心电图机器怎么看ESC 2024丨房颤领域新进展：心电图在AF筛查与预测中的应用
新闻资讯2026-04-21 10:27:59
*本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放。
在万众瞩目的2024年欧洲心脏病学年会（ESC 2024）上，房颤（AF）作为一大热点话题，再次引发了学界的关注和研究热潮。本次盛会不仅深度剖析了AF诊断技术的最新进展、治疗原则的深刻变革及策略优化的前沿趋势，还隆重揭晓了多项突破性研究成果，为心房颤动的全面管理构筑了更为精确且科学的框架体系。POCKETIN特别整理了关于“心电图的新见解：筛查和预测”专题内容，旨在为临床实践中的AF诊断与监测工作提供权威参考与宝贵借鉴，进一步推动心房颤动管理领域的创新发展，造福全球患者。
1.CRT-D心脏再同步化治疗前后发生QRSf——是否可以预测心律失常事件？
采用植入式心律转复除颤器（CRT-D）的心脏再同步化治疗已被证实能有效降低射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者亚群的死亡率、心力衰竭住院率和心源性猝死率。一些临床研究证明，碎裂QRS波（QRSf）已被确认为潜在的心律失常风险预后因素。QRSf的定义为在12导联心电图（ECG）上，对应于CRT-D植入前后，冠状动脉供血区相邻的2个导联新出现或已经存在的形态不同RSR'模式，包括额外的R波（R'）或R和S波切迹。
本研究共纳入了176例接受CRT-D植入的患者，平均年龄为69.9±9.6岁，其中男性占80.6%。在LV收缩功能障碍的病例中，54.6%为缺血性病因，平均基线LVEF为23.6%。CRT-D在18例患者中被用作二级预防措施。基线评估时，114例患者（64.8%）表现出QRSf。CRT植入后，原本无QRSf的17例患者（9.8%）新出现了QRSf，而26例患者（14.9%）的QRSf情况得到改善。中位随访时间为43.6个月，四分位距为19.5-81.1个月。在随访期间，共有90例患者死亡，并记录了29例不良事件（AE），占总体的16.5%。其中，23例AE发生在CRT前后出现QRSf的患者中，而6例AE则发生在未出现QRSf的患者中。
研究通过COX回归模型进行的多变量生存分析证实，CRT-D植入前后QRSf的存在是AE的独立预测因子（HR 3.56；95%CI 1.00-12.70）。
表1. 心律失常事件的Cox回归单变量和多变量分析
2.根据ECG特征预测AF
早期识别和诊断AF对患者具有益处但也极具挑战性，当前尚缺乏基于心电图（ECG）结果的全面风险分析。数项小规模研究已识别出与AF风险增加相关的ECG特征，但这些特征尚未在大型队列研究中单独接受评估。该研究依据先前与AF相关联的五种ECG特征，评估了新发AF、心力衰竭（HF）及卒中风险，并确定AF的潜在预测因子。
研究团队纳入了1,505,474例患者，依据基线ECG中出现以下特征的数量对患者进行分组：心率增快（＞80次/分）、PR间期延长（女性≥196 ms，男性≥204 ms）、双相P波（同一P波内存在正负振幅）、异常P波终末电势（≥6000 mV×ms）以及P波持续时间延长（≥120 ms）。随后，对患者进行了为期两年的随访，以评估其AF、HF和卒中的风险。
具体而言，594,702例患者具有一种ECG特征，197,367例患者具有两种特征，44,983例患者具有三种特征，6,390例患者具有四种特征，而仅有451例患者的基线ECG呈现出所有五种特征。研究结果显示，随着基线ECG上出现ECG特征数量的增加，AF或HF的发生风险也相应上升。与无ECG特征的患者相比，具有两种ECG特征的患者发生AF或HF的风险增加了两倍（HR 2.11，95%CI 2.05-2.16）。对于基线ECG上呈现两种或更多ECG特征的患者，其两年内发生AF或HF的绝对风险超过5%。相较于基线ECG上无任何特征的患者，在仅具有一种ECG特征的患者中，心率升高和PR间期延长被认定为与AF风险增加最为相关的因素。
