导尿管有关尿路感染目标性监测登记表

（留置导尿48小时以上者填写此表）

一、基本资料（责任护士填写）

科室姓名性别年纪岁住院号床号

住院日期：年月n出院日期：年月

留置尿管日期：年月日拔管日期：年月

日

住院诊疗：

插管种类：乳胶导尿管□橡胶导尿管口膀胱造搂导尿口抗返流导尿管□其余

集尿袋种类：普通集尿袋口精细集尿袋口主管医生

导尿管改换频率：1次/口周集尿袋改换频率：।次/口

尿道口洁净：频率：次/日洁净方法：

二、明置尿管原由（主管医生填写）

1.危％休克需监测尿量□2昏.倒□3.存在尿失禁□4.存在舐尾部褥疮口

5.会阴部有伤害□6.下腹、盆腔器官手术口7.截瘫□8.其余：口

三、监测资料（院感科填写）

能否发生尿管拥塞：。1否口。2是口办理方法：

膀胱冲刷：否□是口冲刷频率：次用膀胱冲刷品种：

抗菌药物使用种类、剂量、天数：

四、医院感染资料（主管医生填写，院感科核查）

医院感染：是口否口感染日期：年月日

感染依照：L泌尿系感染症状2.体征

3.尿惯例4.尿哺育

5.尿液颜色异样污浊□脓性口6.其余

易感要素：1.糖尿病口2.昏倒口3.躁动口4.免疫节制剂口5.WBC计数

<1.5X109/L□

5.手术口6.肿瘤口7.膀胱镜检查口8.其余（请注明）：

距留置尿管前近来一次尿惯例结果：时间结果

病原学检查：是□否口送检日期年月n

标本名称：病原体：

药械结果：

五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）

1、能否每天评估留置尿管的必需性：是口否口

2、导尿管拔管指征评估表。

评估

日期尿管留置.

天数评估内容评论结论评估人

可自主排尿尿管

阻塞尿管

脱出密闭系统损坏尿路感染征兆拔掉尿管改换

尿管连续留置

评估

口期尿管留置

天数评估内容评论结论评估人

詈名

可自主排尿尿管

阻塞尿管

脱出密闭系统损坏尿路感染征兆拔掉尿管改换

尿管连续留置

多重耐药菌控制举措落真象况监察表

病区床号住院号病人姓名性别男□女□年纪岁

住院日期住院诊疗床位医生

标本种类痰口血口尿口分泌物口其余送检日期报告日期

该病人携带的多重耐药菌种类:

A1RSA（耐甲氧西林金葡菌）口VRE（耐力古毒素肠球菌）

平超广诣0-内酰胺的（ESBLs）肠杆菌科细菌°耐碳青霉烧肠杆菌科细菌（CRE）

匚｝耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）口多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌

□

隔绝举措落真.象况:

1、隔绝医嘱：有口无口

2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔绝表记：有口无口

3、抗菌药物合理应用：是口否口

4、病人隔绝：是口（单间床旁）否口

5、病厉进口处、病人床边备迅速手消毒剂：有口无口

6,病人床边黄色垃圾袋：有jj无口

7、病人床边备隔绝衣：有口无口暂时不需要口

8、法房高危患者：有口无口

9、可复用的医疗器材（体温表、血压计等）专人专用并实时消毒：有口无口部份有口

10、该病人四周物件、环境和医疗器材，每天洁净消毒：有口无0

II、对病人及家眷宜教：有口无口

12、转诊患者或者出门检查以前通知有关固室：有口无口

13、接触该病人或者其环境先后进行手卫生：有口无0

14、控制举措了解：医生护士工人病人陪护掌握口部份掌握口不认识口

15、多重耐药菌处理登记：有口无口

监察评论：举措到位口需要完美口有待增强口

对存杵的问题,请依照我院&MDRO。医院感染控制方案》整顿落实.

