糖尿病治疗

　

一、治疗原则及治疗目标

　

（一）现代综合治疗原则

1现代综合治疗：１９９５年国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）提出糖尿病现代综 合治疗的五项原则：

(1)饮食控制：是治疗糖尿病的基础。饮食控制的目的是既减少碳水化合 物的摄入，以减轻胰岛β细胞的负担，减轻体重，又达到合理膳食，保证生命活动的需要。

(2)运动疗法：是肥胖的Ⅱ型糖尿病（胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足型）的主要基础治疗手段，可改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。

(3)血糖监测：血糖监测是治疗的中心环节之一，只有及时监测糖尿病的病 情变化，才能及早调整治疗措施，达到良好的控制。

(4)药物治疗：是糖尿病治疗的关键，也是控制病情的主要手段 ，包括口服降糖药及胰岛素，其中合理选择降糖药（口服降糖药及胰岛素）是治疗的重点，治疗达标是其目的。

(5)糖尿病教育：糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病教育可使患者成为了 解自己病情最准确的撘缴鷶，有利于配合医生的治疗。

有的学者按照上述五方面措施及要求，将其归纳为五句格言：

饮食治疗终身如日，此为基础；

运动疗法活动适量，贵在坚持；

药物疗法讲究效果，治必达标；

教育科学引人入门，知术通理；

血糖监测合理调控，持之以恒。

2Ⅰ型糖尿病：在实施糖尿病治疗的过程中，Ⅰ型和Ⅱ型治疗原则 是有区别的。Ⅰ型糖尿病的治疗原则是：

（１）胰岛素治疗应一步到位：一旦确诊为Ⅰ型糖尿病，必须及时应用胰岛 素，尽快使病情获得良好控制。

（２）正确处理缓慢进展型糖尿病：该型的临床病程与Ⅱ型相似，但磺 脲类药物可促其β细胞加速损害，而使之很快演变为完全性的Ⅰ型糖尿病，因此如果诊断该 型可能性大，则应及早使用胰岛素治疗，这样对其残存的胰岛β细胞功能有一定程 度的保护作用，有利于减缓病情进展与恶化，并减少酮症倾向。

（３）及时采用ＤＣＣＴ治疗措施：ＤＣＣＴ即糖尿病控制与并发症试验。 本试验证明胰岛素强化治疗，严格控制血糖水平，使其接近正常，能有 效地延缓Ⅰ型糖尿病病人的视网膜病变、肾脏病变和神经病变的发生率 ，并减慢其病程。在胰岛素常规治疗情况下，若不能获得良好控制，应 及早接受强化治疗方案。胰岛素强化治疗是使用外源性胰岛素，使血浆胰岛素水平接近正常生理状态，并维持血糖接近正常水平。

（４）自我监测血糖：Ⅰ型病人在使用胰岛素治疗过程中，血糖波动较 快，应依靠自我监测，调整和维持治疗达标。

（５）饮食控制、运动疗法、糖尿病教育：均应突出Ⅰ型的特点，同时应 注意Ⅰ型糖尿病患者的社会心理因素对病情控制的影响，更仔细地做好糖尿病教育。

3Ⅱ型糖尿病：除糖尿病治疗的一般原则外，如教育、饮食控制 、运动疗法、自我监控，还应突出以下方面：

（１）实施阶段性治疗：肥胖者与非肥胖者的治疗应有区别，具体方法请参见糖尿病阶 段治疗部分。

（２）必要时用胰岛素治疗：采用胰岛素治疗的适应症是：非肥胖者，病 程长，经过阶段性治疗、饮食疗法和合理调整口服降糖药后，仍治不达标者；确 认磺脲药治疗失效者；急性代谢紊乱、应激状态、妊娠等情况。

（３）磺脲类药（SU）加小剂量胰岛素联合治疗： SU可促进胰岛素释放和改善外周胰岛素的敏感性（详见SU作用机制），小剂量 外源性胰岛素可纠正低胰岛素血症，从而抑制肝糖生成并促进葡萄糖利用，其最 终目的是利用较小的生理剂量胰岛素，以打破慢性高血糖所致的恶性循环。

（４）胰岛素强化治疗：经上述联合治疗２～３个月后，血糖控制仍不满意 ，即不能达标者，应采用短程胰岛素强化治疗。尤其适用于胰岛素分泌不足 伴有胰岛素抵抗的Ⅱ型患者。

（二）糖尿病治疗目标 １糖尿病治疗目的：糖尿病患者的治疗目的包括以 下８个方面：

（１）消除糖尿病症状，让病人自我感觉更舒适。有些病人治疗后自觉 症状消失，但血糖控制并不好，应引起注意。

（２）纠正糖代谢紊乱，控制高血糖，使血糖降到正常或接近正常水平。

（３）纠正脂代谢紊乱及其他代谢异常，预防血管病变等慢性并发症的发 生。

（４）防治各种急、慢性并发症的发生和发展，治疗各种伴发病，减轻病人 痛苦。

（５）保证儿童、青少年患者的正常生长发育。

（６）保证育龄期妇女的正常妊娠、分娩和生育。

（７）通过糖尿病教育，使患者学习糖尿病基本 知识，掌握必要的自我监测技能，具有自我保健能力，并自觉运用于病情监控和自 我防治之中，如自测尿糖、血糖，注射胰岛素技术，以及低血糖的自我处理等，以减轻摻】邓鹗与摼酶旱。

（８）改善糖尿病患者的生活质量，如参加正常的社会劳动和社交活动，拥 有正常的心理和体力状态，努力使之成为健康长寿的人。

２糖尿病控制指标：

目前国内外尚无统一的糖尿病控制指标。由于高血糖是糖尿病并发症的发病基 础，故无论何种标准，均应以达到上述目的为原则，既要控制高血糖，又要防止低 血糖，同时还要防治并发症的发生、发展。控制指标必须个体化。

（１）糖尿病代谢控制生化指标：在制订病人的控制指标时，应结合病情轻 重、年龄、有无慢性并发症、文化程度、医疗保健条件及经济状况，做到因时 而异、因人而异。当然达到理想控制是最好的，但不考虑个体差异而一味要求达到这一标准则也是不现实的。表３-１、２分别列出了近年来国际上推 荐的生化控制指标和糖尿病控制指标，可供医生和病人在监测病情时参考。

表3-1 糖尿病代谢控制的生化指标

达标项目理想指标可接受指标不良指标

血糖(mmol／L)

空腹<64<78>78

餐后2小时<78<112>112

糖化血红蛋白(%)

HbA１c<6<8>8

血脂(mmol/L)

Tch<52<62>62

TG≤1722～28>28

LDL-C≤34≤42≥42

HDL-C>12

体重指数(BMI)

男<25<27>27

女<24<26>26

摘自Diabetes Care 1992，15(8):1068

 Tch表示血中总胆固醇，TG表示甘油三脂，HDL-C表示高密度脂蛋白胆固醇， LDL-C表示低密度脂蛋白胆固醇，下表同。

　

 体重指数(BMI)=体重(kg)／身高×身高(m2）。该指标摘自Diabetes Medi cine 1988，5(3):275 （２）ＤＣＣＴ强化治疗控制指标：ＤＣＣＴ在美国最初以Ⅰ型糖尿病为 治疗对象，肯定证明用胰岛素强化治 血糖的严格控制，并有效地延缓慢性并发症的发生。现在，ＤＣＣＴ也 用于Ⅱ型糖尿病的治疗。其控制指标是：①空腹血糖３９～６７ mmol/L ；②餐后１小时、２小时、３小时分别＜８３mmol/L、７２２ mmol/L、６７ mmol/L，或餐后＜１０mmol/L；③２４小时尿糖定量＜５ｇ（或小于每日摄入碳水化合 物的

　

表3-2 糖尿病控制指标

　

指 标良 好一 般差

血糖(mmol／L)

空腹44～61≤78>78

餐后2小时 44～80≤100>100

糖化白红蛋白(%)

HbA１c<65≤75>75

HbA１<8≤95>95

尿糖(%)0≤05>05

血脂(mmol／L)

Tch<52<65>65

TG<165<22＞22

HDL-ch>104≥091＜091

LDL-ch<34<41>41

体重指数(kg／m2)

男20～25≤27>27

女19～24≤26>26

血压(kPa)≤187/12 ≤213/127 ＞213/127

摘自Diabetic Medicine 1994，11:899

* 附加指标是戒烟；

控制良好是理想指标，但应因人而异，如老年糖尿病病人无必要达到。

　

 因方法不同而异，摿己脭是指在参考范围平均值上限３个标准差以内。

　

*** 对早期糖尿病肾病年轻患者应严格控制。

２５％）；④每周测一次凌 晨３时血糖，在３６～５６ mmol/L之间，也就是说空腹、餐前和睡前血糖为３９～６７mmol/L，凌晨３时血糖＞３６ mmol/L； ⑤每月测一次糖化血红蛋白（ＨｂＡ1ｃ）在正常范围（＜６０５％）。可参照简 表3-3。

　

　

表3-3 严格控制血糖的标准(mmol/L)

资料来源 餐前血糖睡前血糖餐后15～2小时血糖

DCCT(1993)39～6739～67

<10

ADA修订*44～6755～78<10

WHO正常值空腹<64-<78

* １９９４年美国糖尿病学会（ＡDＡ）在《糖尿 病医疗保健标准》中修改制订的标准，其中放宽了睡前血糖标准，以利于减少低血糖反应。

　

当餐前＜４４ mmol/L、睡前＜５６ ｍｍol／Ｌ时，需减少胰岛素 用量；当餐前＞７８ mmol/L、睡前＞８９ｍｍoｌ／Ｌ时，需增加胰岛素用量。 （３）老年糖尿病的控制指标：如前所述，老年糖尿病有其特殊性:老年患者 肾糖阈增高，尿糖不能反应血糖水平；老年人肾功相对减退，常造成降糖药蓄 积，发生迟发性低血糖，且多为无症状性低血糖，易诱发心脑血管意外。因此,对老年患者代谢控制指标应适当放宽，其原则是撌实笨刂聘哐牵?防低血糖敗Ｆ淇刂浦副瓴渭恚常础?

表3-4 老年糖尿病及糖尿病一般控制指标

　

　

指 标 老年糖尿病患者 一般糖尿病患者

Ⅱ型

血糖(mmol／L)

空腹67～945～8

餐后2小时67～1245～10

HbAlc(%)70～9060～80

 包括有多种并发症或伴发病，或生活难能自理的非老年糖尿病患者。

（４）糖尿病临床治疗的一般控制指标：上述控制指标比较详细地列出了良 好、中等、差的标准，一般要使病情控制在中等以上水平，才能称为治疗 达标。但上表较复杂，多由医生评判病情控制水平。为了更有效地评判治疗效果，需要有一把简单、便于记忆、可及、可行又能达到治疗目标的尺子，以使医生 及患者便于应用，尤其便于老年患者、门诊及院外治疗者使用。为此，国内糖尿 病专家提出了下述一般糖尿病患者的控制指标(表３－４)。一般达 到表中所列标准者，即为治疗达标，未达到指标者，需要调整治疗方案，使之达标。另外，若想详细了解病情控制情况，应按表３－１、２中所列标 准执行。

基于上述糖尿病控制指标的认识，医生应对患者制订并实施个体化的综合治 疗方案，患者应积极配合，及时复诊并自我监测血、尿糖水平变化，及时检测 ＨｂＡ1ｃ水平，三者有机配合，及时恰当地调整治疗方案，以使病人获得治疗 达标。这种切合实际的控制标准，即使达不到理想的控制水平，也比控制不良、任病情自然发展为好。医务人员必须告诫病人，治不达标是有害的，并使之相 信治疗的控制目标是可以达到的、合理的和可行的。

二、糖尿病教育

（一）糖尿病教育目的及意义

糖尿病教育是糖尿病现代综合治疗的五大措施之一。糖尿病教育从广义讲就 是宣传糖尿病防治知识，让人们了解糖尿病的发病因素及防治方法。

１广泛糖尿病教育，可以减少糖尿病发病：

诱发糖尿病的危险因素很多，目 前认为家族史、饮食习惯的不适当变化、体力活动减少、肥胖、大量饮酒 、精神紧张、年龄等因素，可能与糖尿病发病有关。我国人口众多，随着经济水平的提高，人们饮食上单纯追求精细、高热量，暴饮暴食，生活无规律，体力活 动减少，社会心理压力加大，人口结构日益老龄化，均是导致糖尿病患病 率增加的重要因素。在全民开展糖尿病教育，让群众了解其诱发因素和危害，可以提高群众的自觉防治意识，及时控制发病因素，可降低我国 糖尿病发病率，对于卫生保健工作有重大的社会意义。

２有效的教育，有利于早期诊断、早期治疗，减少致残率，降低其危 害：

我国的糖尿病患者初诊时约８０％已出现慢性并发症，而无并发症的患者约 ７５％以上尚未被明确诊断，未能做到早期诊断、早期治疗。资料显示 ，由于我国患者病情控制差，绝大部分病人临床诊断时已经出现并发症，因肾、眼、心脑血管、足等病变的致残率及死亡率，均明显高于国外。其中缺乏 糖尿病教育是主要原因之一。如果开展有效的糖尿病教育，加强对该病的认识，那 么大部分患者可以获得早期治疗。现在的许多研究已经证实：有效的病情控制，可以减少或延缓并发症的发生、发展，降低致残率，提高患者的生活质量，延长 患者的寿命。因此，有效的教育，可取得巨大的社会效益。

３加强糖尿病教育，有利于促进我国国民经济的发展：

糖尿病对全世界、我 国人民造成的健康与经济负担，仅次于肿瘤、心脑血管病，占第三位，而且 与心脑血管病密切相关。美国每年用于该方面的费用高达９２０亿美元 。我国目前糖尿病患者约占全世界的１／５，到２０００年可能达到２０００ 万人，势必要增加卫生保健的经济负担，直至影响国民经济发展。我国现 在正处于关键时期，若加强教育，认真进行早期防治，投入一定的人力、 物力，可以起到事半功倍的效果，有益于国家、有益于人民。为此，我国卫生部门正在制订实施三级预防战略，卫生科研部门已把糖尿病防治列为九五攻关课 题。这必将促进我国的糖尿病防治工作，提高全民健康水平，减轻国家医疗负担 ，有利于促进国民经济的发展。

（二）糖尿病教育对象及内容

１一般人群教育：

主要是在全社会宣传糖尿病发病因素，如肥胖、体力活 动减少、饮食结构不合理等，对他们宣传当前糖尿病惊人的患病率，糖尿病的 危害性，并说明糖尿病是可以防治的。强调指出糖尿病需要早发现、早治疗，以及应采取的预防措施。对于已检出的糖耐量异常者，更应采取有效的防治措施和进行严密观察、随访， 预防其转变为糖尿病。

２糖尿病患者及其家庭教育：

糖尿病是一种累及全身需要终生治疗的 慢性病。因此必须使患者及其家属懂得糖尿病的基本知识，掌握基本的治疗方 法及自我监测技能，这样才能更好地配合医生治疗，取得较好的效果。国内外大量事实证明，经糖尿病教育后，患者病情控制达标的时间缩短， 控制水平优于未接受教育者，并有利于患者树立战胜疾病的信心，提高其生活质 量。

３糖尿病专业医生、护士以及营养师的教育：

培训糖尿病专科医 生，是做好糖尿病宣传教育的关键。主要依靠有丰富糖尿 病知识的医务人员对患者进行教育，指导病人如何进行饮食、运动及药物治疗 ，如何正确对待各种并发症。因此，糖尿病防治队伍的建立及再教育，有利于提高专业技术人员的素质水平，更好地实施糖尿病教育。国外一般各医院均有糖 尿病防治小组，成员有糖尿病医生、护士及营养师，甚至包括牙科、眼科医师 。对糖尿病防治小组成员定期进行培训，并组织实施对患者的指导教育。

（三）糖尿病教育方式 卫生部《１９９６～２０００年国家糖尿病防治规划纲要》中明确指出，要有 组织、有计划、有步骤地建立糖尿病教育工作者队伍，广泛开展糖尿病教育。国际上把糖尿病教育放在病因研究和临床研究同等重要 的地位上，建立了糖尿病防治教育系统，图３－1列出了西方发达国家常用的糖尿病教育模式。近年来我国的糖尿病教育工作也已起步，并取得不少成绩 ，总结各地经验，适合我国国情的教育方式如下：

１社会舆论宣传：如通过电视、广播、报刊 、杂志，宣传糖尿病的发病因素、危害及防治方法。糖尿病工作者要有社会责任感，积极参与宣传活动，同时应提醒各地卫生管理

部门重视，提高大众的糖尿病防治水平。

２举办糖尿病医护人员培训班：

目前我国糖尿病防治网 络还不健全，尤其是社区基层缺乏糖尿病防治人员。有计划地

培训糖尿病专业技术人员，先城 市后乡村，逐步建立起各地的糖尿病防治中心及社区糖尿病防治小组。

３病人及其家属的教育：

是糖尿病教育的最后和最关键环节。目前国内 采用的教育方式有：

（１）举办糖尿病知识学习班，使患者了解有关基本知识、治 疗方法和自我监控技术，如学会注射胰岛素、使用尿糖试纸及血糖仪等。这种 学习班可在病人住院时组织，也可在院外以社区教育的方式组织。

（２）开设糖尿病咨询门诊或热线服务，及时解决患者治疗中可能碰到的问题 。

（３）组织病人经验交流会，讨论治疗体会，使患者进行自我教育，有利于树立 康复信心，改善生活质量。

（４）建立病人登记卡及患者自我监测记录卡，便于系统 观察病情及进一步指导患者的治疗，提高医生和患者本人的糖尿病防治水平。

　

三、饮 食 疗 法

（一）饮食治疗目的和价值

饮食治疗是糖尿病治疗的基础，无论哪种类型的糖尿病，均应实施有 效而又合理的饮食治疗。否则，即使使用了各种药物治疗，也不能取得良好的效 果。

１饮食治疗目的：包括两个方面：

（１）合理饮食：选择恰当的饮食种类 ，保证机体的基本生命需要，保证青少年患者生长发育的需要及妊娠妇女供应胎儿 发育的需要。我们通常把这一目的称为撋攀称胶鈹。

（２）控制总热量摄入：降 低餐后高血糖水平，以利于病情控制，减轻血脂代谢紊乱，减缓慢性并发 症的发生与发展。这是单纯意义的撘晨刂茢。作为综合防治五项措施之一的饮 食治疗，既要有利于控制病情，又需保证机体的基本需要。

２饮食治疗的价值：

（１）减轻胰岛β细胞负担 ：糖尿病病人或多或少都存在不同程度的胰岛功能低下，热量过高，可增加胰岛 负担。

（２）减肥：特别是Ⅱ型病人，肥胖是主要的发病因素，可造成胰岛素抵抗， 控制饮食可使体重下降，减少过剩脂肪，增强机体对胰岛素的敏感性。

（３）提倡多食高纤维素类食物，降低餐后高血糖，反馈性地减轻β细胞 负担，降低胰岛素水平。

（４）提高消瘦者的体重，改善个体的健康水平，促进青少年患者的正常生长和发育，满足 妊娠哺乳期妇女能量增加的需要。

（５）纠正已发生的代谢紊乱，尤其是血脂代射紊乱。

（６）有利于预防和治疗急性或慢性并发症，如糖尿病肾病的低蛋白饮食、

高血压等的低盐饮食等。

（二）饮食选择

１饮食量：

一般指按照各地生活习惯确定的主食量，严格 讲是指饮食摄入的总热量。安排撘沉繑的原则是既要考虑减轻胰岛β细胞 负担，又要保证机体正常的生理需要，保持膳食平衡，以使体重恢复到标准体 重左右的水平（标准体重±５％）。因此肥胖者总热量要少，消瘦者相对要多 。

２饮食结构：

即饮食中糖、蛋白、脂肪各成分的比例。原则要求比例要 合理，但在具体实施时较为困难和复杂，需要病人积极配合，在充分 考虑各人病情、阶段、饮食习惯、生活方式等因素的前提下，制订个体化的饮食结构计划，并严格实施。事实上，在糖尿病治疗中，饮食结构经历了一个动 态变化的过程(表３－５)，目前绝大多数糖尿病专家主张高糖、低 脂、高纤维素膳食。

表3-５ 营养建议的历史

年 份

热 量 分 配 (%)

碳水化合物蛋白质脂 肪

1921年前饥饿饮食

1921年201070

1950年402040

1971年452035

1986年6012～20＜30

1994年10～20

摘自Diabetes Care 1994，17(5):519

　

 基于营养评价和活动目标。

　

 来自饱和脂肪的热量应<10%。

　

（１）碳水化合物：即糖。目前国际上认为，在总热量不变的前提下，采用高糖饮 食，一般以占总热量的５０％～６５％为宜，甚至有人说可高达８５％（血 糖＞１１１ mmol/L者应予限制）。

食物的选择：①以谷类主食为 基础，应占碳水化合物总量的２／３以上；②其次可补充适量的水果、薯类、蔬菜；③鼓励食用含高纤维的食物(又称缓慢性碳水化合物。该类食物摄食后血糖升高缓慢且不明显)，也称摰头从π蛿碳水化合物，特别对改善餐后高血糖有益。这一饮食原则尤其适合于我国以谷类为主食的国情。

（２）蛋白质：还没有科学依据以决定其摄入量，多数学者倾向于适当提高蛋白质比例 ，但应结合我国国情。一般应占总热量的１２％～２０％；小儿、孕妇、营养不良 、消瘦、消耗性疾病者，可酌情增加；肾脏病变者，应给予优质低蛋白膳食，占总热量的１０％左右（０８ ｇ／ｋｇ·ｄ）。

食物的选择：①植物性蛋白 质与动物性蛋白的比例以２∶１为好；②植物性蛋白主要来源于谷类和豆类及 其制品，如谷类稻米每１００ ｇ中约含７ｇ蛋白，含量最高者为豆类，黄豆蛋 白含量约为３６６％(表３－6)；③动 物性蛋白是提供人体必需氨基酸的主要来源，必需氨基酸人体不能合成， 全靠外源食物供给。常见的必需氨基酸有赖、蛋、缬、亮、异亮、苏、苯丙、色氨酸８种，含必需氨基酸成分较多的蛋白质称为优质蛋白，质量较好者有畜肉 、禽肉、鱼类、蛋类等。

　

（３）脂肪：人体需要一定量的脂防。但总的来讲，现代生活中应适当限制其摄入。按 美国饮食指南建议，食物中脂肪所供热量应≤总热量的３０％，对肥胖者，这一比例应进一步降低。一

