如下：

一、门诊

1.门诊“B”超室内办公桌上医疗垃圾与生活用品混放，用后的注射器、针头随意扔放桌面，与生活用品在一起 2.利器盒无启用时间，个别医疗垃圾袋单层 3.个别洗手池无六步洗手法流程图 4.拖把标识不清晰

5.棉签无开包日期，碘伏无启用时间 6.免洗手消毒剂过期

二、病房

1.抽查操作（六步洗手法），护士张敏洗手操作程序不对 2.拖把无标识 3.碘伏无开启时间

三、手术室、供应室 1.拖把无标识

针对以上存在的问题，我科已向相关科室护士长和相关人员及时反馈，并要求现场立即整改，不能现场整改的，要求护士长进行培训，以达到医院感染管理质量持续改进。

感控科

主持人：关贞营 地点：护理站

参加人员：高志军 王金华 付清叶 酒爱静 任薪潼 宁春辉 记录人：酒爱静

时间：2013.6.10.会议内容：控制院内感染是保证医护人员和患者安全的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点：

一、院内感染、消毒隔离

1、严格执行卫生部下发《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》。

2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。

3、发现院内感染病例按要求报告及处理。

4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间长的外地转入病人呢，根据病情需要手术病人到感染手术间手术。

5、严格执行洗手制度，接触病人前后、处置前后洗手。

6、保证使用中长效消毒剂浓度，无过期物品。

二、医疗废物管理

遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，做好分类、登记、遇突发事件执行医疗废物应急预案。

本月科室进行了自检，检查的项目有：

1、紫外线灯的使用情况。

2、科室工作人员手卫生情况。

3、科室无菌物品消毒情况。

4、科室消毒液的配制使用情况。

5、无菌技术操作规范的执行情况。

6、一次性材料的使用情况。

下面由质控员汇报下发现的问题

1、科室的紫外线灯管没有坚持每周擦拭。

2、科室工作人员卫生手洗手方法均为熟练掌握。

3、对氧气湿化瓶、止血带、压舌板没有按规定要求进行消毒。

4、科室工作人员对消毒液的配制方法没有熟练掌握。

10月10日-12日，英大泰和财险在京召开2011年三季度经济活动分析会暨第四季度工作会议。会议套开了公司发展模式转变务虚会议，深刻地提出了转变发展方式的重大命题。会上，肖其之董事长指出，转变公司发展方式体现了英大财险文化精髓，也是“努力超越、追求卓越”企业精神一以贯之的继承。范跃总经理指出，本次会议的召开处在公司市场化发展的关键时间点，具有十分重要的意义。（特约通讯员 | 王芳）

天平汽车保险河南分公司（筹）“PCauto万人购车节”郑州打响

国庆黄金周期间，尚在筹备中的河南分公司迎来了由天平汽车保险全程总冠名的太平洋汽车网“天平保险·PCAuto万人购车节”首站活动。此次活动不仅宣传了天平汽车保险的品牌和文化，增强了消费者对天平公司品牌的识别与认知，更通过此次活动直接从市场获取了大量潜在客户信息，并与各汽车经销商建立了初步的友好合作关系，为天平汽车保险正式进入河南市场发展车商渠道业务打下了良好的基础，也必将为公司今后的快速发展起到积极作用。（特约通讯员 | 向世刚）

合众人寿湖北分公司希望工程助学行走进湖北孝感

9月27日，合众人寿湖北分公司的“希望工程2011合众助学行·大悟站助学活动”在湖北孝感大悟三里镇中心小学圆满举行。合众人寿湖北分公司总经理室胡国华和陈华章、大悟县副县长吴凌、大悟县教育局局长周立波等领导亲临活动现场。

捐助仪式上，爱心人士对50名特困学生进行了一对一的捐助。捐助仪式后，许多爱心人士表示将在后期持续提供更加全面的帮扶。（特约通讯员 | 海璇）

中国太平洋保险启动2011年“责任照亮未来”支教活动

9月，中国太平洋保险启动了2011年“责任照亮未来”支教活动。太平洋保险集团副总裁孙培坚和28名支教志愿者分批前往吉林公主岭、广西百色、重庆梁平等地的太平洋保险希望小学，进行支教。太平洋保险湖北分公司也积极参与了这次活动，10月9日，支教志愿者之一的太平洋寿险湖北分公司黄兴同志，前往重庆市梁平太平洋保险希望小学进行支教。（特约通讯员 | 童前甫 江晋丽）

泰康人寿湖北分公司举办“手拉手”公益活动

10月15日，泰康人寿湖北分公司“手拉手”公益活动在湖北武汉江夏区湖泗镇何堰小学隆重举行，本次泰康“手拉手”公益活动以“温暖关怀、点亮梦想”为主题，选择了25位主城区VIP客户的孩子与分公司的工作人员一起组成了泰康爱心团队。同时，针对学校教学条件缺乏的困难，泰康人寿湖北分公司捐赠千余本图书并购置语音教学设备，建立“泰康图书室”。（特约通讯员 | 詹捷）

生命人寿湖北分公司首款女性婚姻险武汉上市

10月3日，全国首款女性婚姻保险“红玫瑰”在武汉上市，该款产品由生命人寿研发、通用再保险技术支持、大童保险专营销售，只有女性才能作为被保险人，相关生存利益也全部归属女性。这一独创正好吻合了新《婚姻法》出台后人们的心理预期。有关专家介绍，该产品在产品开发上，鼓励婚姻持续，如果婚姻越长久，返还保险金额越高，为国内首款真正意义上的婚姻保险。（特约通讯员 | 周薇薇）