研究结果表明，随着基线ECG上与AF关联特征数量的增加，AF、HF及卒中的绝对和相对风险均呈上升趋势。
3.利用无监督机器学习技术来挖掘宽QRS复合波中的新表型
根据QRS波群的形态，宽QRS通常被分类为左束支传导阻滞（LBBB）、右束支传导阻滞（RBBB）或非特异性心室内传导延迟（IVCD）。这些亚组的分类方式源自一个多世纪前的定义，且与射血分数降低的心力衰竭（HF）和心脏再同步化治疗（CRT）紧密相关。然而，宽QRS波群可能存在更精确的表型，该研究采用了无监督机器学习技术，旨在更精确地重新定义宽QRS表型，并借助临床变量和疾病结果来描绘这些表型的特征。
研究人员使用变分自动编码器从来自二级护理队列的47,456个具有宽QRS间期（QRS≥130 ms）的中位搏动心电图中提取了51个相关特征。并在宽QRS形态中成功鉴定出了六个不同的表型（见图1）。其中，两个表型以RBBB为主（表型1：男性占比较高，合并症多；表型6：合并症少/健康的RBBB）。两个表型则以LBBB为主要特征（表型4：混合型IVCD伴有CHB负荷；表型5：女性占比较多，CRT反应良好）。另外两个表型为IVCD/混合表型（表型2：IVCD显著，未来心血管事件风险高；表型3：平均/核心表型）。在LBBB的表型中，表型4和5在调整协变量后显示出相似的趋势，超声心动图特征和CRT反应均有所改善，且每个表型与核心表型相比均有显著差异。表型5因其与未来HF（HR 1.19 [1.07-1.33]，P<0.01）、心血管死亡（HR 1.35 [1.20-1.50]，P<0.0001）、全因死亡率（HR 1.08 [1.01-1.16]，P<0.05）和CHB（HR 1.35 [1.16-1.56]，P<0.0001）的高风险显著相关而引人注目。相反，在RBBB的表型中，表型1和6在各项特征上表现出明显的差异。表型1捕获了与心血管死亡风险（HR 1.37 [1.24-1.52]，P<0.0001）、全因死亡率（HR 1.20 [1.12-1.29]，P<0.0001）和CHB（HR 1.15 [1.01-1.32]，P<0.05）高风险相关的特征，而表型6则呈现出低风险表型的特征。此外，树状结构还揭示了心脏解剖学和瓣膜功能障碍的相关趋势；图1的左上角区域与较高的左心室射血分数、较低的左心室舒张末期尺寸和左心室下部收缩末期尺寸以及更大的CRT反应相关。
图1. 六种宽QRS表型
研究人员通过无监督学习方法，识别出了一组超越传统LBBB和RBBB分类的、具有额外价值的传导疾病表型，这些表型在疾病预后和CRT反应预测方面展现出了重要价值。这些新表型的发现有望为宽QRS波群患者的精准医疗提供有力指导。
4.ECG被用作筛查工具，以检测左束支传导阻滞患者是否存在显著的功能性二尖瓣反流
由于机械性左心室（LV）不同步，二尖瓣装置上的栓系力和闭合力不平衡，导致左束支阻滞（LBBB）可发生功能性二尖瓣返流（FMR）。为了预防FMR的不可逆进展，对这些患者进行及时的筛查和随访至关重要。本研究旨在评估LBBB患者LV不同步的ECG参数与FMR严重程度之间的关系。
研究人员回顾性地纳入了154例连续的LBBB患者，这些患者均处于窦性心律，且超声心动图检查显示其心脏状况不超过轻度器质性瓣膜性心脏病。测量了以下心室内不同步的标志物：LV激活时间（LVAT）、外侧导联和aVF导联的类本位曲折（intrinsicoid deflection ，ID)，以及新定义的标志物——aVL和aVF ID之间的差异（Diff_IDaVL_aVF）。这两条导联分别记录了与后内侧和前外侧乳头肌相邻的两个相对心肌段的电激活情况（如图2所示）。根据FMR的严重程度，将患者分为两组：无/轻度FMR组（II级或更低，占61%）和显著FMR组（III级和IV级，占39%）。
图2. LBBB的ECG分析