般主张低脂饮食（＜５０ ｇ／d），应限制高脂饮 食（＞１００ ｇ／d）。不仅要限制脂肪摄入总量，而且要考虑脂肪中饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的构成，二者之比应为１∶２，或者饱和脂肪酸∶单不饱和脂肪酸∶ 多不饱和脂肪酸为１∶１∶１。尤应注意胆固醇摄入量不要超过３００ｍｇ／ d（相当于一个 鸡蛋黄

的胆固醇含量）。对于血胆固醇增高者，应遵循下列原则：总脂肪量＜３０％ ，饱和脂肪酸＜７％，胆固醇＜２００ ｍｇ／d。若甘油三脂和胆固醇均增高，除应遵循上述原则外，还应 增加单不饱合脂肪酸的比例，可为：饱和脂肪酸∶单不饱和脂肪 酸∶多不饱和脂肪酸为１∶２∶１。

食物的选择：①宜食用不饱和脂肪酸高 的植物性脂肪，尽量少食含饱和脂肪酸很多的动物性脂肪。不饱和脂肪酸含量高低与脂肪存在的状态有关。于常温下，含量高者呈液体，通常称为油；含量低者 常呈固态，称为脂肪。如花生油、豆油、 菜籽油为最常选用的植物油，其他品 种如玉米油、芝麻油、芥子油等品质也不错，但因量少不能作为常规食用的油类。动物脂肪应尽量少用，低脂动物食品依次为鱼、禽、蛋、畜，故应多摄食水产 品，家畜肉类羊牛瘦肉好于猪肉。②近年来发现两种脂肪酸Ｏｍｅｇａ６（ ω６）和Ｏｍｅｇａ３（ω３）的比例对防治糖尿病十分重要。一般认 为ω６／ω３的值在５０左右时有降低和预防高脂血症的作用。椰汁油、 芥菜油中ω６低，鱼油中ω３高，故当前提倡吃鱼油、椰汁油、芥菜油。

（４）食物纤维：有两类纤维：①可溶性纤维有果胶、藻胶、豆胶、树胶，存在于干水 果、海藻类、豆类等食物中；②不可溶性纤维有纤维素、半纤维素、木质素，存在于 谷类、蔬菜等植物中。食物纤维可预防和治疗糖尿病、降脂，特别可降低餐 后高血糖，故在饮食结构品种的选择中，主张多食粗粮、蔬菜、海藻、杂豆等。食物纤维的摄入量尚无统一规定，但一般主张每4 184kj(1 000kcal)热量饮 食中应有２０～２５ ｇ纤维。如日本人一日３０～３５ｇ纤维，美国人２０～３ ０ ｇ纤维。

（５）食盐限量：多数人认为摄盐过多易促发高血压，故建议食盐不超过１０ｇ ／d，美国专家认为每日钠摄入量不超过３ｇ，相当于食盐７６ ｇ。

（６）微量元素：特别对年龄高的病人，应鼓励多摄入含微量元素铬、锌、锗、硒的 食物，其中铬有利于增强胰岛素的作用。但目前还没有补充微量元素的标准， 一般在饮食结构合理、不偏食的情况下，无需额外补充微量元素。

（７）节制饮酒：糖尿病病人尤其要节制饮酒。饮酒的害处主要是打乱了饮食控制计划 ，易诱发脂肪肝。从长远观点看，更应戒酒，若确实不能戒酒，则

每日允许量：３０°白酒８０ ｍｌ，葡萄酒２００ ｍｌ，啤酒４００ ml，威士忌７０ｍ ｌ。

（８）甜味剂：分热能性和非热能性甜味剂。①热能性甜味剂即各种调味用糖， 常见的有葡萄糖、麦芽糖、蔗糖、果糖、蜂密糖浆等，非常见的有木糖醇等。除果糖、木糖醇对血糖影响较小外，其他种类均影响血糖水平，故应限制使 用。有条件者可用木糖醇代替蔗糖等甜味剂，有利于控制糖尿病病情。 木糖醇市面有售。②非热能性甜味剂，常见的有糖精、蛋白糖（阿斯巴甜 ）和甜味菊甙，这三种物质已在国际上广泛应用。糖精和 甜味菊为蔗糖甜度的３００～５００倍，糖精每日用量应＜１ｇ（妊娠妇女禁 用），蛋白糖应＜５０ ｍｇ／ｋｇ体重。

　

（三）饮食处方

１饮食处方制订原则：

（１）按理想体重及劳动强度确定每日总热量(表３-7、8)。标准体重（ｋｇ） ＝身高（ｃｍ）－１０５，实际体重超过标准１０％ ～２０％称为超重及肥胖，而低于１０％～２０％称为体重不足或消瘦。

（２）以植物食品为主，动物性食品为辅，做到粗细粮搭配，以粗为主。

表3-7 不同劳动强度每公斤体重每日所需热量（kj）

　

超 重

或肥胖 正常体重 体重不足

或消瘦

休息状态 84(20) 105(25)126(30)

轻体力劳动 105(25)125(30)146(35)

中等体力劳动 126(30)146(35)167(40)

重体力劳动 146(35)167(40)188(45)

* 括号内数字的单位为千卡(kcal)。

　

表3-8 劳动强度的种类

　

轻体力劳动

包括所有坐着的工作、洗衣、做饭、驾驶汽车、缓 慢行走等

中等体力劳动

搬运轻东西、持续长距离行走、环卫工作 、庭院耕作、油漆、管道工、电焊工、电工、采油工等

重体力劳动

重工业、重农业、室外建筑、搬运工人、铸造工人、收割、挖掘、钻 井工人、木工等

（３）尽量按生活习惯确定主副食种类，同时照顾到饮食的科学性和食物种类多样 化。如谷类、薯类、豆类主要提供 碳水化合物、热能，动物性食物主要提供蛋白质 、脂防，黄豆主要提供植物蛋白，油类主要提供不饱和脂肪酸，蔬菜、水果主要提供粗纤维、矿物质、维生素。

（４）根据生活习惯合理分配各餐次饮食，现多主张 少食多餐，有些学者主张每日六餐制，但应根据生活、工作条件适当实施。

（５）有严重并发症的患者，要根据病情灵活制订食谱。

２饮食处方制订：

即制订食谱。有下列几种计算方法： （１）食物成分表法（细算法）：最接近科学营养饮食，但计算繁琐，需要由临床 营养师协助制订，最适于住院病人。饮食中各种成分参见表３－6。

（２）简易主副食构成计算法：首先要明确病人身高、实际体重、 从事的劳动强度、目前的饮食状态及习惯。主食是指日常所吃的米、面食，副 食是指菜、肉、蛋、水果等。

①主食：主食量（g）＝(标准体重／１０＋１０)×50。该计算公式是按轻体力 劳动强度制订的基础量，应结合下述情况适当调整：每增加一个劳动强度主食增加75 g；实际体重比标准体重每增加５ kg，主食减50 g，体重每减少５ kg则增加50g；原食量特别大者，不可一步到位，应逐渐减量直至达到规定的主 食量。

②动物性食品：一般以５０ｇ瘦猪肉所含的蛋白质量作１份的标准，用份表 示，即一日份数＝主食量×２０（系数）÷(５０×50)。例如主食量为250 g时，所 需份数为２份。与１份相当的食品除５０ｇ瘦猪肉外，还有250 g牛奶 ,１个鸡蛋,羊、牛肉50g，鱼50 g等。但应注意体重变化时，上面的系数亦 应相应变化，当实际体重比标准体重每增加或减少5 kg时，其系数均增加 １０。

③黄豆及其制品：一般要求植物蛋白∶动物蛋白为２∶１。黄豆是供应植物蛋 白的主要食物来源，故每日可斟情加用相当于黄豆125～100 g的豆制品。

④植物油：用克数计算。每日植物油摄入量（ｇ）＝主食量(g)×008（系数）。有时用匙表示，１匙相当于１０ ｇ。

⑤青菜：每日不少于５００ ｇ，多不限，三餐均要食用。

⑥其他：原则上少吃水果，但不是禁止吃，每次100 g左右，最好在两餐之间吃，应选用含糖量较低的水果，如犁、桃、橘子、果光苹果、西瓜等。少吃 或不吃含糖量高的水果如香蕉、红富士苹果等。常见水果含糖量见 表3-9。另外，不要喝含糖量高的饮料。

　

表３-9 水 果 含 糖 量 表

　

名 称 含糖百分比 名 称 含糖百分比

葡萄 ８２ 柿（盖柿） １０８

柚 １２２ 柿（高桩） １８６

柑橘 １２８ 鲜枣 ２３２

苹果 １３０ 干枣 ７２８

香果 １１９ 红果 ２２１

沙果 １５１ 鲜荔枝 １３３

鸭梨 ９０ 桂圆 １６０

桃 １０７ 枇杷 ６６

杏 １１１ 香蕉 １９５

李 ８８ 菠萝 ９３

草莓 ５７ 栗子 ４４８

樱桃 ７９

饮食处方举例：患者男性，５４岁，身高１７０ｃｍ，实际体重８１ ｋｇ，普通科员，病人的饮食处方为：

主食量＝(标准体重 １０

＋１０－ ２０)×50

＝(１７０－１００ １０－１ ０)×50≈300(g)

三餐分别为50g 、150 g、100 g。

动物性食品量＝300×40÷(５０×50)＝５(份)

三餐分配可为１∶２∶２，如早餐牛奶250 g，中餐、晚餐各吃瘦肉100 g或鱼100 g 。

黄豆制品：相当于50 g黄豆的制品，如豆腐、豆腐皮等，分配到三餐。

花生油＝300×008＝２４ ｇ，相当于二匙半。

青菜：如三餐青菜分别给予100 g、250 g、250 g。

水果：每日吃橘子１个，100 g左右的苹果１个或西瓜250 g（分二次吃）。

（３）简单主食固定法：无条件严格制订饮食计划的患者，可在医生指导下，采用这一方 法。

①普通膳食：适用于体重大致正常，一般状况较好的病人，主食按劳动强度 分别估计，即休息时，每日主食200～250 g；轻体力劳动者每日250～350 g；中体 力劳动者每日350～400g；重体力劳动者每日400～500 g。副食大体与家庭中其他成员相同，动物性食品150～250 g；烹调用油３～４匙；蔬菜５00～１ ０00 g。 具体种类安排可适当调整(表3-10)。

表3-10 普通膳食常用饮食计划

身高热能谷类蔬菜类瘦肉类豆乳类油类

(cm)(kj)(g)(g)(g)(g)(g)

1556 278225～2505001004014

1606 905250～2755001254014

1657 533275～3005001254018

1708 161300～3255001504018 1809416350～3755001754018

18510 044375～4005002004018

　

②低热量膳食：适用于肥胖者，应起到减肥的目的。主食可比普通膳食减少 １０％以上，副食中动物性食品、食用油减少１０％，同时加强体育疗法。作者认为现代生活方式中副食比例明显加大，在制订饮食处方时，应适当减少主食 量，宜采用低热量膳食。

③高蛋白膳食：适用于儿童、孕妇、乳母、营养不良及慢性消耗性疾病患者 。主食量可比普通膳食增加１０％以上，动物性食品增加２０％以上。

（４）食品交换份法：让病人比较准确地掌握每天摄食

的热量数及糖、蛋白、脂 肪三大营养物质的量，是很难做到的。为了解决这一问题，最好的办法是将食 品中所含的主要营养成分、产生总热量及其重量有机地联系在一起，找出其规律性，使复杂的计算简单化。为此，日本糖尿病协会发明了一种食品交换 份法以制订饮食处方，将每种食品能产生335kj(80kcal)热量的重量作为１个食品交换 单位（简称单位）。大多数食品日常摄入量所释放的热量相等或有倍数关系， 用这种单位换算食品种类非常方便，而且又相对准确。下述表3-１1、１2列出了我 国常用食品的一单位重量及按总热量制订的食谱组成。总热量的计算方法同细算法，根据总热量可查表得出每日应进食食物的总量及种类，并及时调整种类 ，保证营养需要及平衡。

表３-１1 常用食品的１单位重量及估量

食品分类 食品名 １单位（g） 估 量

一类米（籼、粳）２５ 满２汤匙

面粉 ２５ 满２汤匙

挂面 ２５ 满２汤匙

赤豆 ２５ 满２汤匙

绿豆 ２５ 满２汤匙

蚕豆(干) ２５ 中，２３粒

蚕豆(鲜) ７０ 小，３０粒

山芋 ６０(70) 小，１／３个

芋头 １３０ 中，４个

马铃薯 １００ 中，１个

藕 １００

栗子（生） ４０ 中，９个

粉丝（干） ２０ 二类 苹果 １４０（１７５） 中，１个

生梨 ２１５（２２５） 中，１个

香蕉 ９０（１５０） 中，１个

西瓜 ３６０（６５０） 小，１／４个

草莓 ２５０ 中，３０个 (续表) 食品分类 食品名 １单位（g） 估 量

　

杨莓 ３２５ ３５～４０个

葡萄 ２００（２２５） ３０～３５粒

桃 １４０（１７５） 大，１个

黄岩密橘 １８０（２２５） 大，１个

小红橘 １５０（１７５） 小，３个

三类 瘦猪肉 ２５

牛肉 ５０

鸡腿肉 ７５

鲫鱼 ７５（１１５） 中，半条

青鱼肉 ７５

黄鳝 １００（１８０）

鱿鱼（去头） １００ 小，１条

鸡、鸭蛋 ５０ 小１个

虾（河、海） ９０（１２５） 中，２０只

豆腐 １００

豆腐干 ５０ ３块（５cm×５cm×０５cm）

大豆（干） ２０ 浅２汤匙

豆浆 ２００ml

四类 牛奶 １１５ 半瓶

奶粉 １５ 满１汤匙

五类 植物油 １０ 浅１汤匙

芝麻 １５ 浅２汤匙

瓜子 １５ 满３汤匙

核桃 １５ 小，３个

花生仁 １５ 满１汤匙

花生果（带壳） ２５ １０颗

六类 蔬菜类

 括号内为带皮(或骨)的食物重量。

　

 青菜、鸡毛菜、大白菜、空心菜、芹菜、韭菜、菠菜、荠菜、黄瓜、冬瓜、番 茄、茄子、绿豆芽等,１单位为３００～５００ g；蘑菇、海带（水）、金针菇,１单位为 ３ ００～５００ g；黄豆芽、刀豆、毛笋、洋葱、苋菜、萝卜、辣椒等，１单位为１００～３００ g;紫菜1单位为３０g。

(四)实施饮食治疗注意事项

１饮食要规律：

每天进餐的时间、数量、质量，应保持一定的规律性和稳 定性，对Ⅰ型糖尿病还应注意饮食与注射胰岛素之间的关系，必要时可在三餐之外加餐。

２摵梅箶与营养：

有病需要加强营养，这是一般人的常识。对摵梅?斆扛鋈硕伎伤党霾煌谋曜迹缈谖逗谩⒋笥愦笕夂谩⑸秸浜Ｎ逗谩５?尿病患者对摵梅箶的概念应有正确的认识，要转变观念。我们在制订饮 食处方时，也要做到摲购脭，要求数量适宜，种类结构合理，能达到治疗、健康的目的。在糖尿病饮食治疗中，我们调强撚鴶，但绝不是一般意 义上的滋补，营养不足是摬挥鴶，营养过剩也是摬挥鴶。因此，我们 强调的撚鴶是摵侠碛鴶、撈胶馍攀硵。现在有人说糖尿病是摳还蟛， 摳还蟛应撉钪螖，有一定道理。

３习惯与营养：

每个人都有自己的饮食习惯，有些是好的，有些是 不良的。在制订饮食处方时，既要适当照顾病人的生活习惯，又要坚定不 移地改正不健康习性。如南方人主食以米饭为主，北方人以面食馒头、面条等为主，这就照顾了各地的生活习惯。但要纠正不良习惯，如偏食、喜吃甜食、 油腻食品、油炸食品等。

４多吃食物纤维，严格限制单糖及双糖的摄入：

食物纤维是一种不产 热的多糖，有降低血清胆固醇和延缓血糖升高的作用，因此强调多吃蔬菜，一 般每日吃一个单位的水果是合理的。忌食葡萄糖、红糖、麦芽糖、蔗糖。

５限酒戒烟：各种酒类都含有丰富的碳水化合物，饮酒干扰了饮食治疗， 应限制饮用，合并肝病者更应戒酒。与饮食治疗相关的是戒烟，吸烟可促进动脉硬化，促发和加剧糖尿病慢性并发症，因此一定要戒烟。

　

四、运 动 疗 法

（一）运动疗法在糖尿病治疗中的价值

运动疗法是糖尿病的基本治疗方法之一。中国有一句俗语：摲购蟀俨阶撸?到九十九敚沂玖嗽硕匀死嘟】档囊娲ΑＪ率瞪显缭冢?３００多年之前， 我国古代医学家巢元方即指出运动在糖尿病治疗中的作用，他在《诸病源候 论》一书中说，糖尿病病人应该撓刃幸话俣剑嗾咔Р剑缓笫持當。到 １８世纪中叶，外国的医学家也开始主张糖尿病病人应作适当的体力活动，有人 甚至把控制饮食、运动疗法和药物治疗列为治疗糖尿病的三大法宝。虽然当代运动疗法对糖尿病治疗的疗效还有待进一步探讨和评价，但人们发现影响人类寿 命的四大因素棗肥胖、高血压、高血脂、糖耐量减低，均与运动不足有关。 因此，运动疗法在糖尿病防治中具有重要意义，已列为现代综合治疗的五大措施之一。其主要治疗价值包括如下几方面：

１提高胰岛素敏感性，改善血糖控制：

糖尿病病人通过运动锻炼，即使不伴 有体重下降，也可使血中胰岛素水平下降，提示胰岛素敏感性增加。从运动生 理效应角度讲，急性运动可促进肌肉组织对葡萄糖的利用降解，使血糖下降，而慢性长期运动可改善肌肉等靶组织对胰岛素的敏感性，加速肝糖原、肌糖 原的分解及末梢组织对葡萄糖的利用，使血糖水平降低。

２加速脂肪分解，减轻体重，改善脂代谢：

有效的运动可以提高肌肉组织 中脂蛋白脂酶的活性，使极低密度脂蛋白减低，高密度脂蛋白胆固醇增高，同时 促进脂肪分解及游离脂肪酸、胆固醇的利用。这样既可使过剩的脂肪组织消耗，起到减肥作用，又可起到降脂和调节脂代谢的作用，有利于预防慢性血管并 发症。

３增强体力及运动能力，改善精神状态：

运动锻炼可提高最大耗氧量， 持久的运动可增强肌力、耐力，增强体能，使体格健壮；也可促进运动的调整 力、柔韧性等所谓撛硕芰；同时还可改善心、肺功能。另一方面，运动锻 炼有利于恢复心理平衡，消除焦虑等应激状态，使病人精神上有爽快感、充实 感、满足感，提高自信心和自我决断力，提高工作效率和生活质量。体力恢复和精神心理状态好转，十分有利于糖尿病的控制。

４预防和控制糖尿病慢性并发症的发生和发展：

基于以上运动的治疗效 应，运动可以改善胰岛素敏感性，降低高胰岛素血症，降脂、减肥、降糖，有利 于糖尿病病情的综合控制，进而有利于预防和控制慢性并发症，如心脑血管病变、肾脏病变等的发生和发展。

５运动效应的最新机制，进一步肯定了运动疗法的临床价值：

既往研究提示运动锻炼能使肌肉摄取葡萄糖增加，使胰岛素受体数目相对增 加或结合力上升，受体后效应增强，如琥珀酸脱氢酶活性增强，糖利用改善， 三羧酸循环中酶活性增强。最近人们利用现代分子生物学技术，在分子水平上进一步探讨了运动疗法的作用机制，发现Ⅱ型糖尿病中胰岛素抵抗性主要源于葡萄 糖转运子（ＧＬＵＴ４）及其信使核糖核酸（ＧＬＵＴ４ｍＲＮＡ）的减 少，运动锻炼可使肌肉内ＧＬＵＴ４和其ｍＲＮＡ的水平升高，并认为这是决 定运动疗法改善胰岛素敏感性和糖代谢的主要机制。

（二）运动处方

撛硕瘮是一个广义的概念，泛指任何体力活动，但撛硕品〝是指对 某些疾病能起到治疗作用的运动，一般是指长期的、适度的、持续性的慢性运动，不包括体力劳动。合理运动能起到治疗作用，不合理运动则不益于身体 健康，甚至可招致意外伤害。不同疾病对运动疗法的要求和目的不一样，对糖 尿病病人来讲，在实施运动疗法时，必须达到上述提到的治疗目的。为了充分体现运动疗法的个体差异及其效应，５０年代美国生理学家卡波维奇首先提出撛?/P>

动处方斦庖桓拍睿衷谝驯唬祝龋险讲捎谩Ｋ淙荒壳霸硕Ψ降亩ㄒ?尚未完全统一，但一般认为是指符合个人状况所制订的具体运动疗法方案。个人状况包括：年龄、性别、健康状态、平素生活、运动习惯及爱好；处方 内容包括：运动强度、项目、时机、持续时间、频率等。

１运动强度及运动量：

运动强度是指某种运动或某种程度的运动在单位 时间内单位体重所消耗的热量。不同种类运动的运动强度不同，例如散步的运 动强度为０1942kj／kg·min。运动量＝运动强度×体重（ｋ ｇ）×运动时间（min）。运动量是运动处方的核心。如果把运动强度看成运动处方中的撘晃兑，那么运动量就是摳靡┑募亮繑。恰当的运动量可以达到预期治疗目的，运动量过大可造成机体损害，促使病情恶化，因此需要 科学地估算运动量。不同治疗目的如减肥及降糖，其运动量的计算方式不同。 （１）减肥：要减肥就要消耗体内过度贮存的热量，也就是说每日所消耗的热量大于摄入的热量，二者之差即为达到减肥目的所需消耗释放的热量，通常 用Ｓ来表示，即Ｓ＝消耗热量－摄入热量。该公式中消耗热量包括两个方面， 一方面为日常生活消耗热量，用Ｒ表示，另一方面为运动处方中所要求的额外施加的运动量，用Ｘ表示。摄入热量即患者饮食处方中所计算出的摄入食物 的总热量，用Ｑ表示。将上述符号套入公式即为：Ｓ＝（Ｒ＋Ｘ）－Ｑ ①Ｓ值的计算：Ｓ简称减肥热能消耗量。对于每个患者每日减轻多少体重，并 没有统一规定，但总的要求是既要达到减肥目的，又要易于接受，一般每日减轻５０～