长城保险山东分公司再启公益行动：捐建“留守流动儿童活动站”

第一季度

1、根据考核情况，修订并完善各项制度。

2、制定院感培训计划，针对上年存在的问题选择培训内容，安排培训人员及时间。

3、做好节日期间的工作安排。

4、做好各项监测工作并做好统计，以书面形式上报院长、主管副院长、医务科。

5、做好上季度各科院感质量考核及总结，并将其考核结果上报院长、主管副院长、医务科。

第二季度

1、督促各科及诊室，按院感规范执行，控制院内感染。

2、加强监管力度，查找院感控制工作的不足，及时整改，迎接上级专家及领导的检查。

3、做好季度院感知识培训及季度考试。

4、做好医院感染目标性监测月。

5、做好上季度各科院感质量考核及总结，并，时间不少于6个将其考核结果上报院长、主管副院长、医务科。

第三季度

1、做好二季度工作总结，对存在问题制定出整改措施，并组织实施。

2、认真听取上级专家对我院院感工作检查反馈，对存在问题制定整改措施，并组织实施。

3、做好季度院感知识培训及季度考试。

4、做好上季度各科院感质量考核及总结，并将其考核结果上报院长、副院长、医务科。

第四季度

1.做好院感日常检查、监测工作，发现问题及时解决，迎接上级专家及领导的年终检查。

2.实事求是的做好年终工作总结，拟定下院感委员会工作计划、院感科工作计划，培训计划，院感科工作安排、培训安排。

3.认真听取上级专家对我院院感工作检查结果反馈，对存在的问题制定整改措施，并组织实施。

4.做好上季度各科院感质量考核及总结，并将其考核结果上报院长、主管副院长、医务科。

5.总结及分析手术部位目标性监测结果，将其存在的问题与科室院感控制小组人员仔细研讨，总结经验，加强感控措施，确保医疗安全。

6.总结及分析多重耐药菌的监测统计及分析。

7.仔细做好本院感工作总结，并将工作中存在的不足及需要改进的问题，以书面形式上报院务会商讨解决，以促进我院院感工作的进一步开展，杜绝院内感染的暴发及流行。

院感科

自从2012年1月11日我院旧住院大楼改造完毕，ICU重新开始运营。一、一季度我科在院感方面开展了如下工作：

1、每月对ICU的空气进行细菌培养、医务人员的手、物表和消毒液进行采样培养，及时汇总、分析监测结果，发现ICU医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制方法，从而减少医院感染的发生，提高医疗护理质量。

2、对每一位新入住ICU的患者进行目标性监测：肛拭子、咽拭子、定植菌筛查。

3、对每位住进ICU的患者均进行导尿管相关性感染、导管相关性感染以及呼吸机相关性肺炎的监测，采取了以下措施：

（1）加强科内医护人员的管路管理意识，充分认识管路监测和护理的重要性。

（2）加强各种管路的护理，每日进行管路的评估：气管套管每周更换一次，定期进行痰培养和药敏的检查，针对反馈结果合理应用抗生素；深静脉置管者每日更换敷贴，被污染或潮湿时及时更换，定期作血培养检查，针对反馈结果合理应用抗生素，治疗不需要时及时拔管；尿管患者每日行尿道口护理两次，定期作尿培养检查，每两周更换尿管一次，每周两次更换尿袋。病人翻身或外出检查时予以夹闭各管道，防止逆流。

二、虽然我科在院感监测方面有了很大进步，但还是存在着一些不足：

1、一季度我科收治患者数量多，病情重，护理人员相对不足，感染管理小组没有充分发挥其作用。

2、个别医生护士对医院感染还不够重视，甚至进入ICU监护区域不带口罩，帽子，对医院感染的诊断和病情分析方面存在不足，院感相关报表不能及时送达院感科。

3、物表采样多次细菌超标不合格。

三、针对以上存在的问题，感染管理小组进行了原因分析，如下：

1、本科室人员院感意识薄弱，进行操作时没有做好手卫生，离床单元距离过近，相关科室进入ICU时，没有把好入口关。

2、科室清洁工和护工院感知识培训不到位，督促检查不及时。

四、整改措施：

1、加强基础卫生工作，在患者多的时候，物表擦拭消毒由每日两次增加到每日三次。

2、继续加强对患者的院感监测，如发现有多重耐药菌的患者立即实施床旁隔离，悬挂警示标示，并注意医务人员手卫生，没有进行操作时离床一米远观察病人，防止交叉感染。各种医疗垃圾、被服按相应处理措施进行处理。

姓名 分数

一.单项选择题（共8题，每题3分）

1、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是：（）A 环境消毒

B 合理使用抗菌素

C 洗手

D 隔离传染病人

2、手消毒效果应达到的要求：外科手消毒监测的细菌数应（）

A ≤10cfu/cmB ≤5cfu/cm2

C ≤15cfu/cm2

D ≤8cfu/cm2因足底外

3、关于医院感染的概念错误的是（）

A 入院时处于潜伏期的感染不是医院感染 B 医院感染是指在医院内获得的感染 C 慢性感染急性发作是医院感染 D 与上次住院有关的感染是医院感染

4、医院感染主要发生在（）

A 门诊、急诊病人 B 陪护人员 C 医务人员 D 住院病人

5、下列情况属于医院感染的是（）

A 在皮肤、粘膜开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者 B 由损伤而产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎性反应

C 婴儿经胎盘获得的感染：如ＣＭＶ、弓形虫发生在出生后４８小时以内者

D 住院中由于治疗措施而激活的感染

6、下列症状属于上呼吸道感染的是（）

A 发热（≥38.0℃超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现

B 发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味 C 发热、胸痛、奇脉或心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓 D 急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。