科室署名监察者监察日期年月日

手术部位感染监测登记表

科别：监测检查日期年月日至年月日

患者姓名：住院号床号性别：男口/女匚

年纪:岁;体重/身高/kg/cm；联系电话：

住院日期年月日至年月日：转归：出院口猊亡口骷科口府院口/自主退院口

专科病诊疗：.____________________________________________________________________

基础病诊疗：.手术日期年月日；手术医生：

手犬种类:急诊口麻期口/伤罟口；术后引流：是口心口；术前WBC

手术名称：术中出血之1500ml是口/否口

手术腔镜：是口/否口植入物：有口左口麻醉方式：全麻：是口念口

危（wei）险要素评分：总计分_____________________________________________________________

手术时间：（）分钟；W位75%口/＞位75%□（

切口级别：洁净口、洁净-污染口而染口、感染口（分）

ASA评分：I口、II口川1口、IV口、V口抗生（分）

分）

素使用状况：

术后用药：

术前用药：IONT术中使用：是/否NPWT

I.量次静的口服/其L量次静脉/口服/其1.量次静脉/口服小

2---------------51次静脓/口服/其2._一量次静脉/口服/其2._________量次静脉/口服室

3---------------ffi次静脉/口服/其3_一量次静脉/口服/其3._________量次静脉/口服室

槌皿抗菌药物肠道准备：有巨口

彻皮前30-60分钟/O术前病房用药/N未用仃治疗用药/P术后用药＜24小时/W术后错误用药

手犬部位感染是口语口———感染部曲-表浅切门口/深部切口口/器官腔隙口

SSI感染日期：年月日转归日期：年月日

病原学送检：日期年月日标木方式：涂制/哺日

病原菌］___________________

敏感：耐药：

病原菌2

■,•*9••***♦**•**•・•*******'•********»*•**•••*•**••••**•'■■»•**•■****a*MM*«M»«^M»*«M**^*»*^B«*^M**««**■«**■*

敏感：耐药：

抗菌药物合理使用评论表

住院号

科室_________

姓名性别年纪诊疗

检查检Z内容项目分值评分方法得扣分

分原由

未用、履行图手术期使用、术前必需治疗性用药，不扣

术前使用15术前可2h扣S分:天扣10分；N2大扣15分。结肠手术肠道准备1

天不扣，N2大扣5分：天扣10分：24天扣15分。

病房或者5病房使用，扣5分手

手术室术室使用,不扣分

术前

使用药物8使用井介绍用药且为限制使用类（特殊状况除外。，扣4分

种类使用非介绍月药且为特殊使用类，扣8分

结合指征2不合理结合用药（以专'家共鸣为准），扣1~2分

求用或者履行国术期用药（1、H类切W24h.个别状况S48h,HI类切口

<72h）不扣分：术后必需治疗性用药不扣分（既有治疗又有预防按预防

术后使用15评判）；【、11类切三24h（个别状况Z48h）扣5分,「3天扣10分，

小天扣15分；III类切口272h扣5分,25天扣10分，27天扣15分:出

术后院带药鼓防性用药令扣5分（最多扣完15分）

使用种类10预防使用非介绍用药11为限制使用类（特殊状况除外），扣5分

无指征使堤特殊使堤类（包含预防与治疗），扣10分

结合用药5不合理结合用药（以专家共鸣为准），扣1~5分

分级切合分级管理，不扣

管理崔力状况制度5不切合限制使用制度，每一个扣5

不切合特殊使用制度,每一个扣15

有切合规定向相应级别医生查房剖析记录（包含使用指衽、药品种类、

术前使用2选择依照、使用剂量、方法），并有其亲笔署名（医咽或者病程记录）.每缺

一项扣2分：剖析不合理扣1分，

病历术后使用、每次改正有切合规定的相应级别医生查房制析记录（包含使

术后使用10用指征、药用种类、选择依照、使用剂量、方法），并有其亲笔署名（侯

嬲或者病程记录）,缺术后初次使用记录扣5分：每缺一次记录扣5分：每

记录次能缺一项扣1分。最多扣10分

停用2停利无记录扣2分

未说明停用原由扣1分

的确无样可采或者在用抗菌药物前采样，不扣分

病原初次使用10医咽在用抗威药物前或者同时但用筠后果样,扣5分

学有样不采，打10分

使用时期

5改正医嘱前依据病情需要安时采样（有样必采）

每缺一次扣2.5分，最多扣5分

检衣

病原学报告对病原学报告做出合理剖析，依据药敏调整用药，不扣

的剖析用药5未作调整，每次扣2.5

调整不合理调整,每次扣1分，最多扣5分

不良彳良事件报6实时报告并有记录，2分正

事件皂办理确办理并有记录，4分

***医院手术切口目标性监测检查表

一、普通状况

科室：床号：姓名：性别：男女年纪；（祀阴大）住院号:

住院日期：诊疗：

二、术前状况：术前外周WBC计数：术前体温：术前血暨

三、手术状况

手术名称:____________手术日期:手术种类：急症/择期

手术连续向而为争术切口愈合等级而一乙丙

切口种类：I洁净切口11洁净污染切口川污染切口IV感染切口

手术医生：手术医生职称：副高中级初级

麻醉方式：全麻/非全麻植入物：有/无术中引流：有/无内镜：是；否（内镜名称：）

危（wei）险要素评分（ASA评分卜1分2分3分4分5分

术中失血：ml.输血：ml.