１００ g较为合适。一旦确定了减 肥目标，如每日减轻体重５０ ｇ，则可计算 表3-13 日常生活活动热量消耗举例(kj/kg·min)

项 目 热消耗量项 目 热消耗量

睡眠00711洗澡02536

吃饭01126做饭02013

着装01201扫除(人工)02829

步行(普通)02385洗衣(洗衣机)01716

散步01942 (手洗)02476

上楼梯05646

下楼梯02754拿放被褥01331

乘车(站立)01569裁缝01201

骑自行车(普通)02759学习00975

开车01201娱乐01201

休息、谈话01000买东西02013

摘自《实用糖尿病杂志》1995，(2):10

出每日减肥热能消耗量Ｓ＝５０×377＝ 1 883kj（其中377为系数，因为每消耗１ｇ脂肪能产生377 kj热量）。

②Ｒ值的计算：一切生命活动都消耗热量，表3-１3列出了日常生活活动 的热量消耗值。Ｒ是一日热量消耗的主要部分，因此在计算运动量以前，必须 首先估算出每日日常生活消耗的热量。Ｒ值的估算较为繁琐，首先要记录一日的生活行动（表3-１4），然后计算出每项活动消耗的热量，其总和即为 总活动消耗量（用Ｒ表示），再乘以不同性别年龄的

　

表3-１4 一日生活行动调查举例

时 间活 动

6∶30起床,洗脸,广播体操6分钟

7∶00～7∶15早饭

7∶10～7∶25上班前准备

7∶25～7∶45步行上班75m/min(共15km)

7∶45～8∶30电车

8∶30～8∶40步行80m/min(共800m)

8∶40开始工作(办公桌)

12∶00～12∶30午饭

12∶30～12∶45午休

13∶00开始下午工作

15∶15～15∶30外出步行67m/min(共1km)

15∶30～16∶00到别单位办公

16∶00～16∶15步行回单位

16∶15～17∶30在办公室工作

17∶30～17∶50乘车外出

18∶00开始开会

21∶00～21∶40乘车回家

21∶40～22∶00冼澡

22∶00～23∶30看电视、读书

23∶30～6∶30睡眠 校正系数（表3-１5），得 出该病人实际日常生活消耗的热量值Ｒ(表3-１6)。 表3-15 活动时热能消耗量的性别、年龄校正系数

年龄(岁)男女

18106095

19104093

20～29100090

30～39096085

40～49094083 表3-16 日常生活消耗热量举例

项 目时间(min)kj/kg·min总消耗热量(kj)

睡 眠 5200007711 87220

吃 饭 9350112650760

着 装 6320120140950

步 行 3130238540306

趣味、娱乐 134012018688

学 习 3600009751 89560

休息、谈话 14710097577460

裁 缝 135012018755

开汽车 6000120138916

扫除(电器)3120208835183

洗衣(电器) 1760171616309

买东西 3400201336958

洗 澡 2120253670881

炊 事 7000201376092

合 计 1 44008 15300

* 该例调查对象为女性，年龄３５岁，体重５４ kg，校正系数为０８５，R=8 153×０８５=6 930(kj)。

　

③Ｑ值的计算：按糖尿病饮食计算，如标准体重６０ｋｇ，中等强度体力强 度，则饮食热能数为：126×６０＝7 560ｋj

④Ｘ值的计算：代入公式Ｓ＝（Ｒ＋Ｘ）－Ｑ

则Ｘ＝Ｓ＋Ｑ－Ｒ＝7 560+1 883-6 930=2 513kj

⑤运动时间的计算：选定运动项目后，即可根据表3-17计算出运动时间。如选择骑自行车，则：

运动时间＝运动量 运动强度×体重 ＝2513 ７０×０275≈１３０(min)

即为了达到减肥目的，体重７０ ｋｇ的肥胖者

日常热量消耗值为6 930kj，需每日骑自行车运动１３０分钟。 表3-17常见运动项目的热量消耗量(kj/kg·min)

项 目 热消耗量 项 目热消耗量

散步 01942上下楼梯 04202

步行分速 60m 02272游泳 15644

70m 02607仰泳 08236

80m 03126侧泳 06755

90m 03792乒乓球练习 06236

100m 04532羽毛球练习 06311

广播体操(普通) 06160网球练习 06014

体操(轻) 02352高尔夫球(平均) 03494

(强) 03792滑冰练习 06014

跳舞(平均) 02419剑术 23566

骑自行车每小时

平地 １０km03348柔道练习 08236～12681

15km 05051举重 66014～77866

登坡 10km 06160篮球练习 10831

15km 10889排球练习 06014～10458

下坡 01126足球练习 03570～05939

（２）降糖：即通过运动锻炼使肌肉活动旺盛，对胰岛素敏感性增强，糖代谢活 跃，肌肉组织对糖的摄取利用增加，血糖下降。为 实现这一目的，其运动强度必须达到对肌肉细胞的适当刺激程度。明确病人的运动强度，可以采用下述几种方法（均为相对运动强度）： ①最大耗氧量测定法：采用最大运动能力（最大耗氧量）ＶＯ２ｍａｘ的百分数表示。一般ＶＯ２ｍａｘ检查比较困难，所以常用不同年龄组的 脉率表示，即查表法。

②查表法：表3-18列出了不同年龄组及不同运动强度下的脉率。

可根据此表查得某一年龄某种运动强度下所达到的脉率数。如年龄５０岁，中等

强度活动需使脉搏达到１００次／分左右。也就是说任何一种活动（如跑步、打太极拳）， 只要脉率达到１０２次／分，即达到了中等运动强度。一般地讲中等运动强度 热能消耗量为335kj／１０min，又通常称为１个单位的运动量。

表3-１8 不同年龄组各种运动强度的脉率(次／分)

年龄(岁) 最大强度强度中 等 度轻 度

100%80%60%40%20%

10～19316614011387

20～18616113611085

30～17915513110884

40～17215012710582

50～16514412310281

60～1581381199980

70～1511331159678 ③计算法：如一名５５岁的患者，欲达到６０％的中等强度，则ＶＯ２ｍａｘ（６０％）脉率＝安静时脉率＋（ＨＲｍ－安静时脉率）×６０％，其中 ＨＲｍ即为运动中最大脉率＝２１０－年龄。如本患者安静时脉率７０次／分，则ＶＯ２ｍａｘ６０％脉率＝７０＋（２１０－５５－７０）×０６＝１２１次／分，即能使脉率达到１２１次／分的运动，其强度为６０％Ｖ Ｏ２ｍａｘ的中等强度。

④简易计算法：ＶＯ２ｍａｘ６０％脉率＝１７０－年龄，例如年龄５５岁者 为１７０－５５＝１１５次／分（接近上述计算法的值）。

２运动项目：

运动疗法需要长期坚持才能达到治疗目的。因此，选择运动 项目的前提是既要达到治疗目的，如减肥或降糖，又要便于实施。下面几点 可作为选择的参考依据：运动强度较易掌握的项目；有利于全身肌肉活动的项目；个人能进行的项目；有节奏、能激发个人兴趣的项目；不受时间、 地点、设备限制的项目；竞技性不强、不决定胜负的项目。

任何运动项目都不 可能十全十美，最根本的是要长期坚持，只要长期 坚持，即能实现治疗目标。在选择运动项目时，还可不断交替或组合，如 午餐后散步，晚餐后打太极拳等。表3-17可作为选择时的参考，可参照表3-19进行交替和 组合。

　

　

表3-19运 动 交 换 表

运动强度所 需 时 间运 动 项 目

最轻度持续30分钟左右 散步、乘车(站着乘车)、做饭、清 扫、一般家务、买物、拔草

轻度持续20分钟左右 步行、洗澡、下楼梯、用抹布擦地、广播 体操、平地骑自行车

中等度持续10分钟左右 缓慢跑步、上楼梯、坡路骑自行车、 快步走、滑雪、滑冰、打排球、登山

强度持续5分钟左右 马拉松长跑、跳绳、打篮球、游泳(静水泳) 、打橄榄球(前卫)、击剑

３运动时机：

空腹运动易发生低血糖，因此要重视饮食与运动的关 系。餐后立即运动影响消化吸收，所以原则上主张餐后１小时较为合适。但对从事 正常劳动的人，不可能专门在餐后１小时拿出时间进行锻炼，因此可结合自己所从事的工作性质，自我调整安排。如脑力劳动者可在三餐后各安排一定 时间进行锻炼。

４运动持续时间：

一般主张从事中等强度的运动， 可安排于三餐之后各活动２０分钟；也可于一餐之后1小时开始，连续活动3次，每次活动２ ０分钟，间隔时间１０～１５分钟， ５运动频度：

因人而异，有运动习惯者，应天天坚持锻炼，一般每周最少 锻炼３次，每次３0～６0分钟，不得小于２0分钟。

　

（三）运动疗法的适应症和禁忌症

通常所说的运动疗法，其目的是通过运动而达到病情控制。这要靠 运动安排的合理性和科学性来实现。不同类型糖尿病及其病情阶段，对运 动疗法的要求不一样，要实现运动治疗目的，必须合理选择适应症。

１适应症：

（１）肥胖Ⅱ型糖尿病：这类病人以胰岛素抵抗为主，运动可增加胰岛素的敏 感性，减低胰岛素抵抗，同时有利于减肥，因此为最佳适应症。

（２）轻中度非肥胖Ⅱ型糖尿病：这类病人仍有一定水平的胰岛素分泌，血糖 水平一般不多于１６７ mmol/L，故可促进肌肉组织对葡萄糖的摄取与利 用，同时可抑制肝脏葡萄糖输出，起到降糖作用。

（３）病情稳定的Ⅰ型糖尿病：可试行运动疗法。缓慢进展型糖尿病病人， 尚有少量的胰岛素分泌，运动既可促进肌肉组织对葡萄糖的利用，又可促进肝脏葡萄糖输出，血糖变化不大。依赖胰岛素治疗的病人，自体胰岛素严 重缺乏，只有在应用胰岛素治疗病情稳定之后，才可施行运动疗法。运动疗法对Ⅰ型患者血 糖控制的效果有待进一步评价，但可能有利于改善体力状态。

２禁忌症：

（１）严重的Ⅰ型糖尿病：即胰岛素绝对缺乏的糖尿病，在未应用胰岛素很好 控制病情的情况下，运动不仅不能促进肌肉对糖的利用，而且能促进肝脏对葡萄糖的输出，使脂肪分解增加，易诱发酮症酸中毒。

（２）伴有肾脏并发症者：运动会减少肾血流量，降低肾小球滤过率，增加蛋白尿， 加重糖尿病肾脏病变。此类病人不适于进行运动治疗。

（３）伴有心血管并发症者：严重高血压冠心病者，运动能增加心脏负担，升高血 压，易诱发心绞痛甚至心肌梗塞。此类病人运动前应作严格的体格检查，即使 允许参加适量运动，也应严格控制运动量和运动方式，严密观察运动反应的各项指标，并在医生的监护下进行，切不可超过自身负荷能力。

（４）严重视网膜病变者：运动会加重眼底病变，增加出血的危险。

（５）糖尿病足患者：运动会加剧肢端缺血、缺氧，加重足部病变。

（６）急性代射紊乱的患者：如糖尿病酮症酸中毒，运动会加剧代谢紊乱的程度。

（７）老年糖尿病人伴有下列情况者为绝对禁忌症：各种感染；肝肾功能衰竭； 心功能不全；新发的心肌梗塞，严重心律不齐，早搏，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 ；严重肺心病，换气功能障碍。

（８）老年糖尿病病人伴有下列情况为相对禁忌症：运动后加重的心律不齐，左右 束支传导阻滞；装有心脏起搏器者；最近有脑缺血病史者；严重静脉曲张，过 去曾有血栓性静脉炎者；神经、肌肉、关节活动障碍者；服用某些药物如洋地黄及β受体阻滞剂者。

（四）运动疗法实施及注意事项

１实施前准备：

核心是选择合适的适应症，制订出适宜的运动处方。

（１）必要的体格检查，明确适应症和禁忌症，有关检查项目见表3-20。

　

表3-20 运动前的体格检查

　

　

（一）一般病史询问和体格检查

（二）糖尿病的检查

１代谢异常：血糖、酮体、血脂

２并发症的检查：视网膜病变的有关检查，肾病的有关检查

（三）循环系统

１血压、脉搏、心率、心电图、心功能检查

２运动负荷试验

（四）肺功能检查

１胸片

２肺功能检查

（五）神经系统及神经电生理检查

（六）其他：肝功能、运动器官情况

　

（２）个体状况调查：性别、年龄、生活习惯、劳动情况、业余爱好、体格体力 、日常生活情况。

（３）选择适应症，制订运动处方，选择合理的运动项目及强度，运动量的设计 应处理好有效限和安全限。一般强度越大越有效，同时也增加了运动的危险 性，故运动量的设计应在有效和安全的范围内。

（４）自觉接受医生指导。

２运动中的注意事项：

（１）运动强度要循序渐进：每次从轻强度预备活动开始，逐渐增加运动强度， 运动后要做整理活动。

（２）充分了解当日自己的身体状况和气候条件，如疲劳、疾病等身体状态欠佳 ，可暂停。冬季要注意保暖，夏季要多饮水，同时为防治低血糖，应随身携 带糖果。

（３）运动着装宽松，特别是鞋袜，不要磨破脚，要保护好足部，以免诱发糖尿 病足。

（４）防止发生意外：要随身配带自己的治疗卡（详见胰岛素治疗部分）

，外出活动时要告诉亲人活动的时间及地点。

（５）密切观察运动反应：如心率、血压、脉搏、呼吸及自我感觉，特别 要注意心脏病变情况，如有无活动时出现的心绞痛等。

３运动后总结：

认真做好运动日记，观察疗效及副反应，并根据自身条件及病情变化调整运动处方。

（１）记运动日记：将运动过程中的自我感觉真实记录下来，主要内容有：运动强度、 持续时间；运动过程中的感觉；运动后血糖、尿糖水平及自我感觉。

（２）运动量适宜：有运动的感觉，运动后感到轻松愉快。

不要运动量太大(非常劳累、疲乏)或运动量不足(无运动感觉)。

　

五、口服药物治疗

糖尿病病人常用的药物为口服降糖药。 自本世纪５０年代，先后发现甲苯磺丁脲（Ｄ８６０）及降糖灵的降糖作用 之后，口服降糖药已成为糖尿病治疗的三大法宝之一。糖尿病人经上述饮食控制及运动治疗效果欠佳，尤其是Ⅱ型患者，需要服用降糖药及辅助药物进行治疗。

（一）磺脲类

磺脲类药物有很多种，其共同化学结构为R1-SO4N-HCONH-R2，这是发挥 降糖作用的共同基础。通过改变其化学结构中的Ｒ１及Ｒ２基团，人们发明了一系列新的磺脲类降糖药。其中Ｒ１与Ｒ２基团的种类 还决定了降糖作用的强度和持续时间。

１作用机制：

（１）刺激胰岛β细胞释放或分泌胰岛素，但不刺激胰岛素的合成。 （２）增强胰岛β细胞对刺激物的敏感性，如增强高血糖引起的胰岛素释放。

（３）改善周围组织细胞膜上胰岛素受体的敏感性；阻止肝糖输 出，促进肝糖原合成；抑制糖原异生和分解。

（４）降脂，改善血液粘稠度。有些药物在实验中证明可降低血液粘稠度，减 少血小板粘附及聚集，改善脂代谢，但在临床应用中，其疗效有待进一步证明。

２种类：

目前磺脲类药物共有２代９种，常用药物及特点见表3-２1。第一代于５０年代初用于临床，包括甲磺丁脲、氯磺丙脲、甲磺氮草脲、乙酰磺环己脲；第二代于６０ 年代末用于临床，包括优降糖、美吡哒、克糖利、糖适平、达美康。第二代药物较第 一代有许多优点，如作用强、剂量小、副作用少、失效率低。

３降糖效果：

（１）降糖强度：由于Ｒ１及Ｒ２基团的差异，各种磺脲类药的作用强弱不 同。每毫克药物降糖强度从强到弱的次序为：优降糖＞美吡哒＞克糖利、糖适平 、达美康＞甲磺丁脲。为了临床使用方便，人们将各药制成含量不等但降糖效力相近的片剂， 例如优降糖每片25 mg，美吡哒每片5 mg，达美康每片80 mg，克糖利每片25 mg，糖适平 每片30 mg，它 们的降糖效力均相当。 人们在评价各类药物的降糖强度时，常常与甲磺丁脲（Ｄ８ ６０）作比较，按每毫克Ｄ８６０的效果计算，优降糖约为Ｄ８６０的２００倍，美吡哒约为１００倍，达美康仅为１０～２０倍，克糖利约为４０倍。

（２）降糖幅度：磺脲类药是中等强度的口服降糖药。一般情况下空腹 血糖（ＦＢＧ）≤83 mmol／L时，足量用药后可降至33～67mmol ／L，降低幅度为17～50 mmol／L；餐后两小时血糖（ＰＢＧ）≤ 137 mmol/L时，用药后可降低50～61 mmol／L

　

；当空腹血糖＞１０ mmol／L时，单用磺脲类药很难使之降至正常范围，需与其他药物合用。

４适应症及禁忌症：

（１）适应症：①Ⅱ型糖尿病患者，经饮食及运动治疗血糖控制 不 理想者；②Ⅱ型患者病程＜５年，体重正常或肥胖（中度），未曾应用胰岛素治疗，或每日胰岛素用量＜４０ U者；③Ⅱ型患者虽然病程较长，但无严重慢性并发症，经胰岛素或Ｃ肽检查，证实胰岛有一定分泌功能者；④糖尿病肾病患者（Ⅱ型）用胰岛素治疗困难或无条件者，可选用糖适平治疗。上述几种情况，均可选用磺脲 类药物治疗。

（２）禁忌症：下面几种情况不适于应用：①Ⅰ型糖尿病；②Ⅱ型糖尿病病情重，空腹血糖＞１６７ mmol/L者；③Ⅱ型患者合并有严 重心、脑、肾、眼等慢性并发症者；④Ⅱ型糖尿病合并急性代谢并发症者，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等；⑤各种应急情况，如手术、外伤、妊娠等；⑥对磺脲或磺胺类药物有严重不良反应者，如黄疸、白细胞减少或过敏者禁用。

５副作用：

一般讲磺脲类药物是安全有效的，但对某些人也可有一些不良反应，主要 包括：

（１）低血糖反应，由服药过多引起。

（２）消化道反应，主要是恶心、腹部不适，中毒性肝炎者非常少见。

（３）皮肤过敏反应，皮疹、瘙痒。

（４）造血系统受抑制，白细胞减低等，非常少见。

（５）体重增加，某些患者服用磺脲药后，由于高胰岛素血症加剧，可使体 重增加。

（６）神经系统反应：头晕、共济失调、视力模糊等，均偶见。

６影响药效的因素：

有两类药物可影响磺脲类药效，一类可加强其降糖效果，另一类则减弱其疗 效。

（１）增强因素：解热镇痛药阿斯匹林等；抗菌药物如磺胺药、异胭肼等；β受体阻断 剂及降压药，如心得安、胍乙啶、利血平；其他有痢特灵、氨苯碱、他巴唑、灭滴灵、安妥明、别嘌呤醇等。

（２）减弱因素：升糖激素，如糖皮质激素、甲状腺激素、肾上腺素类药物 ；雌激素，如口服避孕药；某些利尿药，如噻嗪类；中枢抑制剂及抗癫痫药， 如苯巴比妥、苯妥英钠等。

７常用磺脲类药的特点及临床应用：见表３－２1。

（１）甲磺丁脲：英文名Ｔｏ ｌｂｕｔａｍｉｄｅ，又称Ｄ８６０。片剂，每片５００ ｍｇ， 每日最大剂量２ ０００～３ ０００ ｍｇ，分２～３次于餐前３０ 分钟口服，肾脏排出率１００％，低血糖危险性（++）。

其特点是作用平和，价格便宜，适用于农 村患者，但易引起低血糖反应并加重肾脏负担，因此老年人及肾功能不全者不宜应用。

（２）氯磺丙脲：英文名Ｃｈｌｏｒｐｒｏｐａｍｉｄｅ，片剂，每片１００ ｍｇ ，每日剂量０１～０３ g，最大剂量＜０５g,肾脏排出率９０ ％以上,低血糖危险性（++）。其特点是作用时间长，每日仅需服一次， 但易引起持久性低血糖，并加重肾脏负担，因此老年人及肾功不全者慎用。目 前已很少应用。

（３）优降糖：化学名格列本脲，属最早推出的第二代磺脲类药物，英文名Ｇｌｉｂｅ ｎ ｃｌａｍｉｄｅ，Ｇｌｙｂｕｒｉｄｅ，Ｄａｏｎｉｌ，又称ＨＢ４１９。片剂，每片２５ ｍｇ、５ ｍｇ，国产药均为２５ ｍｇ，一般日用量２５～１５ ｍｇ，极量２０ ｍｇ，每日用量２５～５ ｍｇ者，可在早餐前３０分钟一次口服，若每日用量７５ ｍｇ以上，则可在三餐前３０分钟分次口 服，肾脏排出率５０％，低血糖危险性（＋＋＋）。特点是作用强而持久，价格便宜，但易引起低血糖。适用于Ⅱ型糖尿病患者，但老年人 及肝肾功能不全者慎用。

（４）美吡哒：化学名吡磺环己脲，又称格列吡嗪，系意大利爱宝大药厂开 发生产，国内也已开发应用。英文名Ｇｌｉｐｉｚｉｄｅ，Ｍｉｎｉｄｉａｂ 。片剂，每片５ｍｇ，一般剂量每日１０～２０ ｍｇ，分２～３次餐前口服，极量为４０ ｍｇ，肾脏排出率９０％，低血糖危险性（＋）。特点是作用 快而短，降低餐后高血糖效果好。适用于各年龄段的Ⅱ型患者。

（５）达美康：化学名甲磺吡脲，又称格列齐特，原生产于法国施维雅药厂 ，国内也已生产应用多年。英文名Ｇｌｉｃlａｚｉｄｅ，Ｄｉａｍｉｃｒｏｎ。片剂，每片８０ ｍｇ、４０ ｍｇ，国内应用的均为每片８０ ｍｇ，一般 剂量为每日８０～２４０ ｍｇ，可在每日三餐前口服，最大日剂量不宜超过３２０ ｍｇ， 肾脏排出率７０％，低血糖危险性（＋＋）。特点是作用时间较长而缓和，适用于轻型Ⅱ型糖尿病患者。