7、哪项不属于尿路刺激症状（）A 尿频 B 尿急 C 尿痛 D 胸痛

8、哪条不是表浅切口感染（）

A 红、肿 B 热、痛 C 脓性分泌物 D 以上都不是

二、多项选择（共6题，每题4分）1.哪些情况下应当洗手？（）

A直接接触病人前后 B 接触特殊易感病人前

C 从同一病人身体一个部位移动到另一部位时

D 接触不同病人之间

E 摘手套后

2、手卫生包括()A 洗手 B 卫生手消毒 C 外科手消毒 D 消毒剂泡手

E 手消毒剂使用

3、手消毒指征()A 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后 B 接触特殊感染病原体后 C 接触血液、体液和被污染的物品后

D 接触消毒物品后

E 无菌操作前

4、关于手卫生设施的配备正确的是（）

A 水池应方便医务人员使用，重点部门应当采用非手触式水龙头开关 B 尽量使用皂液洗手，使用的固体肥皂应保持干燥 C 干手物品或者设施应当避免造成二次污染 D 科室内可以设公用擦手毛巾方便医务人员 E 科室内擦手毛巾应一人一巾

5、减少免疫功能低下者发生医院感染的措施正确的是（）

A 尽量减少侵入性操作 B 大量应用广谱抗菌药物预防感染

C 积极发现和治疗局部病灶 D 采取保护性隔离措施，切断感染途径

E 不必特殊处理

6、伤口的分类：（）

A 清洁伤口（Ⅰ）B 清洁污染伤口（Ⅱ）C 污染伤口（Ⅲ）D 感染伤口

三、填空题（共15空，每空2分）

1、手卫生为医务人员（）（）和（）的总称。

2、手消毒效果应达到如下相应要求: a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤（）cfu/ cm。b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤（）cfu/cm。

3、卫生部要求：层流洁净手术室、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等区域医务人员的手卫生要求应≤（）cfu/cm。

4、卫生部要求：注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等区域医务人员的手卫生要求应≤（）cfu/cm。

5、医院内感染的发生必须具备（）、（）和（）3个基本条件。

6、皮肤粘膜开放性伤口只有（）而无（）不属于医院感染。

7、由于创伤或非生物性因子()而产生的（）不属于医院感染。

8、新生儿经（）出生后48小时内发病的感染不属于医院感染

四、简答题（共2题，每题11分）

1、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？

会议认为，今年以来我省安全生产形势继续保持了持续平稳态势，各级各部门要准确把握当前全省安全生产形势，扎实抓好第三季度各项工作，要高度重视民航安全生产工作，切实加强应急救援工作，继续抓好百日督查专项行动和隐患排查治理工作，落实企业安全生产主体责任，抓好道路交通特别是农村道路交通安全监管，加强各类从业人员和安全管理人员的培训，抓好煤矿安全生产，抓好汛期及奥运期间安全生产工作，建立安全生产长效工作机制。特别要针对台风、暴雨、洪水等自然灾害多发频发的特点，把煤矿、金属和非金属矿山、隧道和其他地下设施，存在山体滑坡、垮塌、泥石流威胁的露天采场和建筑施工工地，存在溃坝溃堤危险的病险水库、河流、尾矿库等作为排查治理的重点，严防引发事故灾难。

李川强调，要认真贯彻以人为本的发展观念，进一步明确和履行好各级政府及其有关部门安全生产监管职责。各级各部门和各企业要对今年上半年安全生产工作进行一次全面再检查，对下半年安全生产工作进行再部署，明确今年安全生产各项工作措施落实到位，为迎接北京奥运会的胜利召开，为和谐社会和海西建设营造良好的安全生产环境。

会议由省政府副秘书长郑新聪主持，省政府安委会办公室主任、省安监局局长陈炎生，省预防交通事故领导小组办公室、省交通厅、省公安厅交警总队、省公安消防总队、宁德市政府、厦航等主要负责人在会上做了发言。

1.一月份院感科对全院医护人员进行了院感知识讲座培训，重点讲解了手卫生制度、医务人员职业暴露的规范处置、医院感染控制措施，提高了大家对院感知识的认识。

2.每月对全院重点科室进行环境卫生学检测，以保证工作环境的安全，防止交叉感染的发生。

3.每月对全院所有出院病例进行抗生素统计，对抗生素使用情况及时上报，指导临床合理用药。

4.针对手术室层流净化环境卫生学检测不合格情况，深入科室查找原因，及时向分管领导提出合理化建议，加快对手术室层流净化的维修。

5.为防止重症监护室病人发生交叉感染，降低医院感染率，联合医务科、护理部深入科室对相关人员进行培训，现场指导，采取控制措施，提高大家对医院感染的认识。

6.一季度有10名医务人员发生职业暴露，分别对其伤口进行规范消毒处置，并注射乙肝免疫球蛋白，及时进行跟踪随访。

7.选派两名护士参加了高压蒸汽灭菌锅的培训，并取得了上岗资格。8针对我院医务人员发生的职业暴露，院感科制定了职业暴露的工作流程，并下发给各科室进行学习，提高了医务人员的自我保护意识，医院领导知识院感工作，并为临床一线人员购置了护目镜。9.6月1日迎接了济南市卫生监督所的监督检查，下一步院感科将严格按照考核标准进行检查，发现问题及时反馈

