在开展甲状腺手术前，全面掌握颈部解剖结构至关重要。甲状腺周围解剖关系复杂，涉及重要的神经、血管和腺体组织。

关键解剖结构包括（图1）：

甲状腺有真假两层被膜，假被膜又称甲状腺鞘，由气管前筋膜延续而成。

甲状腺的血液供应丰富，主要有甲状腺上动脉（发自颈外动脉）、甲状腺下动脉（发自锁骨下动脉的甲状颈干）；静脉主要有甲状腺上、中、下静脉，分别汇入颈内静脉和头臂静脉。

喉返神经和喉上神经与甲状腺关系密切，是手术中重点保护的结构。喉返神经通常走行于气管食管沟内（图2），支配声带运动；喉上神经外支支配环甲肌，影响声带张力。

甲状腺下方为气管和食管，两侧有颈动脉鞘（内含颈总动脉、颈内静脉和迷走神经），后方有甲状旁腺。

甲状旁腺通常位于甲状腺背面，上下各一对，负责调节体内钙磷代谢，手术中需注意保护以防术后甲状旁腺功能减退。

图1  颈部甲状腺区域解剖示意图

图2  颈部横断面解剖示意图

甲状腺切除术的主要适应症包括：

经细针穿刺活检（FNA）提示为可疑恶性病变或确诊癌症。

甲状腺持续增大，出现吞咽困难、窒息感、疼痛或影响外观等症状。

在放射性碘消融或抗甲状腺药物治疗禁忌时，可考虑手术治疗。

甲状腺切除术的范围需根据病情决定，主要包括：

适用于单侧甲状腺病变，如单侧结节性病变或低度恶性肿瘤。

切除大部分甲状腺组织，保留少量甲状腺组织，适用于良性甲状腺疾病。

切除全部甲状腺组织，适用于甲状腺癌等恶性病变。

甲状腺切除术的范围包括肺叶切除术加峡部切除术、甲状腺次全切除术或甲状腺全切除术。关于切除范围的决定取决于术者，且可能存在争议。

患者取颈过伸位，肩胛骨之间放置一卷床单以抬高肩部，头部用泡沫橡胶甜甜圈状环支撑，同时采取半坐卧位（图3）。这种体位可充分暴露颈部手术区域。

图3  患者体位与切口位置

切口通常选择在胸骨切迹上方约两指宽处，与Langer线（皮肤纹理走向）一致，切口应对称，距中线等距并呈轻微向上弯曲（图4）。部分术者会用粗丝线在颈部按压标记切口位置。

图4  切口设计

依次切开皮肤、皮下组织，用电刀切开颈阔肌（图5）。

图5  切开皮肤

在颈阔肌深面，用电刀和钝性分离相结合的方法向上、向下游离皮瓣，上皮瓣达甲状腺软骨水平，下皮瓣至锁骨头部和胸骨上切迹（图6）。

图6  游离皮瓣

沿中线腱膜切开，这一平面出血少，便于分离带状肌（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌等）（图7）。

图7  牵开皮瓣，游离带状肌

在中线处继续切开疏松的气管前筋膜，可采用锐性分离或电刀切开（图8）。

图8  切开气管前筋膜

通过锐性和钝性分离相结合的方法，将带状肌从甲状腺叶游离以显露甲状腺（图9），用小型Richardson牵开器将带状肌向外侧牵开（图10）。

图9  将带状肌从甲状腺叶游离

图10  使用小型Richardson牵开器将带状肌向外侧牵开

对于较大的甲状腺病变，有时需切断带状肌以获得更好的暴露，切断部位应选择在上方，因带状肌由舌下神经袢从尾侧方向支配，这样可减少去神经影响（图11）。

图11  带状肌处理

用Babcock钳轻柔夹持甲状腺叶并向中线牵开，显露甲状腺中静脉，用3-0或4-0丝线结扎后切断（图12）。此步骤可进一步游离甲状腺叶，有助于显露甲状旁腺和喉返神经。

图12  处理甲状腺中静脉

重新夹持甲状腺叶并向下牵开，显露甲状腺上极血管（包括甲状腺上动脉分支）。喉上神经外支沿环甲肌走行，位于上极血管内侧，为避免损伤该神经（损伤后会影响声带张力），应贴近甲状腺分别切断上极血管分支（图13）。