（６）糖适平：化学名格列喹酮，又称糖适平，为德国勃林格殷格翰公司生 产，我国也已开发应用。英文名Ｇｌｉqｕｉｄｏｎｅ，Ｇｌｕｒｅｎｏｒｍ。片剂，每片３０ ｍｇ，一般日剂量３０～１８０ ｍｇ，分２～３次于餐前口 服，最大剂量每日２７０ mg，肾脏排出率５％（９５％经肝代谢后从胆汁排出），低血糖危险性（＋）。特点是作用平和，可用于肾病患者，尤其适用 于老年人及合并肾病患者。

（７）克糖利：化学名甲磺冰片脲，又名格列波脲，系瑞士罗氏大药厂开发生产，国内 尚不能生产。英文 名Ｇｌｉｂｏｒｎｕｒｉｄｅ，Ｇｌｕｔｒｉｌ。片剂，每片２５ｍｇ，一般剂量每日１ ２５～１００ ｍｇ，不超过１００ｍｇ，每日用量＞５０ｍｇ者 ，应分早晚二次餐前服用，肾脏排出率７０％，低血糖危险性（＋）。特点是副作用少，理论上讲有降低血粘度及防治血管并发症的作用。

　

（二）双胍类

１作用机制:

双胍类药物的详细降糖机制还不清楚，可能的作用机制如下：

（１）抑制食欲及肠道对葡萄糖的吸收，还可抑制肠壁对氨基酸、脂肪、胆固醇、胆盐、钠 及水的吸收，故可用于减肥，但静脉注射无此作用。

（２）增加周围组织对葡萄糖的利用，促进细胞对糖的无氧酵解，但易使乳酸产生过多。

（３）不刺激胰岛素分泌，但能增强胰岛素与受体的结合，尤其能改善受体后效应 ，可促进葡萄糖的利用。

（４）降脂作用，可降低胆固醇、甘油三酯，有利于防治动脉粥样硬化。

２种类：

目前国内开发应用的双胍类药物有两种：

（１）二甲双胍：商品名有降糖片、美迪康、立克糖、迪化糖锭、格华止等。

（２）苯乙双胍：商品名有降糖灵、ＤＢＩ。

３降糖效果：

中等强度。与磺脲类药物一样，双胍类药物每片的降糖效果相当，但按每毫克药物计算，其 降糖 作用也有强弱顺序，如降糖灵＞二甲双胍。基于上述作用机制，双胍类药物本身不会引起低血糖，但与磺脲药或胰岛素联用，则可引起低血糖。

４适应症及禁忌症：

（１）适应症：Ⅱ型肥胖患者，经饮食及运动治疗效果欠佳，可首选双胍类降糖药；单用磺 脲类药物效果欠佳或产生原发性及继发性失效者，改用或联合应用双胍类药；Ⅰ型患者，血 糖波动幅度大或胰岛素用量大,可疑胰岛素抵抗者，可加用双胍类药物。

（２）禁忌症：糖尿病合并酮症酸中毒等急性并发症者；肝肾功能不全、妊娠、分娩者；严 重应激状态，如手术、外伤、感染等，应改用胰岛素治疗。

５副作用：

（１）消化道反应：腹部不适、恶心、呕吐。

（２）乳酸酸中毒：当降糖灵用量每日１００mg以上、老年患者或心、肺、肝、肾功能 不全者，易发生乳酸酸中毒。二甲双胍较少发生。

６常用双胍类药物的特点及临床应用：

（１）二甲双胍：是目前国内外唯一广泛使用的双胍类降糖药。我国于８０年代曾停止此 药 的生产，近年来许多药厂又相继开发生产该药，如北京天安牌二甲双胍。英文名Metformin 。片剂，每片２５０ mg、５００ mg，剂量范围每日５００～１５００ mg，极量为１７５ ０ mg ，分２～３次餐中或餐后服。特点是作用平和，副作用较少。适用于所有类型的患者，但 心、肝、肾功能不全者及高龄老人慎用。

（２）苯乙双胍（降糖灵）：国外已基本淘汰，国内仍在应用，尤其在广大农村地区。英 文名Phenformin。片剂，每片２５ mg，一般日剂量５０～１００ mg，极量１５０ mg， 分２～３次餐后服用。该药毒性较大，目前已较少应用。

（３）丁双胍：国内极少应用。英文名Ｂuformin。片剂，每片25mg，其他特点同降糖灵。

（三）α葡萄糖苷酶抑制剂

是一类新型口服降糖药，适用于任何类型的糖尿病。由德国拜耳公司研制开发，主要包括 阿卡波糖和米格列醇。我国目前引进应用的是阿卡波糖。该类药物应用前景广泛，现主要在城市及沿海经济发达地区应用。

１作用机制：

抑制小肠刷状缘膜上的α葡萄糖苷酶。能竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活 性，阻止多糖及双糖裂解为葡葡糖，延缓糖类的吸收。主要降低餐后血糖及减缓高胰岛素血症，长期应用可降低空腹血糖，避免血糖的过度波动。

２降糖效果：

中轻等强度。每５０mg可降低餐后血糖137～278 mmol/L。

３常用α葡萄糖苷酶抑制剂的特点：

（１）阿卡波糖：英文名Ａrcarbose,商品名拜糖平。片剂，每片５０～１００ mg。国 内使用 的多为每片５０ mg，一般剂量为每日150～300 mg，不要超过９００mg，分3 次餐时嚼服。该药在肠道内吸收极少，不影响肝、肾功能，常见的副作用为消化道反应，如 肠胀气、腹鸣、恶心，腹泻较少见。该药本身不会引起低血糖，当与其他药联用发生低血糖时 ，应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖纠正。适用于Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病，但有严重急慢性并发症者、年龄＜１８岁、妊娠及哺乳者慎用。

（２）米格列醇：英文名Miglitol。片剂，每片５０ mg。国内尚未应用。该药作用机制与阿卡 波糖相似，但在小肠中几乎被全部吸收。该药疗效和副作用与阿卡波糖相似。

（四 ）其他降糖药

１胰高糖素受体拮抗剂：

胰高糖素为胰岛α细胞分泌的一种多肽激素，具有强效升糖作用，刺激糖原分解和糖异生， 从而引起血糖升高。近年来研究发现，胰高糖素受体拮抗剂可与胰高糖素受体结合，进而阻断胰高糖素的升糖效应，使糖原分解和异生减少，血糖下降。

目前有两种有效的胰高糖素受体拮抗剂：１α三硝基苯组氨酸１２高精氨酸胰高 糖素和去组氨酸９胰高糖素酰胺，实验证明可有效降低血糖，其下降幅度达５０％左右。此类药物目前处于实验研究阶段，还未应用于临床。

２四氢噻唑二酮衍生物：

近年来国外研究发现，环格列酮等四氢噻唑二酮类衍生物，能降低伴有胰岛素抵抗的糖尿病 动物模型的血糖。

此类药物已进入Ⅰ期或Ⅱ期临床试验。其降糖机制是：增加脂肪组织和骨骼肌对葡萄糖的氧化；增加糖原合成，减少糖原分解和肝糖输出；改善周围组织对胰岛素的敏感性。

３糖原异生抑制剂：

糖原异生过多是糖尿病患者高血糖的重要原因之一，目前发现许多糖异生抑制剂具有降血 糖的效果，目前正在研究开发的主要有三类：

（１）长链脂肪酰转移酶Ⅰ（ＬＣＡＴＩ）抑制剂。

（２）脂肪酰肉毒碱转换酶抑制剂。

（３）丙酮酸羧化酶抑制剂。

４有机铬制剂：

三价铬离子是参与糖代射的重要元素，俗称葡萄糖耐量因子。其降糖机制可能是：稳定胰 岛素活性，抑制组织胰岛素酶对胰岛素的降解；参与膜胰岛素转运，增强胰岛素与其受体的结合及受体后效应；除降糖作用之外，还可降脂，预防动脉粥样硬化。

目前临床可供选择的制剂为天安糖泰Ⅱ号胶囊，由富铬酵母发酵加工而成，其主要成分为三 价铬、烟草酸、多种氨基酸等，临床证实有一定的降糖辅助效果。

５生长抑素：可抑制生长激素的升糖作用，增强胰岛素的作用。目前仅在实验研究阶段， 还未应用于临床。

６中草药：中医治疗消渴症，以辨证施治为主，多采用清热润燥法、益气养阴法，以治肾 为 本，活血化瘀，如白虎汤、六味地黄丸等。中成药如消渴丸、玉泉丸、渴乐宁、消渴平等，均有一定的降糖效果。详见有关章节。

（五）口服降糖药使用方法

１根据病史选择药物：

（１）使用口服降糖药，首先要明确诊断，诊断不明者，不宜盲目用药。Ⅰ型糖尿病可在应 用胰岛素基础上选用二甲双胍及拜糖平，Ⅱ型糖尿病可根据病情选择任何类型口服降糖药。

（２）治疗过程中有酮症倾向及缺氧可能者，不用双胍药，以防引起酮症或乳酸酸中毒。

（３）有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者，不宜使用强效磺脲药及双胍药，以防发生低血糖 及乳酸酸中毒，可选用糖适平、美吡哒或Ｄ８６０。

（４）高龄老人（＞６５岁）不宜选用强效磺脲药和降糖灵，以防发生低血糖及乳酸酸中 毒。

（５）妊娠妇女最好不要口服降糖药，因这些药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形及新生儿低 血糖的危险。

（６）体重情况：肥胖者（超过标准体重２０％）应在饮食及运动治疗基础上，首选双胍 药，症状明显者再选用磺脲药，或与双胍药合用；消瘦（低于标准体重２０％，或体重指数男＜１９、女＜１８）或体重正常者，可首选磺脲药。

２根据病情选择药物：

（１）未经饮食控制，ＦＢＧ＜111 mmol/L、ＰＢＧ＜167mmol/L者，应先单纯饮食控 制及运动治疗１～３个月。

（２）控制饮食后ＦＢＧ及ＰＢＧ均＜111 mmol/L者，说明其胰岛素分泌能力尚好（不 低于正常人的５０％），不易发生酮症，可继续单纯饮食控制。

（３）控制饮食后ＦＢＧ＜78 mmol/L，但ＰＢＧ＞111mmol/L，说明主要问题在于 饮 食控制，应更加严格地控制饮食，并加用双胍类或作用缓和的磺脲药，如达美康、糖适平、 Ｄ８６０等。

（４）控制饮食后ＦＢＧ及ＰＢＧ均＞111 mmol/L，说明胰岛素分泌不足，应使用口服 降糖药，结合病史资料，选用双胍类或磺脲类，或二者合用。

（５）ＦＢＧ＞167 mmol/L，说明空腹及餐后胰岛素分泌均严重不足，应使用胰岛素。

（６）急性应激状态，如严重感染、外伤、手术等，不宜选用口服降糖药。

（７）严重慢性并发症，如眼底病变≥Ⅲ期（眼底出血），糖尿病足，尿毒症，急性心、脑 血管病等，不宜选用口服降糖药。但其他情况如早期肾病（尿毒症以前）仍可选用糖适平等口服降糖药。

３降糖药联合应用原则：

（１）双胍类与磺脲类、双胍类与胰岛素可以联用。

（２）拜糖平与任何一种其他类降糖药均可联用。

（３）磺脲类与胰岛素，在Ⅱ型糖尿病中可以联用，但多数人不主张用于Ⅰ型糖尿病（Ⅰ型 早 期，胰岛β细胞仍有一定功能，磺脲药有一定疗效，少数人主张可与胰岛素联用，但易于加速β细胞功能衰竭）。

（４）磺脲类之间、双胍类之间，一般不主张联用，因为二者在作用机制上相互竞争，影响 疗效，且副作用大。

（六）其他常用药物

为了预防和治疗并发症，治疗糖尿病时需合并应用多类药物，下面简述这些药物的种类 及作用。

　

１降压药：

糖尿病病人常合并高血压，高血压易诱发心脑血管疾病，因此控制血压尤为重要。一般要求 把血压控制在187／12 kPa以下，最好在173／107kPa左右。某些降压药影响 糖代谢，因此合理选择降压药非常重要。

（１）血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）：为首选药物。常用者有开搏道（巯甲丙脯酸 ）、依钠普利（悦宁定）、培垛普利（雅施达）等。优点是不影响糖代谢，可降低尿蛋白，防治早期肾病，但尿毒症病人慎用。

（２）钙离子通道阻滞剂：为治疗糖尿病高血压的优选药物。常用者有心痛定、尼莫地平等 。优点是降压作用肯定，兼治心绞痛，不易发生体位性低血压，不影响糖代谢。

（３）α受体阻滞剂：常用药有哌唑嗪、压宁定等。优点是对糖和脂类代谢无不利影响， 甚至有益，缺点是易诱发体位性低血压和钠水潴留。

（４）β受体阻滞剂：如心得安等降压效果明显，但抑制胰岛素分泌，掩盖了低血糖症状 。较少应用。选择性β受体阻滞剂，如倍他乐克副作用较心得安明显减少，可适当选用。

（５）神经节阻滞剂：如α甲基多巴、可乐定、长压定、利血平等，易诱发体位性低血压 及阳萎，已较少应用。

（６）噻嗪类利尿剂：可有效降低血压，但可诱发低血钾，从而抑制胰岛素分泌，影响糖尿 病病情。常用药为双氢克脲噻及速尿，宜小剂量间断应用。

２血管活性药：

（１）肠溶阿斯匹林：小剂量应用，减少血粘度，预防血管并发症。目前有些学者主张小剂 量间断应用。

（２）芦丁、潘生丁：增强血管壁弹性，减低血粘度。

（３）胰激肽释放酶（ＴＰＫ）及弹性酶：扩张血管，改善微循环。

可用于糖尿病肾病等。

３维生素：

（１）Ｂ族维生素：维生素Ｂ１、维生素Ｂ２、维生素ＢＣＯ、维生素Ｂ１ ２。

（２）维生素Ｃ。

（３）维生素Ｅ：自由基清除剂，预防心、脑血管并发症。

（４）维生素Ｄ：调节钙盐代谢，防治骨质疏松。

４降脂药：

（１）不饱和脂防酸：如γ亚油酸制剂，市面供应的为三鸣养生王（主要 成分为γ亚油酸），可调节糖和脂肪代谢。

（２）烟酸类：烟酸肌醇脂、乐脂平，主要降甘油三脂。

（３）胆酸隔置剂：消胆胺等，降胆固醇。

（４）苯氧乙酸类（贝特类）：诺衡、力平脂、安妥明，降甘油三脂及胆固醇效果明显。

（５）他汀类：为胆固醇合成限速酶抑制剂，如舒降之、美降脂、普伐他汀等，主要降低胆 固醇。

５神经科用药：

（１）神经痛：由末梢神经病变引起。常用药有维生素Ｂ１、维生素Ｂ１２、血管 扩张剂 （６５４棧驳龋⑷┨腔乖敢种萍痢⒖砦髌健⒈酵子⒛频取Ｆ渲腥┨腔乖敢种萍?如Sorbinil、Tolrestat国内尚未广泛应用。

（２）腹泻与便秘：由胃肠自主神经病变引起，可用神经营养药及维生素Ｂ族。腹泻时常用 药有６５４棧病㈩榧痢⒒屏亍⒁酌赏！⒅幸槐忝厥背Ｓ靡┯型ū懔椤⒖丁⒎阂?、果导等。

（３）尿潴留：由膀胱自主神经病变所致。常用药物有神经营养药（神经节苷脂、维生素Ｂ 族）、乌拉坦碱、新斯的明、胃复安、酚妥拉明、中药。

（４）阳萎：因自主神经病变所致。常用药物有育亨宾、复方罂粟碱加用酚妥拉明、心理冶 疗、中药。

（５）大汗：由自主神经病变引起。常用药物有６５４棧病灞叫痢⑵章潮叫痢⒓和?可碱、中药。

　

六、胰岛素治疗

（一）胰岛素治疗目的及适应症

自１９２１年加拿大人班廷发现胰岛素之后，被称为摬恢沃的糖尿病就变成了可被控 制的疾 病，开辟了治疗糖尿病的新纪元。胰岛素治疗已成为糖尿病现代综合治疗措施的核心手段之一。胰岛素不仅成为Ⅰ型糖尿病治疗的必须药物，也成为Ⅱ型糖尿病治疗的关键药物之一。

在使用胰岛素治疗时，应注意克服两方面的错误倾向：

一是惧怕应用胰岛素，有些患者错误地认为一旦选用胰岛素，便不能撤掉，这与某些医生的 认识及诱导有关；另一方面认为只要应用胰岛素，就可良好控制病情，万事大吉，而不注意自我监测和控制饮食等。事实上这两种观点都是极其有害的，前者延误了某些患者的治 疗,后者影响了胰岛素治疗的效果。

１胰岛素治疗目的：

（１）补充胰岛素，降低高血糖，改善糖代谢，减少或消除糖尿病症状。

（２）改善脂代谢。

（３）防治急、慢性并发症，提高生活质量，延长糖尿病患者寿命。

２胰岛素治疗适应症：

（１）Ⅰ型糖尿病：Ⅰ型病人胰腺无法产生足量必需的胰岛素，所以需要终生注射胰岛素。

（２）Ⅱ型糖尿病：口服降糖药治疗失败，无法继续保持良好血糖控制时，注射胰岛素将是 最 有效的治疗；体瘦患者，空腹血糖＞167 mmol/L，常提示自体胰岛素分泌不足，需外源补 充胰岛素。

（３）糖尿病病人发生酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、乳酸酸中毒者。

（４）糖尿病病人伴有严重心、肾、眼等慢性并发症者。

（５）糖尿病病人并妊娠、分娩、手术、外伤、感染等急性应激状态者。

（６）继发性糖尿病，如垂体性糖尿病等。

（二）临床常用胰岛素制剂及其特点

　

最早的药用胰岛素生产于１９２２年，是从牛和猪的胰腺中提取出来的动物胰岛素。从化学 结构说，猪胰岛素和人胰岛素有一个氨基酸不同，而牛胰岛素则有三个氨基酸不同。１９８２年人们通过改变猪胰岛素β链第３０位的氨基酸（将丙氨酸换为苏氨酸），生产出了半合 成人胰岛素。而现在采用高科技的基因工程技术，利用发面包与酿酒的酵母细胞（或大肠杆菌）生产的合成人胰岛素，与人体胰岛素结构完全相同。

1胰岛素的分类方法：

目前开发应用的胰岛素品种很多，有多种分类方法。

（１）按来源分类：有猪胰岛素、牛胰岛素、半合成人胰岛素及合成人胰岛素。

（２）按纯度分类：包括普通胰岛素（结晶胰岛素）、单峰胰岛素及单组分胰岛素（高纯度 胰岛素）。

①普通胰岛素：以往国产胰岛素纯度差，含有２％～５％的杂质，包括胰岛素原、胰岛素 二 聚体、胰多肽等，层析时有Ａ、Ｂ、Ｃ三个峰，Ｃ峰才是胰岛素。胰岛素等电点为５３５ ～５４５，在pＨ２５～３５ 的酸性环境中稳定，而在碱性溶液中易被破坏，故医用普通胰岛素均为盐酸胰岛素水溶液。

②单峰胰岛素：又名中性单峰胰岛素。将结晶胰岛素经过凝胶滤过层析， 胰岛素纯度达９７％以上，此时在色谱图上仅占一个峰，故称单峰纯胰岛素。国内徐州市生化制药厂已能生产单峰胰岛素，并投入临床应用。其特点为 ：含杂质少，副作用少；免疫原性低，但不同动物来源的胰岛素，仍可产生少量胰岛素抗体 ；剂量相对稳定。

③单组分胰岛素：又称高纯度胰岛素。将单峰胰岛素用离子交换层析法进一步纯化，去除胰 岛素原等杂质，使其纯度提高到９９％以上。

目前国内 不能生产，尚依赖进口。其特点是：纯度高，副作用极少，生物效价高。

（３）按起效时间分类：包括速效胰岛素、中效胰岛素及长效胰岛素。一般地讲，无论何种 来源及纯度的胰岛素制剂，最重要的是考虑其起效快慢及持续作用的时间。因此，本文主要按这一分类法，详细叙述各种胰岛素制剂及其特点（表３-２2）。

表３棧? 各种常用胰岛素制剂及其特点

制 剂 名 称 来源 纯度 外观

作用时间（h）

起始 最强 持续

(一)短效

1正规胰岛素（RI) 动物 普通 清亮透明 052～4 6～8

　

2结晶锌胰岛素(CZI) 动物 普通 清亮透明 05～14～6 6～8

3半慢胰岛素锌悬液 动物 普通 清亮透明 1～24～ 6 12～16

4Actrapid MC 动物（猪） 单组分 清亮透明 051～3 8

5诺和灵Ｒ 基因合成 单组分 清亮透明 051～3 8

6优必林Ｒ 基因合成 单组分 清亮透明 051～3 5～7

7Ａctrapid HM半合成 单组分 清亮透明 051～3 8

(二)中效

1慢胰岛素锌悬液 动物 普通 浑浊 26～12 18～24

2 ２∶１胰岛素制剂 动物 普通 浑浊 412～16 24～36 3NPH 动物普通 浑浊 3～48～1218～24

4Ｍonotard MC动物（猪） 单组分 浑浊 1～154～12 24

5Ｐrotaphane MC动物（牛） 单组分 浑浊 1～154～12 24

6Ｍonotard HM基因合成 单组分 浑浊 157～15 24

7诺和灵 Ｎ 基因合成 单组分 浑浊 154～12 24

8优必林Ｎ 基因合成 单组分 浑浊 154～12 24

9诺和灵３０R 基因合成 单组分 浑浊 15２～８ 24

10优必林７０％ 基因合成 单组分 浑浊 152～8 24

(三)长效

1特慢胰岛素悬液 动物 普通 浑浊 3～416～18 30～36

2鱼精蛋白锌胰岛素(PZI) 动物 普通 浑浊 ３～４14～20 24～ 36

3Ｕltratard HM半合成 单组分 浑浊 48～24 28

4诺和灵 Ｕ 基因合成 单组分 浑浊 48～24 28

2速效胰岛素制剂：

这类制剂适用于所有类型的糖尿病患者，尤其适用于急性代谢紊乱及各类应急情况，制 剂规格有每瓶400 U/10 ml、800 U/10 ml、1 000 U/10 ml。

（１）普通胰岛素：又名正规胰岛素、短效胰岛素，英文名Ordinary insulin, regula r insulin(RI)，Ｓoluble insulin等，为动物来源（猪或牛）。

特点：作用快，可供皮下或静脉注射，皮下注射后３０分钟生效，２～４小时达高峰，持续 ６～８小时，静脉注射后立即生效，１５～３０分钟达到高峰，持续时间为２小时；可与中效或长效胰岛素混合使用。