日期 姓名

一、是非题

1、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由科主任签字。（）

2、体温表、内窥镜（胃镜、肠镜、气管镜、喉镜）等属于中度危险性物品，但消毒要求并不同，必须达到高水平消毒。（）

3、人感染高致病性禽流感是属于乙类法定传染病，流行时按甲类传染病管理。（）

4、无菌物品开包后，有限使用期限为20小时。（）

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。（）

二、选择题

1、医院感染管理委员会是由那些职能部门和相关科室负责人组成（）

A.医院感染管理科 B.医务科 C.护理部 D.门诊部 E.临床相关科室 F.检验科 G.药剂科 H.供应室 I.手术室 J.预防保健科 K.设备科 M.后勤科室 N.人事科 O.保卫科

2、调查证实出现医院感染流行时，医院应在多少时间内报告当地卫生行政部门（）

A.12小时 B.24小时 C.36小时 D.48小时

3、根据医用物品污染后对人体的危害程度，将其分为（）

A.高度危险物品 B.中度危险物品 C.低度危险物品 D.无菌物品

4、下列哪些消毒剂属于灭菌剂（）

A.2%戊二醛 B.0.5%过氧乙酸 C.含氯消毒剂 D.75%酒精

5、非典型肺炎医务人员三级防护适用于（）

A.发热门（急）诊 B.隔离留观室 C.为病人实施吸痰、气管切开或气管插管

6、输血相关感染有（）

A.爱滋病 B.梅毒 C.疟疾 D.乙肝 E.丙肝 F.戊肝

G.巨细胞病毒 H.甲肝

7、采用呼吸道隔离的疾病有（）

A、麻疹 B、腮腺炎 C、流脑 D、甲肝

8、灭菌后的物品在何种情况下视为已被污染？（）

A、手感潮湿 B、与潮湿物接触 C、在有效期内 D、包装松散

9、医院感染传播过程包括以下环节（A、B、C）

A.感染源 B.传播途径 C.易感人群

10、下列哪些情况医务人员应认真洗手（）

根据毕节市中医院《2012年病房医院感染管理质量考核评价标准》、《2012年门急诊医院感染管理质量考核评价标准》、《2012年手术室医院感染管理质量考核评价标准》等相关要求，2012年6月27日-29日，院感办对医院16个临床科室进行第二季度医院感染管理质量综合检查，总结如下：

一、检查结果（见《2012年第二季度院感检查汇总表》）

二、存在问题

（一）组织管理

1、胃镜室、供应室各项规章制度不完善，有关医院感

染管理知识培训记录不完整。

2、个别科室氧气筒未标识“满”或“空”。

（二）环境管理

由于场地有限，血液透析室分区、布局不合理，存在医疗安全隐患。

（三）消毒隔离

1、部份科室未注明消毒剂名称，个别科室消毒剂未完全浸没医疗器械。

2、个别科室使用中戊二醛、“8.4”液浓度监测不合格。

3、个别科室拖把无标识，未分区使用。

4、个别科室皮试液、输液用药配制放置时间超过2小

1时。

5、个别科室无菌溶液未注明开启时间

（四）标准预防

1、部份科室护理人员标准预防执行不规范，口罩未完全遮盖口、鼻。

2、部份科室未进行手卫生相关知识培训，医务人员手卫生依从性差。七步洗手不规范，个别工作人员没有掌握七步洗手方法。

（五）医疗废物管理

个别科室医疗垃圾未分类、锐利类医疗垃圾未放入利器盒。

三、整改措施

1、加强全院医务人员医院感染管理相关知识培训，提高对医院感染管理工作重要性的认识。

2、充分发挥科室感染管理小组人员在预防医院感染管理工作中的作用，进一步加强对本科室人员的培训力度。

3、进一步加强院感科对各临床科室院感工作的督导。

附：

1、《2012年第二季度院感检查汇总表》

2、《2012年第二季度各临床科室院感检查存在问题》

院感科

【关键词】手术室；医院感染； 管理

【中图分类号】R722.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0578-01

门诊手术室是医院感染的高危科室之一，工作质量直接影响手术病人的预后及医疗效果。为此，我院眼科门诊手术室在医院高速发展过程中，加强医院感染的监测与管理，创建洁净手术室环境、加强手术室的院感监测与管理，有效的降低手术感染率，保障病人的手术安全及感染的预防。现介绍如下：

1.手术室感染监测

1.1空气监测

我院眼科门诊于2005年改建利用一间层流洁净手术室，眼科门诊手术室是采用层流通风系统，采用垂直送风，外界空气通过高效过滤网和静压箱的均流、均压作用从顶棚把洁净空气送到手术间，污染空气平推由四周回风口出去.选择消毒处理后与进行医疗活动之前进行采样，每季度一次。采样高度与地面垂直高80～150cm，布点方法：在手术间中心工作区域放置1-3个9cm直径普通营养琼脂平板培养皿，周边工作区域放置4-6个，打开培养皿在采样点暴露30min后关闭并及时送检培养。检验单上要注明培养基布放位置，层流洁净手术室空气培养的标准为≤10cfu/m3。

1.2消毒灭菌效果监测

1.2.1使用中的消毒剂应每季度进行一次生物检测。消毒剂其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物。

1.2.2压力蒸汽灭菌必须进行工艺检测。化学检测和生物检测。工艺检测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学检测。生物检测每周进行，合格才能使用。

1.3医护人员手细菌监测

手术人员手的细菌检测是控制医院感染最重要的措施之一，手术人员要严格执行有效的洗手制度，接触患者前后均要洗手或用消毒剂洗手，必要时戴一次性手套。每季度对医务人员手部进行细菌培养，并进行监测。应在接触病人，从事手术前进行，被检人，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦个两次，一只手涂擦面积30cm2，并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，放入装有10ml采样液的试管内送检标准为≤5cfu/cm2。

