怎么提高氧饱和65术中血氧饱和度持续性下降至91%，罪魁祸首原来是它！
这是一例梗阻性黄疸行超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术（PTCD）及经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）穿刺置管失败后改急诊经内镜逆行胆管造影术（ERCP）进行胆道减压引流的患者，本例患者在术中血氧饱和度（SpO2）持续性下降，到底发生了什么情况？应该如何处理？一起往下看！
患者，女性，57岁，体重66kg，因“胃部不适1月余，突发黄疸1周”入院。
现病史：患者1个月前出现腹部不适症状，1周前突发皮肤、巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，大便陶土色样改变，体重下降。外院检查提示：胆囊增大，胰腺增大，怀疑是自身免疫性胰腺炎、胰头占位。
既往史：高血压病史2年，最高血压（BP）160/90mmHg，规律用药（具体不详）控制尚可；因头晕诊为“脑梗死”，于外院治疗后好转，无后遗症。
入院诊断：梗阻性黄疸、不排除自身免疫性胰腺炎和胰腺肿瘤，高血压2级，陈旧性脑梗死。
患者入院次日下午行PTCD及PTGD穿刺置管引流失败后，诉疼痛，体格检查腹肌紧张，压痛，予哌替啶50 mg肌肉注射后仍不能缓解，考虑胆汁漏出，刺激腹膜引起疼痛，拟急诊行ERCP+内镜乳头括约肌切开术（EST）+内镜下鼻胆管引流术，进行减压引流。
体格检查：BP 187/100mmHg，SpO2 96%，心率63次/min，体温36.4 ℃，呼吸频率18次/min，神志清醒，皮肤巩膜黄染。
化验检查：谷丙转氨酶223U/L、谷草转氨酶164.2U/L、总胆红素187.58μmol/L、直接胆红素106.51μmol/L、间接胆红素81.07μmol/L、血红蛋白110g/L、白细胞4.40×10^9/L、血气钾离子2.87mmol/L，予氯化钾口服液30 ml后复查血浆钾离子3.16mmol/L。
腹部超声：胰腺弥漫性病变伴体积增大；胆总管内中低回声团；肝内外胆管增宽；胆囊增大。
腹部CT：胰腺及周围改变，考虑炎性改变可能；胆总管胰腺段管腔狭窄，其以上肝内外胆管扩张，胆囊增大，伴胆囊炎可能。
ASA Ⅱ级（高血压病史，血压控制良好；脑梗死病史，无后遗症；心肺功能未见异常）。无困难气道（改良Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度良好，张口度约两横指）。急诊患者，状态较差（禁食水7h，痛苦面容，精神状态欠佳，全身虚汗）。无绝对麻醉禁忌。
患者入室，BP 191/125mmHg，脉搏78次/min，SpO2 92%，面罩给氧后SpO2升至97%。
与患者沟通术程特点及配合要点，安抚患者情绪，取俯卧位，鼻导管吸氧（6L/min），给予咪达唑仑1mg、舒芬太尼5μg，警觉/镇静评分为4分。
镇静后，十二指肠镜经口进胃见大量潴留物，吸除表面液体后继续进镜至十二指肠乳头，行ERCP+EST+内镜下鼻胆管引流术+经内镜胰管内支架引流术。
整个手术过程当中，患者BP 160~180 / 90~100mmHg，脉搏80~90次/min，SpO2 91%~93%，间断嘱深呼吸，术程顺利。
手术结束，警觉/镇静评分为4分，患者BP 162/98mmHg，脉搏82次/min，SpO2 93%。
患者于18:45入恢复室，鼻导管吸氧，无不适主诉，BP 161/96mmHg，心率83次/min，SpO2 95%。
20min后，患者安全返回病房，BP 178/102mmHg，心率75次/min，SpO2 95%，泵入盐酸乌拉地尔，静注帕瑞昔布钠40mg，血压恢复至正常，SpO2维持在97%~99%。
➤ 患者术中SpO2一直在94%以下，为什么会出现这种情况？
本案例中的患者为PTCD、PTGD术后患者，且术中进行了括约肌切开，可能会出现静脉损伤破裂，造成外界气体进入血流，导致气体栓塞。但该患者术中血压和心率一直保持稳定，并且我院采用二氧化碳充气，当术中胃内见大量潴留物后与术者沟通，减少了气体压力，故判断患者出现气体栓塞的可能性较低。
本案例中的患者术中胃内见大量潴留物，反流误吸风险极高，术程未发现该患者出现呛咳、呼吸困难等症状，且退镜至口咽部时未见明显反流物，故反流误吸致SpO2下降的可能性较小，但是不能完全排除。
ERCP患者术中采取俯卧位或半俯卧位，胸腹部受操作台挤压，易影响通气。本案例中的患者术前面罩给氧后SpO2可至97%，术中采取俯卧位后SpO2下降，术后患者体位由俯卧位变为仰卧位后，SpO2又上升，故SpO2下降受体位影响的可能性较大。
ERCP术中十二指肠镜经口插入，患者采取俯卧位头偏右侧有利于十二指肠镜进入，但不易保持气道通畅，故SpO2下降与气道梗阻存在一定的关系。
④出现严重的低氧血症，可停止操作，退出内镜进行面罩加压给氧。
清醒镇静可保留自主呼吸，存在保护性反射，适用于ASA≤Ⅲ级、非肥胖、依从性好的患者，但需要注意镇静深度变化，术中可能会出现呼吸抑制、反流误吸，以及需要气管插管的情况。
插管全麻适用于操作时间长、存在潜在的误吸风险、肥胖、ASA≥Ⅲ级的患者，但气管插管全麻可能影响ERCP周转效率，且伴有相关并发症。
因此，ERCP的麻醉方案可根据手术难度、术者经验、风险状态、患者意愿进行综合选择，制定个体化的麻醉方案。
本案例中的患者ASA Ⅱ级，虽然术前禁食水7h，但急诊病例按饱胃患者处理，考虑到术者操作熟练，与术者沟通预估手术时间较短（小于半小时），且术前患者低钾、腹痛明显限制呼吸幅度致血氧饱和度低，因此采用了以镇痛为主的清醒镇静。
但该患者胃内容物较多，反流误吸风险高，而且ERCP的特殊体位使患者的胸肺顺应性下降及经口进镜使呼吸道管理难度增加，若手术困难，操作时间较长，气管插管全身麻醉仍是最安全的方法。
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