（２）锌结晶胰岛素：英文Crystallini zinc insulin(ＣＺＩ），为动物来源。

特点：作用快，可供皮下或静脉注射。皮下注射后０５～１小时生效，４～６小时达高峰 ，可持续作用６～８小时。静脉注射后立即生效，０５小时达高峰，可持续１～２小时。

（３）半慢胰岛素锌悬液：英文名Ｓemilent insulin，为动物来源。

特点：仅供皮下注射，注射后１～２小时生效，４～６小时作用最强，可持续１２～１６小 时。

（４）Ａctrapid MC:为丹麦ＮＯＶＯ公司生产，动物来源，为单组分胰岛素。

特点：可供皮下、肌肉或静脉注射。皮下注射后３０分钟开始生效，１～３小时作用最强 ，可持续８小时；静脉注射后立即生效，３０分钟达高峰，持续１～２小时。

（５）短效人胰岛素：品种有Ａctrapid HM、诺和灵Ｒ（NovolinR）、优必林Ｒ（Ｒumuli n R）、中性可溶性人胰岛素注射液等。

特点：可供皮下、肌肉及静脉注射。其作用时间与单组分短效胰岛素相似。

3中效胰岛素制剂：

适用于Ⅰ型及某些Ⅱ型糖尿病患者，本类制剂每日１～２次即可控制全日血糖水平。制剂规格每瓶400 U/10 ml、1 000U/10ml。

（１）慢胰岛素锌悬液：英文名Ｌente insulin，又名低精蛋白胰岛素。

特点：仅供皮下注射，注射后２～３小时生效，８～１２小时作用最强，可持续１８～２ ４小时。

（２）中性鱼精蛋白锌胰岛素：英文名Ｎeutral protamine Ｈagedome(NPH)。

特点：仅供皮下注射用，注射后３～４小时生效，８～１２小时达高峰，持续１８～２４小 时。

（３）Ｍonotard MC:为丹麦ＮＯＶＯ公司生产，动物来源（猪），为单组分胰岛素。

特点：供皮下注射，注射后１５小时生效，４～１２小时作用最强，可持续２４小时。

（４）Ｐrotaphane MC:为牛来源的单组分胰岛素，作用特点同ＭonotardMC。

（５）中效人胰岛素：品种有Ｐrotaphane HM、诺和灵Ｎ、优必林N及低精蛋白锌人胰岛素。作用特点同单组分中效胰岛素。

4长效胰岛素制剂：

本类制剂作用时间长，可与短效胰岛素联合应用，病人仅需要在早餐前或晚餐前注射一次。 规格：每瓶400 U/10 ml、800 U/10 ml、1 000 U/10 ml。

（１）鱼精蛋白锌胰岛素：英文名Protamine zinc insulin(PZI）。

特点：供皮下注射，注射后３～４小时生效，４～２０小时作用最强，可持续２４～３ ６小时。

（２）特慢胰岛素锌悬液：英文名Ultralente insulin。

特点：供皮下注射，注射后５～７小时生效，１６～１８小时达高峰，可持续３０～３６ 小时。

（３）长效人胰岛素：品种有Ultratard HM、诺和灵U等。

特点：作用时间长，仅供皮下注射，注射后４小时生效，高峰时间８～１２小时，可持 续２８小时。

5预混胰岛素和混合胰岛素：

（１）预混胰岛素：是生产厂家把两种作用时间不同的胰岛素预先混合好，然后上市出售 ，以满足不同的需要，给临床应用带来了许多方便。常用品种用：

①诺和灵３０R：为３０％短效人胰岛素和７０％中效人胰岛素的混合制剂。由丹麦ＮＯＶＯ公司生产。

②诺和灵５０Ｒ：为５０％短效人胰岛素和５０％中效人胰岛素的混合制剂。由丹麦ＮOVO 公司生产。

　

③优必林７０/３０：为３０％短效人胰岛素和７０％中效人胰岛素的混合制剂，由美国礼来公司生产。

这类胰岛素的共同特点是双时相作用，即混合后两种胰岛素各自发挥作用，相当于一次 注射了短效和中效胰岛素；不需临时配制,使用方便，尤其适合视力差、文化水平低的患者及老年患者；每天只需注射１～２次；适用于需注射速效加中效胰岛素的糖尿病患者。

（２）混合胰岛素：预混胰岛素不一定适合所有需要混合应用胰岛素的患者，在这种情况下 ，可在使用前把作用时间不同的胰岛素混合起来，一起使用，称为混合胰岛素。混合胰岛素常用的配方有：短效＋长效、短效＋中效。

①短效＋长效：最常用的为普通胰岛素(RI)与鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)混合。根据需要ＲＩ 与ＰＺＩ的比例 可为２∶１、３∶１或４∶１。由于ＰＺＩ中鱼精蛋白呈过饱和状态，过剩的鱼精蛋白可与 ＲＩ结合而成为中效胰岛素，每１U ＰＺＩ可使０５U ＲＩ变为长效胰岛素。例如：

ＲＩ ８U +

混合 RI 6UPZI 6UPZI 4U

　

一般地讲，ＲＩ∶ＰＺＩ＝２∶１时，混合胰岛素相当于中效胰岛素；当其比例＞２∶１时 则 相当于中短效胰岛素；其比例＜２∶１时相当于中长效胰岛素。ＲＩ与ＰＺＩ混合后，须马上使用。

②短效＋中效：除固定混合种类诺和灵３０Ｒ、优必林７０／３０等外，可将普通胰岛素与 中 性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)混合。ＲＩ及ＮＰＨ的不同比例，其作用高峰时间不同，一般讲 ＲＩ比例大，高峰提前，反之则延后。

6人胰岛素类似物：

这类胰岛素活性物质，既非动物胰岛素，也非人类胰岛素，而是一类人胰岛素的突变体。

1992年美国礼来公司用基因重组技术成功制备了一种人胰岛素类似物，称为Lyspro,即将B链 的29位赖氨酸(Lys)与28位的脯氨酸(Pro)位置互换，使其先后顺序由Pro-Lys变为Lys-Pro, 简称Lyspro。这种胰岛素类似物具有与人胰岛素相同的生物活性，且不易聚合，皮下注射后吸收加快，达到高峰作用的时间也缩短了６０％。

现已制备成功的人胰岛素类似物除Ｌyspro外，还有很多，如ＡspB9、ＧluB28、 ＡspB28及ＡspB10等，初步证明均具有较强的胰岛素活性，皮下吸收较ＲＩ快２～３倍，达到作用 高峰的时间快，峰值高，提示这些物质的作用时相较外源性人胰岛素更接近生理状态。

制备人胰岛素类似物的工作国内也已开展，估计不久的将来，国内外将会有更多的制剂问世 ，并 应用于临床。但是并非所有突变物均对人体有益，而有些制剂可能有潜在的致癌危险性。例如ＡspB10，Ｈis被Ａsp取代后虽然胰岛素活性提高了，但其促有丝分裂活性亦大大提高 ，有致癌可能性。因此，许多学者主张对人胰岛素类似物的应用，应持慎重态度。虽然这类 制剂在我国尚未广泛使用，但对其利弊应有所了解。

7药用胰岛素和内生胰岛素：

药用胰岛素是指作为替代治疗体外补充的胰岛素，而内生胰岛素则是人体自身分泌的胰岛素 ，二者无论是药物作用，还是代射途径，均有一定差别。

（１）药效的差异：无论何种来源的药用胰岛素，均会有一定量杂质，另一方面药用胰岛素 的吸收过程较慢，不符合生理需要；而内源性胰岛素的 分泌及其作用均与生理需要过程完全吻合，因而效果好。同样剂量的胰岛素，内生性胰岛素的降糖效果远远好于药用胰岛素。另外，药用胰岛素即使是人胰岛素，也可产生胰岛素 抗体，这些抗体可影响药用胰岛素的效果。

（２）代谢途径的差异:内生性胰岛素由胰岛分泌后，先进入门脉循环，进入肝脏，

６０％在肝脏内被利用，剩下的４０％经肝静脉进入体循环，故门脉血中的胰岛 素浓度 约是体循环中的３倍，这有利于肝脏对葡萄糖等营养物质的贮存利用，尤其在进食后，可避免血糖过度升高。因此，在门脉、体动脉、体静脉的葡萄糖浓度及胰岛素浓度都是 递减的，这是有利于葡萄糖利用的生理过程。

药用胰岛素应用后，先进入毛细血管（皮下或肌肉注射），再进入体静脉，或直接进入体 静脉（静脉注射），其代谢过程是体静脉→肝动脉→肝脏（被肝脏大量利用降解）→肠道动 脉→门脉（残存很少的胰岛素）。这样，药用胰岛素的浓度体循环＞门脉循环，与血葡萄糖浓 度门脉循环＞体循环不相平行，因而其代射过程不完全符合生理需要，而且注射胰岛素较易 引发体循环中的高胰岛素血症。

　

（三）胰岛素用量估算

在确定胰岛素治疗时，首先需要使饮食总量及运动量相对稳定，并在此基础上，根据患者的 体重、病情、血糖、尿糖等估算胰岛素的初始用量。一般主张在胰岛素初始治疗时，一律选用短效（正规）胰岛素，以便于剂量的分配和调整，但在国外对某些病情不重的 病人，初始治疗选用中效胰岛素早餐前一次注射，然后逐步调整剂量。美国国际糖尿病 中心及Ｊoslin糖尿病中心主张胰岛素初始剂量为 每千克体重每天０３～０５ U，但考虑到我国人民热 量摄入相对较少，潘孝仁等教授主张初始剂量应从每日４～８ U开始。下面的方法仅 作参考。

１按体重计算法：

（１）病情轻的患者：尚有一定量的胰岛素分泌，初始剂量可按每千克体重每日０４～０ ５ U计算。

（２）病情较重，症状典型的Ⅰ型患者：实际体重较标 准体重减轻２０％以内，无急性应激情况，血糖较高，病情不稳定者，初始剂量可按０ ５～０８ U/kg·d计算。

（３）病情严重，病程较长，有应激情况，如感染、手术等，胰岛素用量需相应增加，但一 般不超过１０ U/kg·d。

例如：某患者体重６２kg，Ⅰ型糖尿病，撊嘁簧贁症状明显，无急性应激，其胰岛素 用量为３０ U/d左右。

２按生理需要量估算：

研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为４８ U左右。因此，从理论 上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需４８ U左右。但是，体内外许多因素 可 影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同， 故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用２４～３０ U/d，每隔２～３天调整一次剂量，直 至血糖控制良好。

３按血糖浓度估算：

一般地说，每单位胰岛素可氧化分解葡萄糖2g，根据患者的实际血糖值，可 以计算出体内多余的葡萄糖总量，进而推算出胰岛素的用量。

（１）根据公式：其计算公式为：

［实测血糖浓度（mmol/L)?56 mmol/L(正常血糖浓度）］×180×体重（kg）×０６／（１０００×２）

公式中因体液总量占体重的６０％，故体重×０６为体液总量，重量单位为kg，换算成体积单位为Ｌ；公式分子中（实际血糖浓度?56mmol/L）为过 剩量葡萄糖的浓度，其单位为mmol/L,换算成mg/L需乘以系数180， 因此上述公式中分子的最终结果为过剩的葡萄糖量，单位为mg，再除以１ ０ ００即换算成g，然后按每２g糖需胰岛素1 U（即除２）即可得胰岛素需要量。根据这 一公式计算的用量，初始时一般先给1/2～1/3量。

例如：某患者体重６０kg，血糖值为15 mmol/L，则胰岛素需要量为：

（15 -556）×６０×０６×１8０ ２ ０００≈３1(U)

最初先给予１６ U左右。

（２）粗略估算亦可用公式：实测血糖浓度（mmol/L）×18 １0

这 一公式是有些学者根据临床经验提出的，简单实用，但可靠性差，仅供临床应用中参考。

例如：上例患者血糖15 mmol/L，根据公式则胰岛素用量为

15×18 １０

＝２7(U)，与上述的计算值３1 U差别不大。

４按尿糖定量估算：

对病情较轻，无严重肾脏并发症者，可根据２４小时 尿糖定量估算，例如尿糖定量３２ g，则胰岛 素用量为３２÷２＝１６(U)。但对肾病患者，肾糖阈可能发生了变化，不宜根据尿糖 定量确定胰岛素用量。

５按年龄估算：

不同年龄的糖尿病病人胰岛素用量不同。２岁以下每日＜０５ U/kg体重；３～１２岁每日平 均08 U/kg体重（０７～１０ U/kg·d）；１３～１８岁每日平均１１ U/kg体重（ ０ ９～２０ U/kg·d）。总量相当于５岁以下１０～２０ U/d，５～１２岁２０～４０ U/d，１３～１８岁４０～６０ U/d，年龄＞１８岁的成人用量则减少。

（四）胰岛素用量餐前分配及调整

１胰岛素用量餐前分配原则：

（１）胰岛素初始剂量确定后，一般选择正规胰岛素，将总量按下述原则分配到三餐前皮下 注射：

早餐前＞晚餐前＞午餐前，一般按比例1/2、1/3、1/6分配。

早餐前需要量最大，这是因为早晨体内拮抗胰岛素的激素分泌增加，而患者自身胰岛素 分泌量不足，常导致血糖明显升高，故早餐前胰岛素需要量最大。胰岛素的作用时间与用量成正相关，即胰岛素用量越大，其作用时间越长，早餐前注射的 胰岛素可持续作用到午后１～２点钟，故午餐前胰岛素用量应减少。因早餐前的胰岛素到晚 餐前已无作用，且午餐前胰岛素用量小，作用时间短，同时需要维持机体夜间一定水平的胰岛素，以保持夜间血糖的相对稳定，故晚餐前亦需要较多量的胰岛素。 (2)国外有些 学者主张，对某些病情不重的病人，初始用量又不大，可直接选用中效胰岛素早餐前一次皮下注射，然后根据血糖监测结果，２～３天调整一次剂量，直至血糖控 制良好。若血糖控制差，则可改用早晚二次皮下注射。

（３）经过胰岛素初始治疗阶段，胰岛素总量每日少于３０ U者，可直接改用长效或中 效胰岛素早餐前一次皮下注射。

２胰岛素剂量的调整：

胰岛素治疗初治阶段，需定时监测血糖、尿糖水平，目前已有方便的血糖、尿糖试纸和快速 血糖 测定仪，病人应掌握自我监测方法，随时测定血糖及尿糖。初始阶段的Ⅰ型糖尿病，应住院 治疗,以便于观察病情，及时调整胰岛素用量。一般每２～３天调整一次剂量。

（１）根据７点血糖曲线监测和调整剂量：７点血糖曲线，即测３餐前半小时及餐后２小时 与睡前血糖共７次，对于新开始胰岛素治疗的病人，通过监测７个时点的血糖值，绘制出曲线，可较精确的调整胰岛素用量。如不能测７个时点，至少应测４次血糖，即３餐前加睡 前的血糖。

需要强调的是，不可单纯依据早餐前空腹血糖调整胰岛素用量，如前面所提到的黎明现象及 Ｓomogyi效应，可以表现为空腹高血糖，但不一定反应当日的血糖水平。另一方面，我们早餐就诊检查血糖的时间多在上午８时以后，昨晚注射的胰岛素此时已不能或极少发挥作用， 而早晨对抗胰岛素的激素分泌增加，且早餐前的胰岛素还未注射，因而此时检查的血糖结果即使很高，也不能反映当日的血糖水平。

根据７点血糖曲线，早餐前血糖高低反映了前日晚间胰岛素用量的多少，血糖过高说明夜 间胰岛 素水平太低，应增加晚间胰岛素用量，血糖过低则说明应减少晚间胰岛素用量；早餐后２小时血 糖高低反映了早餐前短效胰岛素用量的多少，血糖过高应增加短效胰岛素用量，血糖过低则 应减少胰岛素 用量；同样午餐前后血糖的高低分别反映了早餐前胰岛素用量及午餐前胰岛素用量的多少；晚餐前后血糖的高低反映了午餐前胰岛素及晚餐前胰岛素用量的多少；而睡前血糖的高低则 反映晚餐前胰岛素用量的多少。

据此可调整相应餐次前的胰岛素注射量。根据作者经验，一般地说血糖每升高２ mmol /Ｌ左右（４0 mg/dl左右），即增加1U胰岛素用量，相反则减少１ U胰岛素用量。例如， 午餐前血糖较以往增加了20 mmol/L，需增加早餐前胰岛素用量1 U。

（２）根据尿糖定性进行监测和调整：有两种方法，一种是单纯依据三餐前尿糖定性调整三 餐前胰岛素用量；另一种方法是测四段尿糖定性，调整剂量，该方法较可靠。

①根据三餐前尿糖定性：一般餐前尿糖定性每增加１个（＋），胰岛素用量增加４ U。例如 ，午餐前尿糖定性（），应增加胰岛素用量８ U，而尿糖定性为(-)时则应减量４ U。该法可靠性差，受肾糖阈影响大。餐前尿糖定性的测定方法是，餐前１小时将尿排光，餐前 半小时排尿进行定性 测定。

②根据四段尿糖定性：四段尿的分段方法是：每日早餐后至午餐前为第１段，午餐后至晚餐 前 为第２段，晚餐前至临睡前为第３段，入睡后至次日晨早餐前为第４段。然后，分别测每段尿糖定性及定量，并取４段混合尿测定２４小时尿糖定量。根据４段尿糖定性定量测定结 果，结合胰岛素治疗方案，调整胰岛素剂量。

（五）Ⅰ型糖尿病的胰岛素治疗

Ⅰ型糖尿病，过去称胰岛素依赖型糖尿病，其体内胰岛素绝对缺乏或分泌不足，需终生应用 胰岛素治疗。目前常采用的胰岛素治疗方案为：传统胰岛素治疗和强化胰岛素治疗。在我国仍主要采用传统的胰岛素治疗方案，近年也已逐步开展了强化治疗，并取得了很多成绩，而 且成立了国家糖尿病强化治疗中心。

１传统的胰岛素治疗：

（１）每日2次法：即将一日的胰岛素用量分为早晚两次餐前３０分钟皮下注射。适用于病 情比较稳定的病人。多选用中效胰岛素（ＮＰＨ）；也可选用ＲＩ＋ＰＺＩ混合，目前国内多用，但国外已少用，因为这种混合液的作用不稳定，吸收延迟，不易

掌握剂量；或选用ＲＩ＋ＮＰＨ混合，每日总量早晚比例约为２∶１，早晨给2/3，晚上给1/3。其中早餐前注射的胰 岛素，短效胰岛素主要控制早餐后高血糖，而中、长效胰岛素则主要控制午餐后高血糖；晚餐注射的 短效胰岛素连同早上注射的中、长效胰岛素，共同控制晚餐后高血糖；而晚餐前的中、长效 胰岛素则主要控制夜间的高血糖(图３?、3)。

另外，国内也常用每日一次法注射方案。即将每日的胰岛素用量于早餐前一次皮下注射，多 选用长效胰岛素，或选用混合胰岛素。 图3-2 早、晚餐前RI+NPH方案 图3-3早、晚餐前RI+PZI方 案 （２）每日3次法：即早、午餐前半小时注射短效胰岛素，晚餐前则注射短效加长效或中效 胰岛素。三餐前的短效胰岛素控制餐后高血糖，而晚餐前的中长效胰岛素则可控制夜间尤其 是后半夜的高血糖。短效胰岛素可选用RI或者诺和灵R；中效胰岛素可选用NPH、RI∶PZI的2 ∶1制剂或者诺和灵N；长效胰岛素多选用PZI；晚餐前的胰岛素可选用诺和灵30R。有时为了 防止注射长效胰岛素的病人发生夜间低血糖，可睡前加餐，或将晚餐分为二部分，一部分在睡前吃。事实上，这类方法属于强化治疗的范畴(图３?４、５)。

　

２强化胰岛素治疗：强化胰岛素治疗

，即模拟正常人体的胰岛素分泌规律 ，于体外补充胰岛素，以使糖尿病的血糖控制在正常或接近正常水平。近年来，大量临床和 实 验研究都证明，糖尿病慢性高血糖状态是发生糖尿病慢性并发症的基础。国外糖尿病控制和并发症试验证明，强化胰岛素治疗 图3-4 三餐前RI+晚餐前NPH方案

图3-5 三餐前RI+晚餐前PZI方案

　

　

可延缓和防止并发症的发生，因此引起越来越多的重视。胰岛素强化治疗有两种方式：

（１）胰岛素泵：常用者有两种泵，一种为开环式皮下持续注射胰岛素泵，这种泵相对较简 单，可 进行基础胰岛素连续自动输注和每次餐前加强注射，符合人体胰岛素分泌规律，但由于前面所讲的代射途径的差异,易引起高胰岛素血症及肥胖。另一种为腹腔内植入型胰岛素注射泵 ，此泵用外科手术植入腹部皮下脂肪和腹直肌鞘之间，泵的导管穿过腹直肌鞘，悬在腹腔中，与皮下泵比较，植入型泵释放的胰岛素吸收进入门脉，因而更具生理性。对Ⅰ型糖尿病病 人，植入型泵有更好的应用前景。详见下文《糖尿病治疗进展》一节。

（２）模拟生理分泌过程的一日３～４次注射法：常用方案见图３-６、７。

①三餐前注射速效胰岛素（Ｒ），睡前注射中效胰岛素（Ｎ），即R-R-R-N方案。图3-6 三餐前RI+睡前NPH方案

　

②三餐前用速效胰岛素，早餐前及睡前用中效胰岛素，即Ｒ／Ｎ棧覘Ｒ棧畏?案。图3-7 三餐前RI+早餐前、睡前NPH方案

胰岛素强化治疗一定要及时调整剂量，以使血糖达到正常或接近正常。表３-３ 列出了强化治疗时的血糖控制标准。其中当餐前血糖＜44 mmol/Ｌ，睡前血糖＜56 mmo l/Ｌ 时，需减少胰岛素用量，当餐前＞７8 mmol/L、睡前＞８９mmol/Ｌ时，应增加胰岛素用量。

３联合疗法：Ⅰ型糖尿病在接受胰岛素治疗时，可与口服降糖药二甲双胍及拜糖平联合应用，特别对 血糖波动大的患者，加用二甲双胍或拜糖平后有利于血糖稳定，且可降低胰岛素用量约２５ ％。方案举例见图３-８。

图3-8 三餐前(RI+口服降糖药)+早餐前、睡前NPH方案

　

（六）Ⅱ型糖尿病的胰岛素治疗

近几年来，人们对Ⅱ型糖尿病使用胰岛素的指征有了新 的认识，更趋于积极，指征也进一 步放 宽。现多认为，Ⅱ型糖尿 病病人，无论β细胞功能减退或胰岛素抵 抗的程度如何，通过饮食控制、锻炼和足量的口服药治疗，不能使糖尿病达到理想控制者，就有使用胰岛素的指征。但表３棧持兴锌刂浦副晔欠浅Ｑ细竦模诰咛迨凳┦?要灵 活掌握。应对肥胖及非肥胖病人区别对待。对于肥胖者应首先选用口服降糖药，可用多种 类 药联合方案进行治疗,如磺脲类＋双胍类＋拜糖平，同时要强调减肥，上述方案仍不能达到 控制标准者，可先实施联合疗法（小剂量胰岛素＋口服降糖药）。而对体瘦者，β细胞功能 不足，对胰岛素敏感，有时需要恢复一些体重，故可积极选用胰岛素治疗。

１联合疗法：

多数人主张Ⅱ型患者胰岛素治疗首选联合疗法。在原来口服药不变或减量的基 础上，常用方案有：

（１）口服降糖药＋早餐前或睡前一次中效胰岛素。

（2）口服降糖药＋早餐前、睡前各一次中效胰岛素。

（3） 口服降糖药＋三餐前短效胰岛素＋睡前中效胰岛素。

方案举例见图３棧埂?图 3-9 早、晚餐前(RI+NPH)+餐前口服降糖药方案

　

２常规胰岛素治疗：

Ⅱ型糖尿病病人每天注射一次（多在早餐前）长效或中效胰岛素，并不能满意控制血糖水平 ，因而多采用两次胰岛素注射方案。较好的方案有：

（１）早、晚餐前各注射一次混合胰岛素（中效＋短效）。 （２）早餐前用混合胰岛素，晚餐前用中效胰岛素。

方案举例见图３棧病?