1.4物体表面细菌监测

选择消毒处理后4h内进行，被采面<100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。用5*5cm2的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1～4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面的方法来完成，物体表面细菌菌落标准为≤5cfu/cm2，每季度进行一次。

2.手术室管理

2.1医务人员的管理

2.1.1手术室内人员认真学习有关医院感染管理及各项规章制度（手术室一般制度、卫生制度、参观制度、消毒制度、洗手制度），根据卫生部制订的《医院感染管理规范》要求执行。

2.1.2训练与提高护士的业务水平与无菌观念，使其认识到手术室无菌质量管理的重要性。

2.1.3医务人员的衣物上或多或少带有致病微生物，进入手术室的人越多室内的空气污染就越严重。且进入手术室的各类人员须严格更衣、更鞋，带口罩帽子，严格洗手制度及无菌操作，如患感染性疾病则暂不进入手术间。

2.1.4严格控制参观手术人数，参观人员进入手术间后，站到指定位置。开展特殊手术及教学观摩手术参观人数多时，可设录像转播，组織参观人员在指定地点。手术过程中尽量避免走动及开门，以减少空气流动污染，明确参观注意事项，接受手术间工作人员的监督管理。

2.2病人的管理 住院病人由病区做好手术前的准备工作，如手术部位的清洁消毒，术前准备，术前用药等，并换上干净的病号服，门诊病人应更换手术室的专用服并带上手术帽。如病人患非手术部位感染性疾患时，应先治疗痊愈后再手术。

2.3层流手术间的使用和管理

2.3.1层流手术室的空气净化原理是由压缩机将过滤无菌的空气由天花板送入并将污染的空气由四周的回风口推出，因此手术间的压力必须始终处于正压状态，否则有可能导致污染空气的进入，为此，需保持手术室相对密闭状态。另层流手术室一般采用局部净化的方式，故手术床应放置在层流天花网对应处，避免在回风口开启无菌包。严禁在手术间折叠各种布敷料，手术前半小时开启层流装置。手术进行时严禁打开通往污物走廊的通道.

2.3.2感染手术尽量避免在层流手术间进行，特殊情况时应在无菌手术结束后进行。

2.3.3每周定期清洗回风口的过滤网一次，防止其受到污染。每季度进行空气培养一次，高效过滤网的更换根据空气培养的结果，每半年更换一次。

2.4.手术器械的处理

2.4.1手术完毕后，一般手术器械和显微手术器械分别放入专用手术器械回收袋内，由医院消毒供应室统一回收，清洗并消毒。

2.4.2不能耐受高压消毒的仪器及各种导线低温消毒，其余物品按性能高压灭菌消毒。

2.5.一次性灭菌物品的管理

加强一次性灭菌物品使用检查，使用前查看一次性灭菌物品，核对产品名称、规格型号、制造厂名、产品商标、无菌有效期、生产批号等，包装密封性好才可使用；一次性灭菌医疗用品应专柜存放，离地面30cm，柜内清洁干燥，通风良好，室内空气含菌量≤200cfu/m3，温度与湿度要适中；定期进行空气消毒。

3.小结：

实践证明，通过以上环节的有效检测和管理，手术室的医疗设备、物资的除尘管理及手术器械的消毒、灭菌、转运流程，感染手术的管理及终末消毒，控制了手术室院内感染的传播途径，有效的保证手术顺利进行及医疗安全。

参考文献

[1]石兰萍、张红、丁小容：《手术室医院感染的管理》，载《中华医院感染学杂志》2002年第3期。

[2]张国富、王向阳：《介入手术室的感染预防控制及管理》，载《中华医院感染学杂志》 2005年第4期。

[3]金福顺、赵翠兰等：《手术室医院感染管理探讨》，载中华医院感染学杂志》2006年第16卷第4期。

[4]董薪、宋烽等：《加强医院门诊手术室感染的预防与管理》载《中华医院感染学杂志》2006年第8期。

[5]张丽娟，胡淑娟，管桂兰：《手术室控制医院感染的管理》，载《中国实用医药》 2007年第1期。

科室：

姓名：

分数：

一.选择题：（单项选择，每题2分）

1.以下属于医院感染重点科室的下是：（）

A.ICU（重症监护病房）B.心内科病房C.门诊接诊室D.放射科E.门诊注射室

2.同一类传染病病人住同一病房，床距应保持在：（）

A.1m以上B.0.8m以上C.1.5m以上D.2m以上E.2.5m以上

3.医疗用品污染后的危害程度可分为几类：（）

A.1类B.3类C.5类D.7类E.9类

4.医院感染的病原体中最常见的是：（）

A.病毒B.衣原体C.细菌D.真菌E.弓形虫

5.临床科室出现医院感染暴发时，以下处理措施不妥的是：（）

A.查找感染源B.对感染病人和周围人群进行详细的流行病学调查C.隔离病人D.制定防范措施E.调换所有工作人员

6.无菌物品的保存方法不当的是：（）

A.储物架及运送车要保持干净B.无菌物品应有合格标志，并标明灭菌日期

C.快速压力蒸汽灭菌物品不论是否潮湿，均可保存7~14天D.储藏房间要

保持湿式清扫，避免扬尘E.无菌物品应与未无菌物品分开存放。

7.传染病区设置隔离室的主要目的是：（）

A.为病人提供良好的休息环境B.便于对病人进行监护C.将感染源与传播的途径分开D.将感染源与易感宿主从空间上分开E.方便家属探视

8.属于高效灭菌的是：（）

A.本扎溴铵B.聚维酮碘C.戊二醛D.乙醇E.氯己定

9.ICU最常见的条件致病菌为：（）

A.大肠埃希菌B.肺炎克雷伯菌C.金黄色葡萄球菌D.铜绿假单胞菌E.李斯特菌

10.院内感染的易感人群不包括：（）

A.老年患者B.免疫性疾病患者C.新生儿D.术后患者E.年轻人 二.填空题：（每题5分）

1.医院感染的发生必须具备的三个基本条件是：（）（）（）

2.主要经血液传播的肝炎病毒有：（）（）（）3.感染病人使用后的器械，正确的处理程序是：（）（）（）（）

4.连续使用的氧气湿化瓶应：（）三.问答题：（每题30分）1.隔离的对象有那些？

一、单项选择(共6题)