四、抗菌药物使用状况

1、手术前使用抗菌药物：是/否

手术前抗菌药物使用状况：一联二联三联及以上

抗菌药物名称：剂殳：门路用药次数口天

手术前用药机遇：麻醉开始时术前0.5-2小时术求2-24小时＞24小时

2、手术中使用抗菌药物：是/否抗

菌药物名称：剂量：门路用药次数口

3、手术后使用抗菌药物：是/否

手术后抗菌药物使用状况：一联二联三联及以上

抗菌药物名称：剂量：门路用药次数口天

抗菌药物名称：剂量：门路用药次数口天

抗菌药物名称：剂量：门路用药次数口天

五、医院感染状况：手术切口味染：是/否

感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙

手术部位浮现：红肿热疼

手术切口溢出物：脓性血性脂肪强化其余

外科引流：是/否疹管：是/否引流时间:

病原学送检：足/否

病原学送检状况:

送检日期送检方式标本名称病原体药%【结果

免拆线拆线拆线日期：

切口愈合状况：甲乙丙

出院后随访感染状况：有/无

感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙

发生感染时间：术后*

检查日期：年月日检查者:

细菌耐药性监测报告表

查验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或者新发病原体）结果:

备注：查验科实时上报院内感染办公室

MRSMRSCSVREVRSAESBL-PRSP

细菌名称

A+A+++S++

金葡阑

凝结酶■葡萄

球菌

大肠埃希菌

克雷伯菌属

奇怪变形杆

菌

肠球菌

肺炎链球菌

*其余羽斤发病原体或者不可捕原体

****医院医务人员职业裸露状况登记表

科室：姓名性别：男□女口年纪：岁

1.裸露时间：年月日时分

2职业

⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其

余

3.裸露方式⑴接触裸露：皮肤口；黏膜口

（2）针刺或者锐器割伤口

⑶其余方式：口

4.裸露源：血液口体液口呕吐物口排泄物口

5.裸露程度

⑴一级裸露（裸露源沾污了有伤害的皮肤、粘膜，量小口时间短）（2）二级裸露

（裸露源沾污了有伤害的皮肤、粘膜，量大且时间长；或者裸露源刺伤或者割伤皮肤

为轻度的表皮擦伤或者针刺伤）

⑶三级裸露（裸露源刺伤或者割伤皮肤为深部伤口并有显然可见的血液）

6.裸露锐器种类：⑴空心针口⑵实心即⑶其限器材

7.裸露锐器能否有病人血液、体液污染：⑴是超否口⑶不知道口

8.裸露发生时正在履行何种操作：

拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其余

9.裸露后局部办理：⑴挤血口⑵冲刷口⑶消毒口⑷未办理口

10.能否接受预防治疗⑴是口⑵否口

11.噪露源血源流传性疾病状况

⑴艾滋病口⑵乙肝口⑶丙肝口⑷无感染口⑸不清晰口⑹其余

填写日期：年月日填表人

医院感染暴发报告登记表

科室：报告时间：报告人:

感染发生时间

波及人数

感染部位

主要症状和体征：如发

热、白细胞增高等

惹国感染的可能原由

惹起院感暴发可能的传

播门路

送检标本

检出病原菌

疑似院感暴发

确诊院感暴发

特殊病原体感染暴发

注：

1、医院感染暴发：是指在医疗机构或者其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感得病例的现象。

2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或者其科室的患者中，短期内浮现3列以上临床症候群相像、思疑有共同

感染源的感得病例；兴许3例以上思疑有共同感染源或者感染门路的感得病例现象。

3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传得病或者依照甲类传得病管理的乙类传得病的医院感染。

4、任何一个临床科室凡发生上述状况，一定在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。

5、查验科在短期内（普通为7天），在不•样病人的同类标本3次检出同一种病原体，或者在同一病区的中

小一样病例中，3次检出同一种病原体、或看检出特殊的、重要的、多重耐约菌的病原体，由查验科在6小时内

填表上报控感办。

*****医院医院感得病例登记表

登记日期：年月日登记人:

病历号：住院日期：年月日

姓名：______________住院诊疗：1、________________________

性别：1、男2、女2、________________________

年龄：__________3____________________________

愈后：1、治愈2、好转

3、无变化或者恶化4、死亡与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、没关

科室：

感染日期：年月日________

感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃肠道4、泌尿道5、手术切口（浅）

6、深部切口7器官腔隙8、中枢神经系统9、血管有关10、输血有关11、菌血症

12、皮肤软组织13、胸膜腔14、腹腔内组织15、病毒性肝炎16、其余（）

感染有关要素调差：手术日期：年月日

---------------------------------------

ICU：1、是2、否手术时间：小时分钟

科别：手术名称：

泌尿道插管：1、是2、否麻醉种类：1）全麻2）非全环

动静脉插管：1、是2、否伤口种类：1）I2）113）11

机械通气：1、是2、否急症手术：1）是2）否

手术医生।

病原学检查：1、是2、否送检日期：_________年_______________

标本名称：__________________________检查方法：1、镜检2、哺育3、血清学

药敏试验：是2、否

曲氨.怵“头头::亚从阿诺J口万S氯

红四

航

盛和盅花闻翅，4安大米氟i咕环M

病原体名称素

素西di西附哌%§培器卡沙，卜霉素素Z

林才林州酮罗「国得星星,1

G索

注意：敏感记为1耐药记为2未作为空格

*****医院医院感得病例报告卡

报告科室:

病人姓名：病历号：住院诊疗：

、

性别：年龄：床号：1

住院日期：年月日2、

感染日期：年月日易感要素：

感染珍疗：糖尿病口抗菌药物口

1、泌尿道插管口动静脉插管口

肝硬化口慢性病口

2、

放疗口化疗□

感染部位：肥胖口免疫节制剂口

人工装置口肿瘤口

死亡口引流管口营养不良□

感染预后：治愈口好转口未愈口

-WBC计数Vl.5x109/Ln

病原学检查：是否其余口

标本名称:手术□

病原体：手术名称：

1、手术日期：年月日

2、切口种类：I口!!□Illa

抗菌药物应用状况：

药物名称：剂量：

给药方式：用药频数：

应用时间：

报告日期：年月日报告人：

备注

填表说明：1、

医院感得病例由报告人于24小时以内报告院感办，报告人一定是病人经治医生。2、

院感办发现医院感染流行趋向，应于24小时以内报告分管院长和医务处。

于田县人民医院工作人员职业裸露个案登记表

一、基本状况

姓名性别：1男2女.职业：1底时2.护士3查.验肺4.麻醉师5.放射技师

6.实习医生7.实习护士8工勤人员9.其余_

科军年纪工F力生时间p年个H时|

职业裸露状况描绘（原由、受伤程度）：

发生状况：1肌.注2.岸注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分别/洗消7.采集办理标本8.采集锐器9.其余____

（备注：）

裸露器材：1头.皮针2.注射器针头3岁合针4.手术刀片5.其余器材6.无_______

裸露部位：1左.手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其余________

裸露种类：1皮.肤粘膜完好2.原有皮肤粘膜伤害3.皮肤粘膜受轻度伤害4.皮肤粘膜受深部伤害

裸露最：1.小2.大（裸露源体液、血液N5ml）裸露连续时间：1£10分钟2.1（）.3（）分钟3.230分钟

戴乳胶手套：1.是2.否3不.需要岗前建训：1.是2.否既往职业裸露次数：次

二、裸褥源状况

1.患者状况：姓名：住院号：性别：①男②女年纪：诊疗：

血清学检查状况：①HBV：②HCV：③HDV：④HEV：

⑤HIV：⑥梅毒：⑦其余：⑧不详

2.裸露源状况不详没法供给

二、裸露后紧迫办理举措

1.用肥皂液和流动水冲洗污染的皮肤，用生理盐水冲刷粘膜。（①是②否）_____

2在.伤口旁端轻挤压，尽可能挤出伤害处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲刷。（①是②否）_______

3.受伤部位的伤U冲刷后，用（75%乙募或者0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口：被裸露的粘膜，频频

用生理盐水冲刷洁净。（①是②否_）

四、评估（以下由医院感染管理科填写）

裸露级别：①1级②2级③3级裸露源泉严重程埠：①轻度②重度③不明

五、裸露后预防性治疗方案或者办理举措

1,预防性用药种类及剂量：①立刻肌注乙月T疫苗lOpgqcl②立刻肌注乙肝免疫球蛋白200IUqd

③口服双汰芝1片bid月日-月日④口服荀地那伟0.8q8h月日•月日

⑤立刻静注人免疫球蛋白50mlqd⑥其余__________

2毒副作用：