其中ＮＰＨ与ＲＩ的比例因人而异,一般为７０％∶３０％，或６０％∶４０％，８０％∶ ２０％。Ⅱ型糖尿病的胰岛素用量相对较多，每日约需１ U/kg体重，早晚剂量比例应为１ ∶１左右。

３短期强化胰岛素治疗:

Ⅱ型糖尿病病人强化胰岛素治疗经验很少，但国外学者发现，部分Ⅱ型患者经短期胰岛素强化治疗,可明显改善β细胞功能和对口服降糖药的反应，因而可重新恢复口服降糖药治疗。

因此，许多学者主张，对常规治疗疗效不佳者，可行短期强化治疗 。强化治疗的方案参见Ⅰ型糖尿病的强化治疗部分。

方案举例见图３棧保啊Ｍ?-10 三餐前(RI+口服降糖药)+睡前N PH方案

经短期胰岛素治疗恢复口服药的指征：Ｃ肽水平较前升高，空腹＞０4 nmol/L，餐后 ＞08～1 nmol/L；肥胖者体重下降；全日胰岛素用量已减少到３０ U以下；因应急情况加 用胰岛素治疗,而应激情况已解除。

（七）老年糖尿病的胰岛素治疗

如前所述，老年糖尿病有其自身的特点，对血糖控制标准要求较低，以避免治疗过程中发 生低血糖。一般认为老年人血糖控制在空腹＜9 mmol/L、餐后２小时＜１２３mmol/L比 较合 适。其应用胰岛素的指征为：撊嘁簧贁症状突出，口服降糖药治疗效果欠佳，空腹血糖持续＞112 mmol/L。

老年患者在使用胰岛素时应注意，无论高血糖的程度多么严重，只要不是应激情况，均应 从小剂量开始，然后逐渐增加至适量；需密切监测血糖，避免发生低血糖。

（八）胰岛素注射方法

糖尿病是一种终生持续性疾病，接受胰岛素治疗后，首先要掌握胰岛素的注射方法，熟练掌 握注射技巧。下面介绍胰岛素皮下注射的方法及注意事项。

１注射前准备：见图３棧保薄?

（１）准备所需器具及物品：包括胰岛素制剂、酒精消毒药棉及胰岛素注射器。胰岛素 注 射器目前有多种类型可供选择：普通1ml玻璃注射器，1ml塑料一次性使用注射器，进口ＢＤ 注射器，诺和灵胰岛素笔式注射器有Ⅱ型及Ⅲ型。

（２）检查胰岛素制剂的种类、有效日期及瓶口是否密封无损。短效胰岛素外观澄清，若浑 浊不宜再使用。其他中效及长效胰岛素外观浑浊为正常情况。

图3-11 胰岛素注 射前准备 (1)准备胰岛素专用注射器 (2)用肥皂洗净双手 (3)取 下胰岛 素药瓶上的保护盖，用酒精消毒胰岛素药瓶的橡皮盖 (4)如果使用混悬型胰岛素，用前应 将药 瓶横放在两手掌间滚动，混匀胰岛素呈白色混悬液。摘下注射器的针头帽，但不要丢弃 （３）使用中效及长效胰岛素时，使用前应将胰岛素混匀，方法是将药瓶在双掌间轻缓搓动或在单掌上轻轻滚动，然后倒立，切忌剧烈摇动药瓶。 2胰岛素注射部位选择：

长期接受胰岛素治疗的病人，交替选择不同的胰岛素注射部位非常重要，可以避免同一部位 注射的痛苦及其可能产生的并发症。

（１）人体皮下注射的最佳部位：见图３棧?、13。包括：上臂前外侧部，下肢股前外侧部，臀部外上1/4区（日常肌肉注射区），腹部（脐周围及腰围部除外）。

图3-12 人体正面胰岛素注射部位选择 图3-13 人体背面胰岛素注射部位选择

（２）注射部位的交替使用：见图３棧?、１3。把每个注射区划分为面积2cm× 2cm 的小平面方块，每次注射选择一个方块区，两次注射点间隔２cm。这样可确保胰岛素稳定吸收。

每日注射１次时，可选择一个最方便的部位，按照上述分区法，每次选择一个方块区进行 注射，可连续注射一周甚至更长时间，然后更换另一部位，以此类推。

每日注射２次以上时，最好选择对称的两个部位，按上 述分区法交替部位进行注射。例如 ，一日使用２次胰岛素，选用左、右上臂前外侧部为注射部位，早餐前在左侧臂注射，晚餐前则改在右侧臂注射。 3抽吸胰岛素的方法：见图３-１4。

（１）单种胰岛素抽吸法：用酒精消毒胶盖，然后取消毒后的注射器，先抽吸适量空气 ，使 针芯活塞正好达到需抽取胰岛素的刻度；将药瓶口朝上直立，把注射器内的空气注入药瓶内； 将药瓶口朝下倒置，轻轻将针芯活塞拉出至比所需剂量多4 U的刻度，如果无气泡，可将 针芯上推至所需剂量的准确刻度上；若抽吸后针管内有气泡，需将针管直立（针头朝上），用 手轻弹针管，使气泡升至最顶部，并上推针芯至所需刻度的位置，排出气泡及多余的胰岛素 ；将抽吸准确剂量的注射器从药瓶内拔出后平放，小心不要污染针头，等待注射用。

（２）混合两类胰岛素抽吸法：原则是先抽短效胰岛素，后抽中效或长效胰岛素。步骤是先 将中效或长效胰岛素混匀（方法同上），然后将药瓶直立（瓶口向上），注入相当于所需胰岛素用 量的空气，然后将针头拔出，注意此时针头不能接

图3-14 胰岛素抽吸的方法 (1)将针栓向 后拉到准备抽取胰素剂量的刻度上，抽取和注射胰岛素剂量相同的空气 (2)将注射器内的 空气推入胰岛素药瓶内。特别注意，一定不能把针头插入药液中 (3)左手持药瓶，右手握注射器，将药瓶颠倒过来，注射针头应在药液中，轻拉针栓，抽取胰岛素 (4)检查注射器 内若有气泡，轻弹针管，让空气泡浮在液面上，推入药瓶内，再抽取所需剂量的胰岛素 (5 )拔出针头，准备注射

触胰岛素药液，若接触药液，其沾染的中(长)效胰岛素，则易在抽吸短效胰岛素时引起瓶内药液浑浊，甚至会影响短效胰岛素的药效；然后按上述单种胰岛素抽吸 法，抽取准确量的短效胰岛素；继之将中效或长效胰岛素药瓶口朝下，插入已抽取短效胰

岛素的注射器针头，轻拉 针芯，即可见胰岛素进入针管内，直至所需准备刻度后，拔出注射器，平放待用。

4注射胰岛素的方法：见图３棧?。

　

　

图3-15 胰岛素注射方法 (1)用酒精消毒注射部 位的皮肤，待酒精干后，绷紧皮肤，另一手握注射器，针头以45°～90°的角度快速刺入皮 内，抽无回血，方可注射 (2)推动针栓，使胰岛素缓慢注入皮下 (3)快速拔出针头，如有 出血，用干的消毒棉球轻压局部数秒钟

（１）选择注射部位。

（２）用酒精药棉消毒注射部位：方法是从注射部位中心向外擦抹，并让消毒面自然干燥。

（３）选择注射角度：用手轻轻捏起注射部位的皮肤，或直接用手绷紧皮肤，迅速将注射 器针头剌入皮下，针尖注入角度国内主张与皮肤成４５°～７５°角，国外主张成 ４５°～９０°角。因西方人皮下脂防较厚，我国肥胖者亦可参照国外标准。 （４）推动针栓，使胰岛素缓慢注入皮下。一般于３～５秒完成。

（５）迅速拔出针头，并用干药棉擦拭注射部位，但切勿用力挤压揉搓。

５胰岛素笔型注射器：

（１）诺和笔Ⅱ型：这种注射器的形状像笔一样，配有专用胰岛素笔芯及 注射针头，携带应用非常方便。使用时转动剂量选择环，即可选择所需胰岛素剂量，并在显示窗显示出来，只要锁住锁环，就可注射。使用前需调零，详见使用说明书。

优点：操作简便，注射剂量准确，注射时无痛苦；且适用于视力明显减退的患者，因在转动 剂量选择环时，发出撨青獢声，每咔嗒斠簧次? U胰岛素，这样病人通过听声音就可 准确调整剂量。

缺点：价格较贵，目前国内还不能生产专用笔芯，其笔芯剂量每支３ ml(１５０U)。但随 着经济水平的发展，这类笔式注射器将在我国逐步推广和普及。

（２）诺和笔Ⅲ型：其特点与Ⅱ型相似，只是使用前勿需锁定，可直接注射，比Ⅱ型更简捷方便。

６胰岛素自我注射注意事项：

（１）使用医生指定的胰岛素剂型和剂量。

（２）每次注射前检查胰岛素的剂型和有效期。

（３）必须使用胰岛素专用注射器。

（４）使用混合胰岛素时，先抽短效，再抽中效或长效。

（５）混合后的胰岛素必须马上注射。

（６）消毒皮肤，待酒精干后再注射。

（７）注射后不要用力揉搓注射部位，避免胰岛素吸收过快。

（８）胰岛素用完最好贮存在４～８℃冰箱内。

（９）不同厂家生产的胰岛素不可混用。

（１０）使用诺和笔注射，针头应在皮下停留数秒钟，以保证胰岛素完全注于皮下。

（九）胰岛素治疗注意事项

１积极接受糖尿病教育：

了解胰岛素治疗的目的、方法，掌握血糖、尿糖自我监测技术，认识低血糖反应并掌握防治 方法。

２预防低血糖反应：

采用胰岛素治疗尤其是接受强化治疗的病人，易发生低血糖反应，因此病人应了解低血糖反 应的 特点。需要强调的是，有些患者无明显低血糖症状即可直接进入昏迷状态，近年报道用高纯度胰岛素和生物合成人胰岛素的病人容易出现这种情况。为防止意外，接受胰岛素治疗的病 人应随身携带撎悄虿≈瘟瓶〝，卡片上应注明姓名、住址、电话，并注明：撜?注射胰岛素，如发现我神志不清，请立即将我口袋内的糖块或巧克力放入我口内，或送我去 医院并与我家人联系。

卡片内容可参照表3-23。此卡片应随身携带，并随身携带糖果以备急用。 表３-２3 糖尿病治疗卡

　

　

姓名： 性别： 年龄：

电话：通讯地址：

（一）糖尿病治疗方案：

　

１胰岛素治疗（√），注射方案：

　

２口服降糖药治疗（ ），治疗方案：

（二）应急情况：如发现我神志不清，可能为低血糖昏迷

　

１请立即将我口袋内的糖块或巧克力放入我口内

　

２请按上述地址通知我的家人，或直接送我到医院

３按时按量进食：

应用胰岛素治疗的病人必须强调严格按时按量进食。国外主张每日六餐制,这样可使血糖平 稳控 制，其热量分配早、中、晚餐分别为１／１０、３／１０、３／１０，上午、下午和睡前加餐各１／１０左右。根据血糖、体力活动强度及胰岛素的作用特点，及时调整进食的时间 和热量分配。

４避免剧烈运动与体力活动：

运动可增强胰岛素效应，易诱发低血糖，如预计当日活动量大，应适时加餐或减少胰岛素 剂量。同时应注意注射胰岛素后避免立即行热水浴，因热水浴可促进皮下胰岛素快速大量吸收入血，进而诱发低血糖。

５记录病情变化：

接受胰岛素治疗的病人，应详细记录病情资料，包括饮食、活动、胰岛素剂量、三餐前及睡 前血糖或尿糖定性结果，以便掌握病情变化。

６出院后要及时调整胰岛素用量：

住院和出院后生活方式变化很大，饮食及体力活动也有变化，因此要及时调整胰岛素治疗方 案，以便适应新的生活方式，必要时可请医生指导。最好能根据自己的病情资料，自行调整，逐步摸索，以掌握调节生活方式、药物、血糖规律的方法。

７应激情况应去医院就诊：

如发生感染发热、外伤等应激情况，或病情突然变化，最好去医院就诊，以明确病因并指导 下一步的治疗。

８血糖控制不良应仔细分析原因：

经过多次调整治疗方案，而血糖控制仍不达标者，医生应和病人一起共同分析原因。常见的 因素有：饮食控制不严；合并感染等应激因素；应用了影响胰岛素作用的药物，如激素等；胰岛素用量不够。应当注意胰岛素治疗必须采用个体化方案原则，因人而异随时调整，并 与其他基本疗法有机结合起来，才能取得最佳疗效。

（十）胰岛素治疗不良反应及其防治

　

１低血糖反应：

为最常见的并发症之一。偶发的轻度低血糖见于大多数接受胰岛素治疗的病人，肾功能不全 或有升血糖反调节缺陷的病人尤易发生。其临床特点已在第一章中讲述。

（１）预防措施：为了防止低血糖的发生，应严格掌握胰岛素用量，初始剂量宜少，要逐渐 增 加剂量，密切监测血糖与尿糖，需减量时应及时减量。同时要严格执行饮食治疗和运动治疗计划 ，进食量和运动量要相对固定，注射胰岛素后要及时进食，进食过少或运动量过大时，要适 当减少胰岛素用量。

（２）低血糖的治疗：发生低血糖后，若自我意识清楚，可立即饮糖水或进食含糖丰富的食 物，如糖块、饼干、面包等；若经上述处理症状不能缓解，或严重低血糖、意识障碍者，应迅速静注５ ０％葡萄糖４０～８０ ml，或直接用１０％葡萄糖静脉滴注；对顽固性低血糖，上述措施 仍无明 显疗效时，可加用氢化可的松１００～２００ mg，或应用胰高糖素１mg肌注。当合并应用 拜糖平时发生低血糖，必须口服葡萄糖溶液或静脉应用葡萄糖才能纠正，因口服其他食物，其中的糖（多糖或双糖）不易被吸收。

２皮下脂肪营养不良：

部分长期接受非纯化胰岛素治疗的病人，可于注射部位发生皮下组织萎缩或增生，称为胰岛 素引起的皮下脂肪营养不良。

当皮下脂肪营养不良局部感觉减退时，病人往往喜欢在这一部位反复注射胰岛素，但在 这种部位胰岛素吸收不稳定，常常导致病人糖尿病控制不佳。使用非纯化胰岛素造成皮下脂肪营养不良是一种免疫反应，改用人胰岛素或单组分胰岛素可预防这种反应。若无条 件改用纯化胰岛素，需注意经常更换注射部位，以避免发生或者减轻皮下脂肪营养不良。

３胰岛素过敏：

局部过敏反应特点为注射部位及周围出现斑丘疹，瘙痒。全身过敏反应表现为全身荨麻疹， 过敏性紫癜，极少数病人可发生严重的过敏性休克。约５％的接受胰岛素治疗病人有明显的皮 肤过敏反应。过敏反应可发生在初始胰岛素治疗时，一般发生在治疗的第１个月之内，严重 过敏反应多发生于停用胰岛素一段时间之后又恢复胰岛素治疗的病人。

防治方法：反应较轻者可采用抗组织胺药物治疗，如扑尔敏、赛庚定等；重症者应调换胰岛 素制剂，改用人胰岛素或高纯度胰岛素。上述措施无效或全身性过敏反应者，必须进行胰岛素脱敏 疗法。实施脱敏疗法之前必须进行皮肤过敏试验，脱敏治疗时禁用抗组织胺类药物和糖皮质 激素。脱敏后胰岛素治疗不宜中途停用，以免再次发生过敏反应。脱敏疗法应在医院密切监护病情的情况下实施。

脱敏疗法有两种，即紧急脱敏疗法和常规脱敏疗法。紧急脱敏疗法开始时，先皮下注射普通 胰岛素０ ００１ U （一般将普通胰岛素４ U溶于４０ml生理盐水中，稀释１０倍，即０１ ml 中含普通胰岛素０００１ U)，如无反应，每１５～３０分钟将注射量加倍，直至所需剂量。常规脱敏疗法也从注射普通胰岛素０００１ U开始，如无反应可每４～６小时加倍递增，一般每天４次。 即第１日的注射量分别为０００１ U、０００２ U、０００４ U、０００８ U，第 ２日为００１ U、００２ U、００４ U、００８ U，第３日则为０２ U、０４ U 、０８ U、１６ U，递增至所需剂量。

４高胰岛素血症：

Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖者，胰岛素用量偏大，容易发生高胰岛素血症。动 物实验和临床研究均证明，内源性或外源性高胰岛素血症可促进动脉粥样硬化的发生和发展，故对肥胖病人应严格掌握胰岛素使用指征，最好与二甲双 胍或拜糖平联用，并尽量减少胰岛素剂量。

５胰岛素抗药性：

糖尿病病人在无糖尿病酮症酸中毒应激情况下，每日胰岛素需要量＞２００ U 并持续４８小时以上，即称为胰岛素抗药性。

胰岛素抵抗与胰岛素抵抗综合征的概念不同。后者包括受体前水平（即抗胰岛素抗体）、受 体水平（结合障碍或抗胰岛素受体抗体）和受体后水平的胰岛素效应降低。而 前者仅限于由于血中产生抗胰岛素抗体所引起的免疫性胰岛素抵抗及由于胰岛素皮下吸收不良或降解所引起的胰岛素抵抗。

（１）免疫性胰岛素抵抗：使用非纯化胰岛素治疗的病人，治疗３个月后都会 产生不同水平的胰岛素抗体（为ＩｇＧ），但仅有约００１％的病人临床上表现为明显胰岛素抵抗症状。免疫性胰岛素抵抗可导致胰岛素需要量极度增高 ，可于１年内自然缓解，亦可持续数年。

防治措施为：更换胰岛素品种，换用 人胰岛素或纯化胰岛素；或改换成硫酸化牛胰岛素，这种浓缩的胰岛素与胰岛素受 体的亲和力远大于胰岛素抗体。若上述措施无效，可给予免疫抑制剂，通常用强的松３０～１００ ｍｇ／d，一般１～２周内见效，生效后渐减量至５～１ ０ ｍｇ／d，维持１～３个月，约８０％的病人有效。亦可加用口服降糖药以减 少胰岛素的用量。

（２）胰岛素皮下吸收不良或降解：有人称为皮下胰岛素抵抗综合征或非抗体 介导的胰岛素抵抗综合征。这种情况亦可使胰岛素用量明显增加，有的甚至可 达５０００ U／d。诊断的依据是：皮下注射大量胰岛素效果极差，而静脉滴注 小剂量胰岛素就能控制血糖。目前尚无有效治疗措施。有人报告说加用抑肽酶可改善其胰岛素抵抗，但有待进一步研究。

６胰岛素性水肿：

糖尿病未控制前常有失水、失钠，细胞外液减少，细胞内葡萄糖也减少。经胰岛 素治疗使糖尿病控制后４～６日内，部分病人可发生水钠潴留，表现为面部及 四肢水肿，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关。本反应无需治疗，多于数日内自行缓解。

７屈光不正：

血糖水平较高的病人经胰岛素治疗后，如血糖迅速下降，可影响晶体及玻璃体 内渗透压，使晶体内水分逸出而屈光率下降，病人可自觉视物模糊。一般２～４ 周后可自然恢复。

８体重增加：

Ⅱ型糖尿病人，尤其是老年人，用胰岛素治疗易出现腹部发胖。防止和减少体 重增加的方法同控制高胰岛素血症。

　

七、糖尿病阶段治疗

糖尿病病情因人而异。确定诊断之后，关键问题是帮助患者探索并制订治疗方案，以达 到良好控制目的。制订治疗方案需要有一个调整监测过程，为此美国最早 提出了分阶段治疗的概念，并制订了阶段治疗模式。

阶段治疗一般分初始治疗阶段、方案调整治疗阶段及方案基本固定治疗阶段。在初始治疗 阶段，首先在饮食控制、运动疗法及糖尿病教育基础上，进行空腹及餐后血糖监测，并确定初步的药物治疗方案；在调整治疗阶段，需结合第１阶段治疗情况，在密切监测血糖控制 水平的基础上，制订出个体化的治疗方案，并逐步调整，使病情达到良好控制；基本固定治疗阶段，即将上述治疗方案基本固定下来，但仍需结合饮食及运动、有无应急情况等进行适 当调整，以期达到长期较理想的控制水平。

我国１９９５年也提出了阶段治疗模式，这些模式是结合我国糖尿病强化治疗研究计划提出 的，为通用模式，对我国糖尿病的治疗具有指导意义。

（一）Ⅰ型糖尿病阶段治疗模式

１美国模式：见图３-１６。

（１）初始阶段：一般采用ＲＩ+ＮＰＨ分早、晚两次皮下注射，用Ｒ／Ｎ?棧遥螚 0来表示早餐前、午餐前及晚餐前、睡前的用药种类。该方案午餐前及睡前均未应用胰岛素或口服降糖药，故用?敱硎荆峦＃遥捎耄危校鹊谋壤薄茫玻绮颓暗募亮空?总量的２／３，晚餐前的剂量占１／３。

　

美国模式

　

Ｒ/N棧皸 Ｒ/Ｎ棧?