1、接触传染病患者后刷洗双手，正确的顺序是()

A 前臂，腕部，手背，手掌，手指，指缝，指甲 B 手指，指缝，手背，手掌，腕部，前臂，C 前臂，腕部，指甲，指缝，手背，手掌 D 手掌，腕部，手指，前臂，指甲，指缝

2、护生，赵某，在进行戴无菌手套的练习，老师应给予纠正的操作是()

A 戴手套前先洗手、戴口罩和工作帽 B 核对标签上的手套号码和灭菌日期

C 戴上手套的右手持另一手套的内面戴上左手 D 戴上手套的双手置腰部水平以上

3、可通过直接接触患者或被污染的物体表面时获得，随时通过手传播，与医院感染密切相关的是。()

A 暂居菌 B 常驻菌 C 病毒

D 支原体

4、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是：()

A 环境消毒 B 合理使用抗菌素

C洗手

D隔离传染病人

5、手消毒效果应达到的要求：卫生手消毒监测的细菌数应()

A≤10cfu/cm2 B ≤5cfu/cm

2C≤15cfu/cm2

D≤8cfu/cm2

6、手消毒效果应达到的要求：外科手消毒监测的细菌数应()

A≤10cfu/cm2 B≤5cfu/cm

2C≤15cfu/cm2

D≤8cfu/cm2

二、多项选择(共10题)

1、关于皮肤暂居菌的描述正确的是()

A机械清洗容易被去除 B通过直接接触病人或被污染的环境表面获得

C存活时间较短，会自行消亡 D具有致病性，与医院感染有很大关系 E 不具有致病性，与医院感染没有很大关系

2、下列哪些情况医务人员应认真洗手()

A接触病人前后

B进行无菌操作前后 C进行介入治疗前后 D进人或离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门

E戴口罩和穿脱隔离衣前后

3、手卫生包括()

A洗手 B卫生手消毒

C外科手消毒 D消毒剂泡手

E 手消毒剂使用

4、手消毒指征()

A 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后

B 接触特殊感染病原体后 C 接触血液、体液和被污染的物品后

D 接触消毒物品后

E 无菌操作前

5、关于手卫生设施的配备正确的是()A水池应方便医务人员使用，重点部门应当采用非手触式水龙头开关

B尽量使用皂液洗手，使用的固体肥皂应保持干燥

C干手物品或者设施应当避免造成二次污染

D科室内可以设公用擦手毛巾方便医务人员 E 科室内擦手毛巾应一人一巾

6、关于戴手套的描述正确的是()

A进行侵入性操作时应当戴无菌手套

B戴手套前应当洗手

C摘手套后应当洗手

D若不是无菌操作不同病人之间可以不换手套

E 戴手套前不用洗手

7、医务人员在下列哪些情况下应当洗手?()

A直接接触病人前后 B接触特殊易感病人前 C从同一病人身体一个部位移动到另一部位时

一、名词解释

1、床单位消毒

2、终末消毒

二、问答题

1、医护人员在新生儿病室实施诊疗过程，如何执行手卫生规范？

2、新生儿病室使用器械、器具及物品应当遵循哪些原则？

2009年第二季度院感考试题

名词解释

1、手卫生

2、洗手

3、卫生手消毒

4、外科手消毒 问答题

1、试述穿刺部位的皮肤消毒？

2、使用紫外线空气消毒器应注意哪些事项？

3、有人环境用什么方法消毒?

2009年第三季度院感考试题

名词解释

1、院内感染

2、职业暴露

3、标准预防

问答题

1、空气消毒机如何进行清洗保养？

2、住院患者安置的原则是什么？

2009年第四季度院感考试题

1、无菌物品储存有效期为多长时间？

2、如何管理MRSA病人？

3、普通病房需要紫外线消毒空气吗？

2010年第一季度院感考试题

1、如何根据物品污染后的程度选择消毒、灭菌方法？

2、病房需要常规使用消毒剂拖地吗？

3、接触皮肤和未破损粘膜的诊疗用品应如何清洁和消毒？

2010年第二季度院感考试题

1、试述洗手的方法？

2、洗手与卫生手消毒应遵循哪些原则？

3、医疗废物分几类?

4、预防MRSA感染的主要措施有哪些？

2010年第三季度院感考试题

1、如何使用手套？

2、如何使用口罩？

3、被锐器刺伤后，应采取哪些措施预防医院感染的发生？

2010年第四季度院感考试题

1、医疗废物分哪几类？

2、感染性废物包括哪些？

3、损伤性废物包括哪些？

2011年第一季度院感考试题

1、MRSA的传播方式是什么？

2、预防MRSA感染的主要措施有哪些?