图13  处理甲状腺上极血管

调整Babcock钳位置，显露进入甲状腺的甲状腺下静脉并结扎切断。有时在气管上方中线处可见甲状腺最下静脉丛，需仔细结扎切断，避免损伤气管（图14）。

图14  处理甲状腺下静脉

将甲状腺叶向内侧牵开，轻柔分离显露甲状旁腺、甲状腺下动脉和喉返神经。喉返神经通常在气管食管沟内走行于甲状腺下动脉后方，偶尔位于动脉前方，可在甲状腺下动脉下方仔细分离寻找（图15）。找到神经后可向上追踪，明确其与甲状腺的关系。位于甲状腺表面的甲状旁腺需连同其血供一起游离保留（图16）。

图15  显露喉返神经

图16  显露甲状旁腺

在甲状腺表面切断甲状腺下动脉分支，并用3-0或4-0丝线分别结扎。仔细切断连接甲状腺与气管环的结缔组织（Berry韧带），该区域有小血管，需仔细结扎，因喉返神经在此处距甲状腺最近，最易受损（图17）。

图17  处理甲状腺动脉分支与Berry韧带

用电刀切断甲状腺与气管之间的疏松结缔组织，将甲状腺与气管分离（图18）。

图18  分离甲状腺与气管

若行甲状腺叶切除术，用Kocher钳或扁桃体钳钳夹甲状腺峡部（图19A），切断后用3-0 Vicryl缝线连续锁边缝合关闭（图19B）。

图19  甲状腺切除术

若需行全甲状腺切除术，以同样方法处理对侧甲状腺组织，完整切除甲状腺，同时保留双侧甲状旁腺和喉返神经（图20）。

图20  甲状腺全切除术

对于良性疾病，部分术者选择甲状腺次全切除术，保留覆盖甲状旁腺的少量甲状腺组织（图21）。

图21  甲状腺次全切除术（A.切除线位置；B. 术后残余甲状腺组织）

手术切除完成并确保止血后，用 3-0 Vicryl 缝线间断缝合中线处的带状肌（图22）。

图22  缝合带状肌

用3-0 Vicryl缝线间断缝合颈阔肌（图23）。

图23  缝合颈阔肌

最后用4-0 Monocryl缝线行皮内缝合关闭皮肤切口（图24）。

图24  关闭切口

甲状腺切除术后常规放置引流管的做法已很少采用，是否放置引流管需根据手术情况决定。

少数患者术后可能出现伤口血肿，服用抗凝药物、非甾体抗炎药（NSAIDs）或行全甲状腺切除术的患者发生率较高。颈部血肿可能压迫呼吸道，需立即处理，可在手术室或床边紧急清除血肿。

单侧损伤可导致声音嘶哑，双侧损伤可能引起双侧声带麻痹，需重新插管，甚至行气管切开术。

多为暂时性，全甲状腺切除术后发生率相对较高，需补充钙剂，必要时补充维生素D以维持血钙水平。

无并发症的甲状腺叶切除患者，术后当天即可出院。

喉返神经损伤是甲状腺切除术最严重的并发症之一，手术中必须全程识别喉返神经以避免损伤。喉返神经在以下部位风险最高：处理Berry韧带时、结扎甲状腺下动脉分支时、胸廓入口处。

大多数患者可通过颈部切口完成手术，极少数前纵隔病变无法通过颈部切口安全游离时，可能需要行部分胸骨正中切开术，术前体格检查应预判这种可能性。

术中需注意识别并保护甲状旁腺及其血供，避免术后甲状旁腺功能减退。

甲状腺血供丰富，血管结扎需确实可靠，避免术后出血。

甲状腺切除术是一项需要精准解剖知识和操作技巧的手术，从术前评估、手术操作到术后护理都需要严谨对待。对于医学生和新手医生来说，熟悉甲状腺周围解剖结构，掌握正确的手术步骤和神经、血管保护技巧，重视术后并发症的预防和处理，是提高手术成功率、减少并发症的关键。希望本文能为普外科医生提供有价值的参考，助力手术技能的提升。