　

（１／２） （１／２）

　

早、晚剂量分配：2/3∶1/3

Ｒ/Ｎ棧皸Ｒ棧?

Ｒ/Ｎ棧覘Ｒ棧?

胰岛素泵

　

注：１INS表示胰岛素，R、NPH、PZI分别表示短、中、 长效胰岛素

　

２ＮＰＨ相当于２∶１的混合ＲＩ∶ＰＺＩ

　

３胰岛素作用开始时间、高峰时间、持续时间，因人、病情、注射部位、注射 深度等各种因素而不同

　

４人ＩＮＳ比猪ＩＮＳ的局部、全身过敏反应及胰岛素抗体产生少，将猪Ｉ ＮＳ改为人ＩＮＳ要注意减量。猪ＩＮＳ比牛ＩＮＳ好

　

５国内各厂家生产的ＩＮＳ质量相差大，使用中要注意

　

６国外ＩＮＳ有４００ U/１０ml及１ ０００ U/１０ml装，千万注意二者用量不同

　

７短效和中效或长效ＩＮＳ合用，应注意使用同一厂家生产的

　

中国通用模式

Ｒ棧皸Ｒ棧?/P>

　

按血糖值调整剂量及方案

如１～２周内PBG高，ＦＢＧ尚可，则选用以下方案：

　

1R/N?桼/N?

　

2R桼桼?

如ＰＭBG不易达标，则选用方案：

　

1Ｒ棧覘Ｒ/Ｎ棧?/P>

　

2Ｒ棧覘Ｒ/ＰＺＩ棧?/P>

如FBG仍不易达标，则选用方案：

　

1Ｒ棧覘Ｒ棧?/P>

　

2Ｒ/Ｎ棧覘Ｒ棧?

图3-16 Ⅰ型糖尿病治疗模式

　

（２）调整阶段：可先选用Ｒ／Ｎ?棧覘Ｎ方案；若控制不良，再在午餐前加用ＲＩ， 即为Ｒ／Ｎ棧覘Ｒ棧畏桨福⒌髡鞑痛吻暗囊鹊核赜昧浚羧钥刂撇涣迹裳∮靡鹊?素泵治疗。

２中国通用模式：见图3-１６。

（１）初始阶段：早、晚餐前选用ＲＩ，剂量宜小，潘孝仁教授等主张，初始剂量为早餐前 ４～８ U，晚餐前４ U，然后根据近２～３天空腹血糖（ＦＢＧ）、三餐后１～２小时血糖 （ＰＢＧ）、睡前 血糖及尿糖，进行剂量调整，若上述ＦＢＧ、ＰＢＧ均高，则应增加用药剂量，并进入调整治疗阶段。

（２）调整阶段：如１～２周内ＰＢＧ高，ＦＢＧ尚可，则可采用美国阶段１模式（

Ｒ／Ｎ?棧遥螚0）或Ｒ棧覘Ｒ?模式，胰岛素剂量分配原则同前；若晚间或夜 间血糖控制不良则用Ｒ棧覘Ｒ／Ｎ?或Ｒ棧覘Ｒ／ＰＺＩ；若ＦＢＧ仍不易达标，则用Ｒ棧覘Ｒ棧位颍遥螚Ｒ棧覘Ｎ方案，或直接选用胰岛素泵。

（二）Ⅱ型糖尿病阶段治疗模式

１美国模式：

Ⅱ型糖尿病患者，在实施阶段治疗时，需参照随机血糖（ＲＢＧ）、空腹血糖及症状、并发 症等情况，制订相应的阶段治疗方案(图3-17)。

２中国统用模式：

分下列三种情况，分别确定初始治疗方案及调整方案的方法与步骤(图3-18)。

（１）随机血糖(RBG)＜139 mmol／L或空腹血糖(FBG)＜111mmol／L，无撊嘁簧?斨⒆春图毙圆⒎⒅⑹保?首先进行饮食和运动治疗使血糖逐步下降，争取２个月内达标，肥胖者同时要减肥，每月减 １～ ２kg；若２周后效果不明显则加用口服双胍类（ＯＢ）或拜糖平（ＯＡＣ），从半量开始， 二甲双胍０２５～０５ g，每天3次；降糖灵２５mg，每天 ＲＢＧ＜139或ＦＢＧ＜111，无症状及急性并发症 ＲＢＧ＞139

或ＦＢＧ 111～167，有或无症状 ＲＢＧ＞250或ＦＢＧ＞167，有症状，有或无急性病 无 急性病，在一周内开始以下方案治疗：

Ｒ/Ｎ (2/1) -０-Ｒ/Ｎ (1/1)-０ ２周后上午血糖高或夜间低血糖，开始以下方案治疗：

Ｒ/N棧皸Ｒ棧?２周后血糖控制仍不达标，开始以下方案治疗：

Ｒ/Ｎ棧覘Ｒ棧?/P>

　

开始用口服药。口服磺脲类药物（SU ），SU棧皸 SU棧埃绱蠹亮恐瘟疲仓芎蟛淮锉?AMBG显著高 和PMBG较高者，开始以下方案治疗：

SU??桸 。10*4ZQ〗 ２周后ＡＭBG达标但ＰＭBG高，选用 以下方案治疗：

　

Ｒ棧覘Ｒ/Ul桽U

　

Ｒ棧覘Ｒ/Ｎ棧?

饮食和运动治疗,使血糖在２个月内逐步下降并达标，肥胖者每 个月减肥１～２kg２周后如治疗效果不明显，则应用 口服药治疗

图３棧保? 美国Ⅱ型糖尿病阶段治疗模式

注：ＲＢＧ指任何时白天血糖，ＦＢＧ指早晨空腹血糖。 ＡＭＰＧ、ＰＭＢＧ分别表示上午血糖 及下午血糖，血糖单位为mmol/L。Ｎ指ＮＰＨ，Ｒ指ＲＩ，ＵI表示Utralent INS。 教育、饮食和运动要始 终认真进行，无论是否用口服药和胰岛素（ＩＮＳ）。如有急性病，最好住院，２４小时内 开始用胰岛素。美国Ｊoslin中心主张胰岛素用量从每日03U/kg开始 RBG＜139或

ＦＢＧ＜111，无

症状及急性并发症

ＲＢＧ＞139或

　

ＦＢＧ 111～167

　

无症状，无急性并发症，原主食＞500g/d 无症状，无

急性并发症，原主食＜500g/d ＲＢＧ＞250或ＦＢＧ＞167,有症状

　

无急

性并发症，可试用口服药物 有或无急性并发症，可用胰岛素 开始用下述INS方案：

R?桼?0

根据血糖、尿糖水平调整用量

如1～2周内白天血糖高， FBG尚可，则选用如下方案：

1R/N?-R/N

2R桼桼

如PM血糖不易达标，则用INS，方案为：

1R桼桼/N?

2R桼桼/PZI? 如FBG仍不易达标，则用INS，方案为：

1R桼桼桸

2R/N桼桼桸

ＢＭＩ≥２５者，从半片

开始ＯＢ或ＯＡＣ治疗，每日2次，ＢＭＩ＜25者，从半片开始

SU治疗，每日2次。

血糖下降不满意，药

物可增加到一片

1～2周不达标，则联合用 药：OB或OAC加SU桽U桽U?1～2周后如AMBG高 ，PMG B稍高，则在上述口服药基础上加INS，可选用下列方案:

1RI???

20??桸 1～2周后晚餐后血糖仍较高，在上述口服药基础上加INS，方案为 ：R? 桼?

饮食和运动治疗使血糖逐渐下降 ，2个月内达标，肥胖者每个月减肥1～2kg

↓ ２周后效果不明显则加口服双胍类（ＯＢ）

或拜糖平（ＯＡＣ），从半量开始，二甲双胍0２５～０５g,每日3次，ＯＡＣ ５ ０～

１００mg，每日2次。

年龄＞６０岁或肾功能不正常者用ＯＡＣ较好 ２～４周不达标，加用

磺脲类（SU），年龄６０岁以上优先用糖适平或美吡达，肾功能轻、中度以上不正常， 明显肝脏并发症，用胰岛素（ＩＮＳ）

　

１～２周后ＡＭ血糖达标，ＰＭ血糖高，则用ＯＢ或

ＯＡＣ口服药，加一日３次注射ＩＮＳ，可选用如下方案：

Ｒ棧覘Ｒ/PZI棧盎颍覘Ｒ棧?ＮＰＨ棧?/P>

图３棧保? 中国Ⅱ型糖尿病阶段治 疗模式

3次， ＯＡＣ５０mg～100mg，每日3次，年龄≥６０岁者或肾功能不全者用ＯＡＣ较好；若２～４周仍不达标，可加用磺脲类（SU），年龄＞６ ０岁者优选糖适平或美吡哒，肾功能轻、中度不正常，最好只用糖适平，有明显肝、肾功能不全者用胰岛素。

（２）空腹血糖１１１～167 mmol/L或餐后２小时血糖

＞139 mmol/L，无症状，无急性并发症 ，饮食过多者，可按 第1种方法治疗。原饮食合理而且ＢＭＩ≥２５者，用双胍类或拜糖 平治疗。ＢＭＩ＜２５者用磺脲类药物治疗２～４周效果不明显时，则以双胍类或拜糖平和 磺脲 类药物联合应用；若联合治疗２～４周后上午血糖高、下午血糖也高，则在上述口服药基础上，可 在早餐前加普通胰岛素或晚睡前加中效胰岛素；加用胰岛素１～２周，晚餐后血糖仍较高， 则在上述药物治疗的 基础上，晚餐前加普通胰岛素；再经1～2周治疗后上午血糖控制、下午血糖高，可用双胍类 或拜糖平加一日三次注射胰岛素。

（３）空腹血糖＞167 mmol/L或餐后２小时血糖＞25mmol/L，有症状，无急性并发症 时，可按第２种方法治疗,或直接用胰岛素治疗。如有急性并发症，则必须用胰岛素治疗。

　

八、糖尿病病人围手术期治疗

　

（一）外科手术与糖尿病的相互影响

　

糖尿病病人需进行外科手术的机会比一般人多。糖尿病及其并发症增加了手术的 难度，而外科手术作为一种应激，又直接影响了糖尿病的病情控制，加重了糖 代谢紊乱。因此，糖尿病病人围手术期处理非常重要。患者本人也应积极配合，以顺利度过手术期。

１外科手术对糖代谢的影响：

（１）手术前外科病：常见的外科病如胆石症感染、脑血管意外、各类肿瘤等， 均影响糖尿病病情，常导致血糖升高，增加病情控制的难度。

（２）手术及麻醉的应激：手术过程是严重的应激状态，应激激素如糖皮质激 素、肾上腺素等分泌增加，可抵抗胰岛素的作用，使糖原异生增强，血糖升高， 可较正常状态升高达２５～４５ ｍｍol／Ｌ。

（３）手术后不适及禁食：手术后病人切口疼痛，进而引起应激激素分泌 增加，血糖升高，同时由于禁食等因素，脂肪分解增加，可致酮症酸中毒，并可 发生电解质紊乱。

２糖尿病对外科手术的影响：

（１）影响组织伤口愈合：当血糖＞１１１ ｍｍol／Ｌ时，组织修复能力减弱，切口愈合延迟，结缔组织强度低，切口易裂开。

（２）易发生术后感染：糖尿病病人白细胞功能差，细胞免疫及体液免疫功能下 降，切口及其他部位易继发感染。

（二）手术前准备

１了解病情及病史：

密切监测血糖、尿糖水平，了解糖尿病病情控制、并发症及合并症情况。

２制订围手术期的糖尿病治疗方案：

根据手术大小、急缓及目前糖尿病控制情况，制订术前准备、术中及术后糖尿病治疗方 案。

（１）对于择期小手术，半小时至１小时即可完成，术后进食不受影响，仍可 按原治疗方案进行术前准备，只有血糖达不到控制要求者，方可调整用药量。 原来用口服降糖药者，可加大降糖药剂量或改用皮下注射胰岛素；原来使用胰岛素者，可以调整胰岛素用量，直至达到血糖控制要求。

（２）对于大中型手术，常持续２小时以上，多需术后禁食。无论过去是否应 用胰岛素，一般主张术前改用胰岛素治疗，最常用普通胰岛素三餐前皮下注射，具体 剂量根据血糖水平调整，以达到血糖控制要求为准，而且这一剂量可作为术中及术后胰岛素治疗的参考。

（３）对于急症手术，无术前准备时间，需在密切监测血糖水平、必要时应用 胰岛素的情况下进行手术。

３手术前血糖、尿糖控制标准：

空腹血糖维持７２～８９ mmol/L，２４小时尿糖定量在５～１０ｇ以下，均 可耐受手术。对于某些重症Ⅰ型患者，有时血糖、尿糖水平很难达到上述标准，根据我们的经验空腹血糖＜１０ mmol/L时，一般也是安全的。对于老年人 及肾功能不全的病人，血糖控制标准也可适当放宽。

４保证足够热量摄入：

术前一周每天至少摄入糖类食物２５０～４００ ｇ，以保证有充足的肝糖原贮备， 同时要补充营养及维生素，尤其是蛋白质，以纠正蛋白代谢的负氮平衡。

（三）手术期间处理

１补液的种类：

当术前准备将空腹血糖控制在７２～89 mmol/L时，术中可用５％～１０％的葡萄糖溶液加 胰岛素；若术前准备不佳或手术日血糖上升超过１４ mmol/L，则可用生理盐水或林格液加 胰岛素；急症手术，血糖很高时，亦需首先应用生理盐水加胰岛素。

２胰岛素的用量：

一般手术前均禁食，因此胰岛素用量不宜过多，术中血糖稍高无多大危险，但低血糖 危害大。可分下列情况给予：

（１）常规情况：每小时静脉滴入糖1g需胰岛素０３～０５ U（03～05 U／g·h）

，即糖（Ｇ）与胰岛素（Ｉ）之比约为５∶２。

（２）肝功能不全者：胰岛素用量为05～06 U／g·h，即Ｇ∶Ｉ为５∶３。

（３）肥胖者：胰岛素用量为04～06 U／g·h，即Ｇ∶Ｉ为５∶３。

（４）糖皮质激素治疗中：胰岛素用量为05～08 U／g·h，即Ｇ∶Ｉ为５∶4。

（５）感染严重者：胰岛素用量为06～08 U／g·h，即Ｇ∶Ｉ为５∶4。

（６）低温麻醉者：胰岛素用量为08～12 U／g·h，即Ｇ∶Ｉ为５∶5。

（７）肾功能不全者：胰岛素用量为01～02 U／g·h，即Ｇ∶Ｉ为５∶1。

有的学者主张，当空腹血糖（当日或前一天）＜8 mmol/L时，可用５％葡萄糖５００ml+普 通胰岛素4 U；

当空腹血糖在８～11 mmol/L时，可用５％葡萄糖５００ml+普通胰岛素8 U；而当空腹血糖 ＞1 1 mmol/L时，普通胰岛素用量为12 U。无论怎样，最终仍需依据血糖变化调整胰岛素剂量。

３补钾：

在补液过程中，尿量＞４０ ml／h即给补钾，一般每５００ml液体中给氯化钾０７５～ 1g。

（四）手术后处理

１禁食期间：

每日提供葡萄糖１５０～２００g静脉点滴，糖与胰岛素之比为３～５∶１，同时注意补充维生素、电解质。

２饮食恢复后：

停止补液，改用胰岛素三餐前皮下注射，剂量可参考静脉注射时的每日总量。即使手术前未 应 用胰岛素，手术后也不应骤停胰岛素，而应逐渐减少胰岛素用量，当日总量＜２０ U时，即 可恢复原来的非胰岛素治疗方案。

　

〖ＨＳ３〗〖ＪＺ〗〖ＨＴ４敚取骄拧⑻悄虿≈幸街瘟?

糖尿病以多饮、多食、多尿为突出症状，属中医消渴病

范畴。消渴病还包括具有撊鄶症状的甲亢、尿崩症、神

经性口渴等。就其发病率而言，糖尿病占消渴病的绝大多数。

中医在糖尿病的诊断、发病机制研究上做出过很大贡献，

并在长期临床实践中，总结出中药、饮食、运动、 针灸、

推拿、气功以及单方、验方等治疗糖尿病的丰富经验，形成了

独特的治疗体系，以其作用缓和、副作用轻微，同时可调节

机体机能、增强体质等特点，至今仍在糖尿病的治疗中发挥

着积极作用。

(一)中医对糖尿病的认识

1中医对消渴病的认识：关于消渴病的记载，最早见于公元前四世纪的《黄帝内经》 ，

消渴在《黄帝内经》中称为撓鲾，根据其发病机制及临床表

现，而有撓蕯、撠麛、摲蜗麛、撓袛

等不同名称。《黄帝内经》对消渴病病因、症状、治疗及预后

都做了论述。在病因方面认为，过食肥甘、情志失调、五脏柔

弱等因素，与消渴病的发生有密切关系。如《素问·奇病论》

说：撌掣拭蓝喾室玻收吡钊四谌龋收吡钊酥新?/P>

故其气上溢，转为消渴。敗读槭唷の灞淦肺綋怒则气上

逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而与热，

热则消肌肤，故为消瘅敚治綋五脏皆柔弱者，善病消瘅敗?/P>

在病理方面指出，胃肠热结，耗伤津液，是消渴发病的主要

机制。如《素问·阴阳别论》谓摱艚嵛街麛。消渴的

主要症状如多饮、多食、多尿、消瘦等，书中都有记载。如?/P>

肺消者，饮一溲一敚粨大肠移热于胃，善食而瘦敚粨胃

中热则消谷，令人悬心善饥敗Ｔ谥瘟品矫妫康飨什∪艘?/P>

禁食膏梁、厚味和芳草、石药等燥热伤津之品，并指出可用

性味甘寒能生津止渴的兰草治疗。《黄帝内经》开中医治疗

消渴之先河，是后世消渴理论发展的渊源。

东汉张仲景在《黄帝内经》的基础上，于《金匮要略》

中，对消渴病的病因、病机和辨证论治做了较为详细地论述。

如摽视诟商υ镎撸谆⒓尤瞬翁乐髦當；撃凶?/P>

消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气园主之敚蝗?/P>

为胃热肾虚是导致消渴的主要机制，立三消辨证之法，首创

白虎加人参汤清泄肺胃生津止渴以治上消，肾气丸补肾气

助气化以治下消，至今仍为治疗消渴病的有效方剂，为消渴

病的辨证论治奠定了基础。

后世医家在此基础上，对消渴病的认识进一步完善。隋

代巢元方根据消渴的证候表现、兼证、预后的不同，在《诸

病源候论·消渴病诸候》中，将消渴归纳为消渴候、消病候、

渴后虚乏候、渴利候、渴利后损候、渴利后发疮候、内消候、

强中候等八种证候辨证类型，并补充认为下焦虚热、肾燥阴

亏是消渴的病因。巢氏还首次认识到消渴病易发痈疽和水肿

等并发症，并提出导引和散步是治疗消渴的良药，已初步认

识到体育疗法的意义。

唐代对消渴病的认识和治疗有较大的发展。孙思邈在

《备急千金方》中明确提出饮食控制疗法，并认为撃苌鞔?/P>

者，虽不服药而自可无他，不知此者，纵有金丹，亦不可救敚?/P>

把饮食控制放在首位。在治疗方面，收载治疗消渴方达５２

方，其中以天花粉、麦冬、地黄、黄连等清热生津之品为多，

创立了清热滋阴治疗消渴的治疗原则。

宋代王怀隐等著《太平圣惠方》，其中有撊蹟一

卷，明确提出撊麛一词，谓：撊撸幻剩?/P>

消中，三名消肾敚瑩一则饮水多而小便少者，消渴也；二

则吃食多而饮水少，小便少而赤黄者，消中也；三则饮水随

饮便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也敚⒔?/P>

渴病分为十四种证候类型进行论治。此后多数医家根据消渴

撊鄶症状的偏重不同，而将其分为上、中、下三消。

金元时期，刘河间等发展了三消理论，提倡三消燥热学

说，将消渴病的病因归纳为：一饮食失宜，二精神过劳，三

大病之后引起胃肠干涸，而气液不得宣平，阴气损而血液衰

虚，阳气悍而燥热郁甚，主张治疗以清热泄火、养阴生津为

主，提出摬股鏊鹾椋剐幕鹧羧戎担赋υ锶?/P>

之甚，济人身津液之衰數闹卧颉Ｖ斓は徊椒⒄沽肆跫?/P>

河的三消燥热学说，形成了以养阴为主的治疗体系，提倡养

肺、降火、生血，用黄连以清心止渴，设立了藕汁饮以养阴

生津，治疗消渴。

明清两代重视对消渴治疗的探讨，戴元礼把益气放在首位，

以黄芪饮加减治疗三消；李诞则主张补脾益肾，以肾气丸、

参苓白术散治疗；赵献可提倡以治肾为本，认为撝蜗ǎ?/P>

无分上中下，先治肾为急，唯六味、八味及加减八味丸随证

而服，降其心火，滋其肾水，则渴自止矣敗?