3、输液器、注射器的外包装属于医疗废物吗？

2011年第二季度院感考试题

1、试述洗手的方法？

2、何为标准预防？基本特点有哪些？主要措施有哪些？

3、用后输液瓶时医疗废物吗？

2011年第三季度院感考试题

1、何为医院感染监测？

2、洗手与卫生手消毒应遵循原则？

3、免冲洗手消毒方法？

2011年第四季度院感考试题

1、医务人员在下列情况应洗手，然后进行卫生手消毒？

2、床单位消毒？终末消毒？

3、医疗机构预防和控制多重耐药菌传播的措施包括哪些？

儿科9月份业务考试题

1、保暖箱使用目的？

2、使用保温箱的主要事项？

3、不同出生体重早产儿保温箱温度参考值？

文章编号：1004-7484（2012）-09-3028-01

我院原是一所二级甲等综合医院，我原是外科的一名护士长，2007年调院感科工作，2007年至今我对院感工作从不懂到懂，我院的院感质量管理得到持续改进，不断提高，并顺利通过了四川省卫生厅院感管理专家的多次检查验收。现将在院感工作中的体会介绍如下。

1　努力学习专业知识，使自己尽快成为内行

医院感染管理在我国还不是一个独立的专业，它是一门新兴的边缘交叉性学科，是医院管理学一个重要分支，院感知识涉及面广，涵盖了临床微生物学、临床医学、流行病学、药物学、传染病学、护理学等，加之部分医生看不起从事院感的护理人员，认为你什么都不懂，常不配合我们的工作。为了改变印象，充实自己，我一边购买关于院感专业书籍自学，一边从网上搜索相关知识，并尽量争取机会参加院感学术会议，提高了自己的业务能力，使自己尽快成为院感管理工作的内行。

2　借事借力借智，提高领导及群众对院感工作的重视

2008年西安交大和天津蓟县先后发生的新生儿院感死亡事件、安徽血透感染丙肝事件、厦门卫生院的剖宫产手术切口感染事件，对我院领导和职工都敲响了警钟，使他们认识到院感工作的重要性。我院领导曾坦言：“医疗纠纷和事故是个案，只涉及少数人，而一旦发生院感暴发就是大事，可能使医院关门。”各重点科室的科主任对院感工作也日益重视，不再是讨厌、抱怨，而是积极配合。对于有的问题院领导不太重视，而我们又不能说服领导的，借上级各种检查的机会，让专家们提出整改意见，这样会有较大的收获。对于科室提出而我们不能解答的问题，我们会请教专家或给出解决的方案，共同协商，确保医疗安全。

3　经常与科主任交流沟通，解决科室实际问题

院感科开展目标监测以后，和科室接触比以前多了，发现科室的问题能及时指出，并且提出应该怎么做，这样把以前的责难和处罚变为交流和整改。如手术室的腔镜清洗连续两个月不合格，我们到科室一起查看清洗过程，听取意见，归纳为清洗设施设备不到位，清洗人员不固定，无法落实责任，调查结果形成，报告上交医院感染管理委员会，通过会议讨论，解决了这两个问题。院感科还协助供应室更换部分功能缺失的手术器械，购买快速生物监测仪；协助总务科规范医疗废物标识、暂存点的设计；协助改建CCU、NICU和消毒供应中心的设计与审批工作。使临床科室现在有事愿意跟院感科讲，听取院感科的建议。院感科还有一个重要的工作就是和科主任间的交流和沟通，医院实行院科两级管理，如果科主任不理解院感科开展项目的目的和意义，就会有抵触情绪而不配合，把科主任的工作做通了，院感工作就能较顺利开展，会起到事半功倍的效果。

4　大力开展院感培训工作，普及院感知识

我院以前对院感的培训开展较少，医院工作人员普遍不知道院感科究竟是干什么的，不知道什么是院感，发生了职业暴露该怎么办，向哪里报告，所以对医院工作人员的培训是当务之急。自2009年来，卫生部陆续下发了几个规范、指南，如何才能让这些规范、指南使医务人员知晓，培训教育势在必行。于是院感科相继对不同科室和不同的人群进行了不同内容的培训。在培训中注重培训对象的接受性，对医生讲课要有充分的理论根据和数据支撑你的论点，同时给出事实加深印象；对文化程度低的清洁工要注意表达意思的口语化，同时要进行现场指导，加深印象，这样使你讲的课有人听、听得懂、下次还愿意来。2010年还成功举办了一次《院感控制，你我共同参与》为主题的知识競赛。院感科现在已成为全院培训最多的部门之一。对于培训工作最有成效的是手卫生，我院手卫生的依从性较差，通过手卫生的专场培训、讲解耐药菌与手卫生的传播关系，播放国外手卫生的宣传片，使依从性从30%提升到65%，速干手消毒剂的用量也有较大幅度增长。每月对全院院感工作进行汇总，形成《简报》下发全院各科，在每期简报后面都有一个知识链接，介绍一些短小的、与临床贴近的院感知识，供工作人员学习。

5　和领导换位思考，把好节约关

以前我们认为很多院领导不重视院感工作，你要他重视，首先要让他知道我们做了些什么？是否有奉献精神、敬业精神？是否有丰富的专业知识？是否为临床解决了一些实际问题？让他体会到院感工作是医疗质量、医疗安全的重要内容，他自然就会重视。很多人认为医院领导重视院感就是你要什么就给你买什么，我不认为这样，因为现在基层医院在国家投入少，支出大的情况下，保发展、保运转是院长的头等大事，院感工作只是他工作中的一小部分。而院感根据国家标准和要求需要投入的地方太多，特别是对于基层医院来讲是一笔不小的负担。改建新生儿室、消毒供应中心、医废暂存点和污水处理站，都需要大量的投入，但这些都是重点部门和重点科室，再难也不能省这些钱，我院领导下决心投入约4００万元进行改建，使之符合院感的布局流程，同时也对全院的手卫生设施进行了改装。对于医院利器盒的使用，很多科室护士长装满后不舍得扔掉，而是将利器倒入垃圾袋中，经常造成医废回收人员的职业暴露，来院感科投诉。院感科通过发挥群众的聪明才智，将输完液后的５００ｍｌ的塑料瓶开一１０×５ｃｍ大小的口子，把针头、刀片装入瓶中，满后用胶带封好扔进桶里，这样既不违反要求，又更符合基层医院的现实条件，让领导觉得你也在为医院的利益考虑，这样以后院感科提出的建议他也会认真考虑。

