你会坐轮椅吗——轮椅的选择及坐姿的调整

贾杰教授提出了“上下肢一体化”整体康复的脑卒中后手功能康复新理念：人是一个协调的整体，上下肢在一定程度上相辅相成，保证人体完成各类功能活动。手功能障碍不单纯是手部功能障碍，还涉及上肢、下肢以及作为个体的整体功能，因此康复也应从整体角度出发，实现“上下肢一体化”(Upper and Lower Extremities Integration, ULEI)整体康复。在康复治疗过程中，支具、辅具是帮助患者们代偿、降低任务性活动的的得力助手，其中轮椅是常见的移动工具，本期推文将从轮椅的选择与坐位良肢位出发展开对“上下肢一体化”理念的理解。

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轮椅的适用对象

①步行功能存在严重减退：如截肢、骨折、瘫痪和疼痛；

②遵医嘱禁止走动；

③通过轮椅代步，可增加日常活动，增强心肺功能，改善生活质量；

④肢体残缺者。

根据不同残损的部位及残留的功能，轮椅分为普通轮椅、电动轮椅和特殊轮椅。普通轮椅一般由轮椅架、轮、刹车装置、坐垫、靠背五个部分组成。特殊轮椅根据不同的需要又分为站立式轮椅、躺式轮椅、单侧驱动式轮椅、电动式轮椅和竞技式轮椅。

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轮椅的临床应用

根据不同病人残损的程度及保留的功能，轮椅的选择不同。

①座位宽度：轮椅宽度是两臂或两侧股骨大转子之间的最大距离加上5cm为坐位的最佳宽度，即坐下后臀部侧边各有2.5cm的空隙。当座位太宽时不宜坐稳，操纵轮椅不便，肢体易疲劳；过窄则病人坐起不便，臀部及大腿组织易受压迫。

②座位深度：为后臀部至小腿腓肠肌后缘之间的水平距离减去5~7cm。座位太深,会压迫腘 窝部，影响血液循环；座位太浅，身体重心太集中，局部受压太重，重心太靠前,轮椅平衡难以掌握。

③座位高度：膝关节屈曲90°，测量足跟至腘窝的距离。放置脚踏板时，板面距地面至少5cm，坐垫应选择透气性好的材料。

④靠背高度：轮椅的背高要求尽可能低，为座面至腋窝的距离减去10cm，但颈椎高位损伤者应选用高靠背，距离为座面至肩部的距离。

⑤扶手高度：坐下时，上臂垂直,前臂平放于扶手上，测量椅面至前臂下缘的高度再加2.5cm为扶手高度。如使用坐垫，还应加上坐垫高度。扶手太高时上臂被迫上抬，容易疲劳；扶手太低，需要前倾上身才能维持平衡，长期维持这种姿势不仅容易疲劳，有时还会影响呼吸。 这实际上提醒照护者、患者在静态坐位下除了关注躯干与下肢的体位摆放外，常常容易被忽略的上肢与手的良肢位摆放也有其讲究，无处不透露着“上下肢一体化”的智慧。

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如何正确使用轮椅

除了上述内容外，使用轮椅时我们还需要考虑以下几个问题：

1）臀部是否能贴近轮椅的椅背？

如果臀部无法贴近椅背，会出现下背部弯曲及滑出轮椅的 问题。因此，根据个人状况，配合使用后凹式坐垫，让下背部及臀部完全服贴 整个椅背。另外，可考虑以下方法加以改善：绑腿带固定大腿;系腰部安全带固定骨盆；调整座位角度；调整椅背角度(0～15度)。

2）骨盆是否平衡？

骨盆侧倾是造成身体歪斜变形的 重要因素，因此，应检查轮椅坐垫布是否松弛造成倾斜，及骨盆的 两侧平衡，可以降低身体倾斜、变形的几率。

3）腿部的摆位是否正确？

腿部摆位会影响坐骨结节压力。在检视轮椅时应考虑是不是因脚踏板太高，而导致摆位不正确，如果是，可调整脚踏板高度，使大腿平放于坐垫上平均腿部压力，有助于正确地摆位。

4）轮椅的椅背角度是否舒适？

适当倾斜角度(0～15度)可增加坐姿的 平稳度和舒适感，帮助全身重力分散和防止脊椎侧弯。角度调整有两点建议：第一使用可调整背垫，或可躺式轮椅来调整。第二，调整背垫高度及腰垫支撑。

5）躯干是否挺直？

上半身躯干如果无法保持挺直，则必须使用两侧支撑，以辅助身体的 摆位，避免发生脊椎变形的情形。可使用防止脊椎变形背垫，配合两侧支撑或使用倾斜、斜躺两者混合的特殊轮椅，如果上半身躯干有向前弯曲呈驼背的情形，则使用双十字胸部带或H型固定带加以固定。

6）头部是否需要头靠枕？

对头部无法正常摆位的使用者，应视使用者的 情形做适当处置。缺乏支撑力的，可使用一般头靠枕，由头部后方给予适当支撑：头倾向单侧的由后方给予支撑之外，在倾斜侧加上辅助垫；垂头向前的，应由后方给予支撑之外，可加上一条可动式前额带于头靠枕上，不仅可使头抬起，在前额带后方有一组滑轮设计，使用者可以左、右转动头部，改善视野范围与角度。

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日常移动方法

从床移到轮椅

轮椅置于患者健侧，面向床尾，与床呈30°~45°角，关好轮椅闸。患者按照床上体位训练方法坐起。坐稳后，用健手抓住床档并支撑身体，将身体大部分重量放在健腿上，健手扶住轮椅远侧扶手，以健腿为轴心旋转身体,缓慢而平稳坐在轮椅上。调整位置，用健足抬起患足,用健手将患腿放在脚踏板上，松开轮椅闸，轮椅后退离床。

从轮椅移到床上

移动轮椅到床边，轮椅朝向床头,健侧靠近床边，与床呈30°~45°角，关好轮椅闸。患者用健手提起患足，将脚踏板移向一边，身体向前倾斜并向下撑而移至轮椅前缘，双足下垂，使健足略后于患足。健手抓住床扶手，身体前移，用健侧上、下肢支撑身体站立，转向坐到床边，推开轮椅将双足收回床上。

轮椅与厕所便器间的转移

坐便器一般高于地面50cm。坐便器的两侧必须安装扶手。先将轮椅靠近坐便器，关好轮椅闸，脚离开脚踏板并将脚踏板旋开，解开裤子，用健手扶轮椅扶手站起，然后握住墙上的扶手，转身坐在坐便器上。

在临床治疗的过程中，许多患者是在轮椅上进行有一定时长的康复训练的，治疗师往往只注意训练的重点，即上肢与手，却往往忽略了桌子下方的患者下半身。而根据“上下肢一体化”理念，正确地选择、使用轮椅，并掌握良好的体位，能够有助于减少躯干不必要代偿或下肢的异常模式，使患者注意力更加集中在训练活动上，从而达到更好的康复效果。

参考文献：

[1] 贾杰. "上下肢一体化"整体康复:脑卒中后手功能康复新理念[J]. 中国康复理论与实践,2017,23(1):1-3. DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.001.

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