综上，中医对消渴病的认识历史悠久，消渴理论源于

《黄帝内经》，辨证论治出自于《金匮要略》，证候分类起始

于《诸病源候论》，体系形成于唐宋，唐宋以后医家则从不

同侧面对消渴理论和治疗等作了补充和发展，到清明基本形

成了消渴病的辨证施治体系，为我们研究消渴病提供了宝贵

的文献资料。

2中医对消渴病病因的认识：

中医关于糖尿病病因的最早认识，可以追溯到《黄帝内

经》，它将糖尿病的病因归之于五脏撛啻鄶，撐逶嘟匀?/P>

弱者，善病消痹敚岢鱿忍觳蛔恪⑽逶嗫餍椤⑼飧辛?/P>

可致燥热而生消渴。后世医家又从七情、饮食、劳倦、外感

等方面进一步认识病因，并使其日趋完备，认为阴虚燥热是

消渴病的基础，临床上表现出肺燥、胃热、肾虚的病理改变。

(1)禀赋不足，五脏虚弱：

中医理论十分重视机体内在因素的作用， 若先天不足、

禀性羸弱，则肾精亏虚，五脏柔弱，气血两虚，外因六淫侵

袭，或饮食不节，七情郁滞，或劳倦房劳，均可损伤正气，

病邪久积化热，燥热内生，耗气伤阴。若机体阴虚，再受燥

热所伤，阴愈虚而燥热愈炽，则愈耗伤阴液，形成恶性循环，最

终发展为消渴。中医强调禀赋不足，五脏柔弱，说明已经认

识到消渴病发病有其内在因素，这与现代医学认为糖尿病与

遗传因素密切相关有共同之处。

（2）情志失调，郁火伤阴：

长期精神抑郁，导致肝气郁结，久郁化火，耗伤阴液。

若禀赋不足，肾阴亏虚，再加上肝火伤阴，上损肺津，中伤

胃液，下耗肾水，致肺燥胃热，引起口渴多饮，尿多尿浑，

发展为消渴。现代医学研究证实精神紧张、情绪激动、心

理压力，会引起某些应激激素包括生长激素、胰高血糖

素、去甲肾上腺素等分泌增加，这些激素为升高血糖的激

素，也是胰岛素拮抗激素。因而心理精神因素可促发或加重

糖尿病，这与中医七情致病相一致。

（3）饮食不节，积热伤津：

饮食不节，长期恣食肥甘，纵酒厚味，喜食辛辣，或饥

饱无度，食积停滞，损伤脾胃，尤其在先天不足、机体阴虚

时，损伤脾胃津液，可致胃火亢盛，胃热则消谷善饥，胃火上

耗肺津而口渴多饮，下损肾阴致津不化气而多尿，因而在肾

虚的内因和饮食不节的外因共同作用下，导致消渴的病理过

程。过多摄入碳水化合物、脂肪，易产生肥胖，目前已公认，

肥胖是糖尿病的一个重要诱发原因。脂肪成分增多，靶细胞

膜上的胰岛素受体减少，靶细胞内也有受体后缺陷，导致胰

岛素抵抗，从而诱发糖尿病。饮酒能导致肥胖增加，肝糖原

合成降低，急、慢性或复发性胰腺炎，动脉硬化等，从而

成为糖尿病及其并发症的危险因素。

（4）六淫侵袭，化热损阴：

机体正气不足，易受六淫之邪侵袭。外邪伤人，首先犯

肺。六淫之邪犯肺化热生燥，耗伤肺阴，由肺燥胃热肾虚发

生一系列病理变化，出现撊鄶的消渴症状。现代医学研

究胰岛素依赖型糖尿病的病因，其中病毒感染启动了自身免

疫，导致胰岛细胞损伤为其病因之一。非胰岛素依赖型糖

尿病患者，在外感后血糖升高，病情加重。这些临床表现与

中医六淫致病的理论相一致。

总之，中医认为先天不足、情志、饮食、六淫等病因，

耗伤肺、胃、肾之阴，导致阴虚燥热之病变而出现消渴。其

病理在于阴虚与燥热，阴虚为病之本，燥热为病之标，两者

互为因果，燥热愈甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。病变的脏

腑主要在于肺、胃、肾。肺主治节，为水之上源，肺受燥热所

伤，治节失职，水液直趋下行，故小便频数；肺不布津，故

口渴喜饮。胃为燥热所伤，胃火炽盛，故消谷善饥，大便干

结。肾主水，又主藏精，燥热伤肾，气化失常，不能主水，

故小便量多；肾失固摄，精微下注，故小便混浊而味甜。病

变重在肺、胃、肾，虽有偏重，但往往又相互影响，终至

肺燥、胃热、肾虚常同时存在，多饮、多食、多尿相互并

见。病情迁延日久，阴损及阳，则可表现气阴两伤或阴阳具

虚。

(二) 常用中药及方剂

1单味药：中医治疗糖尿病使用的药物种类繁多， 估

计达100种以上，常用的有生地、花粉、麦冬、黄芪、

山药、五味子、知母、枸杞、人参、黄连、甘草、白芍、玉

竹、玄参、葛根、苍术等12味，其中花粉被称为撓噬褚。

　

2中成药：消渴丸、玉泉丸、玉锁丹、降糖甲片、降

糖通脉宁、消渴冲剂、消糖片、降糖素等， 经临床验证均有

较明显的降糖作用。

3常用方剂：

(1)消渴方：麦冬、茯苓、黄芩、石膏、玉竹、人参、

龙胆草、升麻、枳实、生姜、瓜蒌根、枸杞根。

(2)白虎加人参汤：知母、石膏、粳米、甘草、人参。

(3)参苓白术散：人参、白术、白茯苓、山药、白扁豆、莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、 桔梗。

(4)六味地黄丸：熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓。

(5)金匮肾气丸：干地黄、薯蓣、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。

(6)增液承气汤：园参、麦冬、细生地、大黄、芒硝。

(7)五味消毒饮：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子。

(8)玉女煎：生石膏、知母、麦冬、生地、玄参、山药、石斛、黄连、怀牛膝、甘草 。

(9)二冬汤：天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母、甘草、人参、荷叶。

(10)杞菊地黄丸：枸杞、菊花、熟地黄、山萸肉、干 山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓。

(11)鹿茸丸：鹿茸、麦冬、熟地黄、黄芪、五味子、肉苁蓉、鸡内金、山萸肉、补骨脂 、人参、牛膝、玄参、茯苓、地骨皮。

(12)黄芪桂枝五物汤：黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣。

(13)石斛夜光丸：天门冬、人参、茯苓、麦门冬、熟地黄、生地黄、菟丝子、菊花、草 决明、杏仁、干山药、枸杞子、牛膝、五味子、蒺藜、石斛、苁蓉、川芎、炙草、枳壳、青葙子、防风、乌犀角、羚羊角、黄连。

4单方、验方：

(1) 黄连3g，天花粉15g，生地24g，藕汁90g，牛乳120g，先煎黄连、天花粉、 生地，煎后去渣, 将牛乳煮沸和藕汁一并冲入频服。

(2) 猪胰7具，切碎煮熟，加蜂蜜500g，熬如膏，每

次服15g。

(3)天花粉、黄连各90g，为末蜜丸，麦冬汤送服， 日二

服。

(4) 生地12g，黄芪24g，山茱萸18g，猪胰1具，水煮，

分3～4次服。

(5) 熟地30g,山药30g,党参15g,覆盆子15g,

五味子5g,五倍子3g，水煎服，每日一剂。

(6) 田螺500g,水1 500g，水浸一夜，煮后饮汁，每

日一剂。

(7) 活水蛇一条，去皮，为末，天花粉末，麝香少许， 蜗

牛50 个，水浸涎，做成丸，姜汤送服。

(8) 绿豆煮汁，作成粥食，或研取汁服。

(9) 生萝卜捣汁服，或以汁煮粥食之。

(10) 去皮冬瓜，每食后吃100～150 g。

　

(三)中医辨证治疗

根据主证不同，中医将消渴病归纳为上、中、 下

三消，并指出：摱嘁舷壬萍⑽邢诳市”闳?/P>

膏者为下消敗治上消者，宜润其肺，兼清其胃敚?/P>

撝沃邢撸饲迤湮福孀唐渖鰯，撝蜗孪撸俗唐?/P>

肾，兼补其肺敗Ｈ浞稚稀⒅小⑾拢俅采隙嘁⒍?/P>

食、多尿的撊鄶症状常同时并存，上、中、下三消乃为

肺燥、胃热、肾虚之别。本症初起，多属燥热为主，病程较

长者，则阴虚与燥热互见，病久则多为气阴两虚。治疗应立

足滋肾养阴，燥热较甚时，可佐以清热，下消病久，阴损及

阳，宜阴阳并补。消渴常引起血瘀，则可适当佐以活血化瘀之

品。

1 上消：肺热津伤。

(1)主证：烦渴多饮，口干舌燥，伴有尿频、尿多，舌尖红，

脉洪数。

（2)分析：由于肺热炽盛，耗伤阴津，肺失治节，不

能敷布水谷精微而口干舌燥、烦渴引饮，肺燥则水不化津，

直趋膀胱而尿频、尿多；内热炽盛而舌边尖红，脉洪数。

（3）治法：清热润肺，生津止渴。

（4）方药：消渴方加减。方中重用花粉以生津清热， 佐

黄连清热降火，生地黄、藕汁等养阴增液。

若脉洪数无力，烦渴不止，小便频数， 乃肺肾气阴两

虚，可用二冬汤，方中人参益气生津；二冬、花粉、知母，

清热解渴。如苔黄燥，烦渴引饮，脉洪大，乃肺胃炽热，耗

损其阴之候，可用白虎加人参汤以清泄肺胃，生津止渴。

2中消：胃热炽盛。

（1）主证：多食善饥形体消瘦为主证，伴有口渴、多饮、

大便秘结。舌质红有裂纹，苔黄燥，脉滑数。

（2）分析：由于胃热炽盛，邪热消谷，耗伤精微。精微

损耗太过，无以充养肌肉而多食易渴，形体反易消瘦，胃腑

燥热，消灼津液，津不上承而口渴多饮；津不足，大肠失于

濡润，故大便秘结，舌红苔燥，脉滑数，均为燥热炽盛见证。

（3)治法：清胃泻火，养阴增液。

(4)方药：玉女煎加黄连、栀子。方用石膏、知母清肺胃

之热，生地、麦冬益肺胃之阴，黄连、栀子清热泻火；牛

膝引热下降。大便秘结者可加玄参以增强益水行舟之功。

3 下消

（1）肾阴亏虚：

①主证：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，

舌红，脉沉细数。

②分析：肾虚无以约束小便，故尿频量多；肾失固摄，

水谷精微下注，故小便混浊如脂膏，有甜味；口干唇燥，五

心烦热，舌红，脉沉细数，是肾阴亏虚、虚火妄动之象。

③治法：滋阴固肾。

④方药：六味地黄丸。方中山药、萸肉用量宜重。因

山药能养脾阴而摄精微，萸肉能固肾益精，不使水谷精微下

注。

如肾阴不足，阴虚火妄，证见烦躁、失眠、遗精、舌红、

脉细数者，宜养阴清热，固精潜阳，加黄柏、知母、龙骨、

牡蛎、龟版；若尿量多而混浊者，宜益肾缩泉，加益智仁、

桑螵蛸、蚕茧等；若气阴两虚，伴困倦、气短、舌淡红者，

宜酌加党参、黄芪等益气之品。

（2）阴阳两虚：

①主证：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面色

黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳萎不举，舌淡苔

白，脉沉细无力。

②分析：肾失固藏，不能约束水液，故小便频数，混浊

如膏，甚至饮一溲一。水谷精微随尿液下注，无以薰肤充身，

故面色黧黑，耳轮焦干。肾主骨，腰为肾之府，肾虚故腰膝

酸软。命门火衰，宗筋弛缓，故阴事不举。舌淡苔白、脉沉

细无力，是阴阳两虚之象。

③治法：温阳滋肾固涩。

④方药：肾气丸，方用附子、肉桂以温补肾阳；

六味地黄丸以调补肾阴。如阴阳气血俱虚可用鹿茸丸。以上

两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾。

4兼证治疗：

(1) 糖尿病酮症：上消偏重用生石膏、花粉、 麦冬、

玉竹、党参、知母、黄连、生地、石斛、沙参；中消偏重

用承气汤合白虎汤加黄连、花粉。生地、黄连、黄

芪可使酮体转阴。

(2) 糖尿病肾病：糖尿病肾病出现蛋白尿， 应在辨

证基础上加白花蛇舌草、续断、黄芪，疗效较好。脾肾阳虚宜

温肾健脾、益气固摄，用制附子、炮姜、白术、茯苓、山药、

黄芪、赤小豆等；肝肾阴虚宜壮水制火、活血利水，用太子

参、麦冬、五味子、山药、杞子、丹参、大黄、益母草等。

(3) 合并周围神经炎：若感觉障碍、肢体酸痛者，宜

益气活血、调和营卫，用黄芪桂枝五物汤加减；若以运动障

碍、肌肉萎缩为主，宜滋养肺肾、清热润燥，用白虎加人参汤

加减，久病伤阳应加温肾助阳之品。

(4) 合并视网膜病变：肝肾阴虚者用杞菊地黄丸或石

斛夜光丸；阴虚燥热者用玉女煎、增液白虎汤；肺肾阴虚用

二冬汤、增液汤、生脉散合芍药甘草汤；阴损及阳用金匮肾

气丸；若视网膜出血应凉血、止血，出血久不吸收应加活血化

瘀之品。

(5) 合并皮肤感染：应在原方基础上加银花、蒲公英

或合用五味消毒饮。 十、糖尿病治疗进展

　

（一）Ⅰ型糖尿病的免疫治疗

如前所述，Ⅰ型糖尿病病因复杂。按最新分类方法，把自身免疫证据明显的Ⅰ型患者 确定为自身免疫性疾病。这类患者通过免疫调控治疗，及早终止胰岛β细胞的自身免疫过程 ，可取得良好疗效。目前应用于免疫治疗的药物主要有：

１环孢霉素Ａ（ＣＳＡ）：

（１）性质：本品是从真菌代谢产物分离提纯的选择性免疫抑制剂，为含１１个氨基酸的环 多肽，中性，富含疏水性氨基酸，分子量１ ２０２６。氨基酸上的碳链对生物活性非常 重要，尚未发现比ＣＳＡ更好的衍生物。

（２）药理作用：是一种免疫抑制剂，最常应用于器官移植。作用机制是阻断抗原或Ｔ细胞 对巨噬细胞的激活，抑制其生成白介素１（ＩＬ１）及前Ｔn细胞表达ＩＬ１受体，但 不影响巨噬细胞其他功能；选择性抑制Ｔ淋巴细胞亚群克隆生长和功能激活，抑制辅助性Ｔ 细胞释放ＩＬ２；诱导特异性ＴＳ细胞，抑制T细胞合成与释放ＩＬ３、ＩＬ４；并通过抑制T细胞产生γ干扰素而间接影响ＮＫ细胞的活性。总之，ＣＳＡ主要影响淋巴细胞的早期激活阶段，从而高度抑制由抗原等诱导的淋巴细胞增殖反应。

（３）在Ⅰ型糖尿病的应用：目前主要应用于初诊不久的小儿Ⅰ型糖尿病。常用剂量为５～１０mg/kg·d，肌注或口服，疗程６个月以上，具体治疗安排应由有经验的医生指导。注意 该药与抗结核药利福平等联用时，易使其体内清除加快，降低疗效；与神经毒性药物合用时可致惊厥。目前该药在国外应用较多，目的是利用该药阻断胰岛β细胞的自身免疫破坏过程 ，保 护β细胞功能，许多学者报告取得良好的治疗效果，我国也有些学者进行了临床试验，据 报道效果良好。

（４）局限性：尽管有些研究结果证明该药对Ⅰ型糖尿病有一定效果，但治疗的时机选择 非 常重要，应及早治疗。若胰岛β细胞破坏已相当严重，则不可能取得良好疗效。另外有些研 究结果表明高浓度ＣＳＡ对胰岛β细胞功能有抑制作用，因此剂量的选择也是关键问题。同时，作为免疫抑制剂，副作用较多，药价昂贵，因此一定要注意其适应症的选择。

２烟酰胺（Nicotinamide,VitB３）：

（１）药理作用：保护胰岛β细胞，增加胰岛素的作用，促进胰岛β细胞再生，故发病前给药，有希望防止糖尿病的发生。其主要机制可能与清除自由基的功能有关。胰岛朗罕 细胞释放的细胞因子通过自由基引起ＤＮＡ链破坏，而损害了β细胞。

（２）在Ⅰ型糖尿病的应用：用于清除自由基时，每千克体重应用２５mg，每周２次。当与ＣＳＡ合用时，可减少ＣＳＡ的用量及其副作用。针对外源性胰岛素抗体能阻断 自身免疫过程中的抗体，因此ＣＳＡ、烟酰胺与胰岛素合用，可取得更好的效果。

３赛美松（Ciamexene)：

也是一种非特异性免疫抑制剂，能抑制Ｔ细胞与胰岛内β细胞和有ＨＬＡ表现型Ｂ淋巴细胞 之间的作用，从而预防胰岛β细胞免受免疫损害。此药副作用少，可每日应用３０mg，８周 后即可见效，６个月后缓解率可达１７％，对初发Ⅰ型病人效果较好。

４其他：

某些单克隆抗体、抗ＣＤ４单克隆抗体、胰岛β细胞疫苗等，都有某些治疗价值，有 待进一步研究。

（二）胰腺和胰岛移植

多年来，人们一直在探讨希望找到一种糖尿病根治方法，其中胰腺和胰岛移植展现 了一定的应用前景。

１胰胰移植：

目前所进行的胰腺移植均为同种异体移植。根据国际胰腺移植登记处资料，到１９９３ 年，全世界已进行４ ７００例胰腺移植手术。早期胰腺移植的效果并不理想，直至１９８１年以后，随着ＣＳＡ的应用，移植成功率有了很大的提高。

（１）适应症：严重Ⅰ型糖尿病，胰岛素控制不良，病人愿意接受者，这类病人可行单纯胰 腺 移植；肾功能衰竭者，于肾移植成功之后再行胰腺移植；肾功能衰竭者，可行肾脏和胰腺联合移植。

（２）手术效果：根据国际胰腺移植登记处资料，胰腺移植物和病人１年存活率均逐渐升高 。 １９７８～１９８３年，移植物和病人１年存活率分别为２６％和７３％，１９８４～１９８５年分别为４０％和８１％，１９８６～１９８８年分别为５４％和８７％，而１９８７ ～１９９３年则分别为７４％和９１％。

胰腺移植成功后，通常移植物在数小时内即可发挥作用 ，使血糖逐步恢复正常，不再依赖外源性胰岛素，即完全恢复了正常的生理代谢过程。

至于手术成功后对慢性并发症的防治作用颇受医学界重视。通常早期并发症可阻止其进展 ，而晚期并发症则无法逆转。

（3）不良反应：胰腺既有内分泌功能，同时也是极为重要的外分泌器官。由于其功能特点 ，胰 腺移植的不良反应极为严重，常见的有：移植后手术感染；血管并发症如血栓形成及出血；十二指肠胰漏；胰腺炎等。一旦手术失败，除非再次移植，患者将丧失生命。

２胰岛移植：

胰岛移植在我国开展很早，但由于移植物来源不足及免疫排斥等问题，临床效果一直不够满 意。

（１）胰岛的来源及选择：人同种胰岛,主要来源于尸体胰腺的胰岛制备物，关键是纯化提 取物，另一种来源为人胎儿胰腺胰岛提取物，这两种移植物的来源均受一定限制；异种胰岛，如猪的胰岛分离物，由于免疫源性的差异，移植效果亦受限制。

（２）胰岛移植方式：主要有：①人尸体胰腺胰岛分离物的肾被膜下及门脉系统内移植；② 人 胎胰腺胰岛制备物的肌肉内移植、腹腔内移植、肾被膜下移植、脑实质内移植等；③人同种异体或异种胰岛微包囊制备物的移植。

（３）胰岛移植效果：实验研究证实，胰岛移植可逆转糖代谢紊乱状态，疗效肯定，但临 床试验中效果欠佳，还未有胰岛移植后较长期完全纠正糖尿病的报道。我国虽有胰岛移植后停用胰岛素的病例报告，但缺乏长期随访资料。

（４）影响胰岛移植效果的因素：主要有两方面：①胰岛移植物的质量和数量，只有足够量 生 理活性良好的胰岛制备物，移植后才能充分发挥生理效能；②胰岛移植物的免疫排 斥反应，直接破坏了移植组织，因此克服排斥反应也是保证移植效果的关键因 素。

（５）胰岛移植的优缺点：优点是：移植物来源相对较丰富，移植后不良反应较少，不危 及生命；缺点是：疗效差，缺乏理想的移植物制备保存技术，缺乏有效的克服免疫排斥反应的手段。

(三)现代胰岛素注射技术

1胰岛素笔型注射器：这类注射器形态似笔，可以随身携带，使用方便。目前国内常 用者为诺和笔Ⅱ型和Ⅲ型注射器。详见前文《胰岛素治疗》一节。

2胰岛素无针注射仪：这种注射器无针头，仅有一极细小的注射孔，通过注射器内的 高 压装置，在压力作用下将胰岛素以喷雾状注入皮下组织。与普通皮下注射法比较，有以下特点：

(1)药液以弥散状态进入皮下组织，胰岛素吸收较快，胰岛素作用曲线更接近生理状态 。

(2)注射舒适，几无痛感，皮下组织损伤极微，便于多次注射，有利于改善病人生活质 量。

(3)减少胰岛素抗体产生。机制不清，可能与无针注射方式改变蛋白结构有关。

(4)使用方便。可单独或混合使用各种类型的胰岛素，剂量调整方便准确，注射压力可 根据年龄、皮肤状况调整，消毒后可持续应用半月。

(5)价格较昂贵，目前每台售价近万元，难于推广应用。

3胰岛素泵：又称人工胰岛。这一新技术通过模拟正常人胰岛β细胞分泌规律，按照不同 的速度向体内持续释放胰岛素，可使糖尿病病人的空腹及餐后血糖稳定在正常或接近正常水 平。

(1)开环式胰岛素泵：这类胰岛素泵无血糖感受器，胰岛素的注射剂量需预先设定，其 输注速率可按需调整。适用于病情难于控制并应用胰岛素治疗的病人。主要特点为：

①结构较为简单，主要包括电机、电池、注射器、警报器、连接管及注射针等，无连续 血糖测定仪及计算机系统，因而体积小，可以随身携带。

②可以选择多种基础注射模式和餐后追加注射模式。例如MiniMed胰岛素泵可设置12种 不同的基础输注程序。

③使用安全可靠。当血浆胰岛素水平升高、发生低血糖反应或者胰岛素注射通路阻塞时 ，警报器可发出信号，以示需要紧急处理。

④开环式胰岛素泵现有便携式和埋藏式两种。前者可将注射针固定在皮下或肌肉内，体 外 由注射管连接注射泵。后者可埋藏在胸部或腹部皮下或肌肉内，其输导管通过皮下进入静脉或腹腔，定期将胰岛素需要量经皮注入泵内，而体外不需要连接管和注射针。

(2)闭环式胰岛素泵：这种装置较为复杂，可准确模拟正常人的胰岛素分泌规律，适用 于医院内糖尿病重症监护治疗。主要特点如下：

①有连续性血糖测定系统，可随时感知血糖变化，并将血糖变化信息传入计算机。

②有专用计算机处理系统，可随时处理血糖变化信息，据此自动调整胰岛素输注剂量及 速率。

③有较为完善的输送驱动系统，由胰岛素、胰高糖素、葡萄糖等输送驱动泵组成，可自 行纠正低血糖状态。

④价格昂贵，携带不便，不易推广普及。