6　把每一次检查当做一次学习的机会，坦然面对

最近几年院感的检查工作很多，从医管年、质量万里行、院感交叉检查、飞行检查、三好一满意检查、等级评审检查等等，都有院感内容。我们从惧怕、逃避检查到坦然面对有一个较长的转变过程，因为我们外出学习、参观的机会少，专家来检查也相当于到基层指导工作，“以查促建，以查促改”这也是专家们的宗旨。我们会把每次专家检查的情况进行汇总，把他们认为我们存在的问题列出来，进行分析、分解，按管理学上ＰＤＣＡ方式进行整改，每一次检查都能让我们学到知识，把院感工作提高到一个新台阶。

7　加强组织管理、完善规章制度

以前我院院感工作多为院感科唱独角戏，通过几年的整改，医院感染管理委员会能发挥作用，但科室的院感管理小组的作用不大，多数科室院感兼职人员不知道科室里院感管理小组怎么开展工作，到底要做些啥？我们多次组织他们学习，明确工作内容，现在科室院感小组逐步开展工作，取得了一定的成效。借鉴其他医院的院感工作经验，我们编制并下发了适合我院的《医院感染管理手册》、《部分操作的ＳＯＰ》和《院感质量检查标准》来规范、指导我院的院感管理工作。

检查情况通报

2014年12月7日至12月22日，护理部、院感办对手术室、病房、产房、物理治疗室、门诊手术室、供应室、门诊导医等科室进行了第四季度护理质量及院感质量全面检查。各科室护士长对此次检查都比较重视，基本上都能按照考核标准的要求认真落实各项护理工作及院感管理工作，但在很多方面还存在着不足之处，现将检查情况通报如下：

一、妇产科：

(一)病区管理及分级护理：

1.抽查601、302、306、307等床床头卡未能及时调整（如302床护理级别与医嘱不一致，饮食与护理级别不一致），个别巡视卡书写不规范；个别床单不整洁。

2.现场提问：郭文娜，分级护理标记回答不正确，一级护理制度；基础护理内容及“三短六洁”回答不正确；一级护理制度，查对制度中的“十对”回答不全；潘晓杰，分级护理标记回答不正确；一级护理制度、查对制度回答不全；值班、交接班制度不知晓。张楠楠，一级护理制度，药班护士职责、责任护士职责回答不全；李丹妮，质控、监控护士职责不知晓。

(二)护理文书书写：抽查601、319、315、506、627床病历，601床测血压时间未记录，319床体温单第一周页未填写。产科住院患者护理记录单个别护士签名字迹潦草。

(三)急救药品、器械管理：现场提问潘晓杰，急救药品管理“五定一”回答不全。(四)消毒、隔离：

四楼治疗室开启的棉签已超过有效期，碘伏容器已经超过有效期。五楼治疗室，开启的碘伏未标明开启时间；现场提问：张楠楠，郭娜娜手卫生指征回答不全；李丹妮，质控、监控护士职责不知晓；标准预防具体措施不知晓。

二、产房：

1、关冰仪，产后出血护理常规不知晓；关彩侠，留置导尿管护理常规回答不全。

2、现场打开一个无菌包，包内血管钳齿槽部情况不干净，有污渍。

3、现场提问：关彩侠，器械情况流程回答不正确。

三、手术室：

1、个别无菌包包巾有破损。

2、手术间开启的无菌棉签已超过有效期。

3、提问：

王雪：手术室查对制度，手术室护士岗位职责不知晓。

刘培香：手术室查对制度，手术室护士岗位职责不知晓，急救药品管理“五定一”回答不全；日常使用的“84”消毒液浓度不知晓；无菌容器每周更换几次不知晓；洗手护士职责回答不全，外科手消毒标准操作流程不规范。刘媛媛：手术室患者交接制度、手术室查对制度，手术室护士岗位职责回答不全。手卫生指征，何谓外科手消毒不知晓。

李娟：手术室护士岗位职责，质控、监控护士职责不知晓。何谓外科手消毒不知晓，手卫生指征回答不全。

刘靖：手术室患者交接制度不知晓；洗手巡回护士职责不知晓；器械清洗流程回答不全。外科手消毒标准操作流程不规范。（操作时未戴口罩）徐静娟：标准无菌包体积及器械包重量不知晓。手卫生指征、医院感染回答不全。

四、门诊手术室、输液室：

1、使用75%酒精容器盛放碘伏。

2、提问：

张甜甜：器械清洗流程，何谓医院感染回答不全。

邵阿雪：门诊手术室属几类环境及环境卫生学标准回答不正确，质控护士职责不知晓。

五、物理治疗室：

1、生物学检测单未有检验人员签名，拿取未核查，属无效检验单。

2、提问：张文艳手卫生、外科手消毒卫生学标准回答不正确。

七、导医组

1、提问：

张丹丹：六步洗手法时间不知晓，医疗废物分类回答不全。刘景景：医疗废物分类回答不全。

陈秀梅：六步洗手法时间不知晓；何为手卫生不知晓；医疗废物分类回答不全。