在显著FMR患者中，与侧壁导联中测量的LVAT相比，IDaV和Diff_IDaVL_aVF显著更长，但IDaVF则显著更短（P<0.001），与无/轻度FMR患者相比。在所有研究的ECG参数中，Diff_IDaVL_aVF与显著FMR的相关性最强（R相关系数=0.82，P<0.001）。多变量分析显示，Diff_IDaVL_aVF（P=0.010）是唯一与显著FMR独立相关的参数。在ROC分析中，用于预测显著FMR的最佳Diff_IDaVL_aVF临界值为55 ms，其AUC为0.99，灵敏度为90%，特异性为97%。
研究结果表明，在LBBB患者中，简单的心室内不同步ECG参数能够提供关于FMR严重程度的宝贵见解。具体而言，55 ms的Diff_IDaVL_aVF值能够识别出那些可能从早期药物治疗或心脏再同步化治疗（CRT）中获益，以避免病情进展和预后恶化的重要FMR患者。
5.基于贴片的无房颤动态心电图监测预测1年房颤风险
早期识别AF并采取干预措施对于减少心血管事件的发生至关重要。然而，即便采用了临床ECG、智能手表ECG或动态ECG监测，仍有约10%-20%的受影响个体未被诊断出AF，尤其是阵发性AF，其隐匿性使得诊断更为困难。研究人员分析了基于动态心电图贴片的无房颤监测是否可以在随后的1年监测后预测房颤。
研究采用了一个包含67,296例参与者的临床监测队列，这些参与者均佩戴了多个单导联ECG多日动态监测贴片。通过分析原始ECG数据、心率变异性、异位搏动频率、年龄及性别（构成ECG模型），评估了未来AF的风险，并将此风险与仅基于年龄和性别的基线模型进行了对比。研究还观察了从佩戴第一个贴片开始一年内，后续贴片中记录的AF发生率。最终，研究人员对模型的准确性进行了评估。
在监测队列中，有3,463例参与者在首次无AF监测期至少6.5天后，于接下来的一年内发生了AF（发生率为5.1%）。ROC曲线分析显示，ECG模型的AUC为0.75（95%CI 0.74-0.76），而基线模型的AUC为0.66（95%CI 0.65-0.67）。当选取风险最高的前20%（即13,459例）参与者，并验证谁在接下来的1年内确实患上了AF时，ECG模型展现出了12%的正预测值（PPV）和46%的敏感性（召回率），成功识别了1,594例AF事件；相比之下，基线模型的预测值分别为8%和29%（P<0.001）。
研究结果表明，采用无AF状态下单导联ECG作为输入的机器学习模型，能够有效量化未来一年内观察到AF的风险，包括那些阵发性或新发AF负担较低的个体。这一发现对AF的早期检测与管理具有重要意义，有望促进未确诊AF个体的早期干预，从而改善其预后。
6.2021年ESC指南对接受经导管主动脉瓣置换术的既往右束支传导阻滞患者的临床验证
对于接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的右束支传导阻滞（RBBB）患者的管理，目前仍面临挑战。根据2021年欧洲心脏病学会（ESC）指南，建议在出现PR间期延长、QRS电轴改变或短暂性高度房室传导阻滞（HAVB）的情况下，考虑早期植入起搏器（PM）。本研究旨在评估ESC指南中关于TAVR术后RBBB患者风险分层的建议。
研究回顾性分析了2011年至2023年期间接受TAVR治疗的既往RBBB患者，验证了以下ESC提出的标准：ΔPR间期≥20 ms、TAVR术后24小时内QRS电轴的变化或短暂性HAVB的出现。在总共1412例接受TAVR的患者中，筛选出109例已有RBBB且符合最终分析条件的患者（平均年龄83±5岁，女性占比39%）。其中，36例（33%）发展为持续性HAVB并接受了永久性PM植入。而在其余73例患者（67%）中，有17例（23%）在30天随访（FU）期间出现了延迟性HAVB。
应用ESC指南标准后，发现TAVR术后有52%（38/73）的RBBB患者需要植入PM。这些拟议的ESC标准成功地在30天随访期间识别出82%（14/17）的延迟性HAVB患者，但同时遗漏了3例患者（占整个队列的2.8%，占延迟性HAVB患者的18%）。本研究的敏感性为82%，阴性预测值为91%。值得注意的是，在17例迟发性HAVB患者中，有12例（71%）在TAVR术后24小时内即出现了短暂性房室（AV）传导阻滞。研究表明，在采用现代瓣膜和技术进行TAVR治疗的大型RBBB患者队列中，根据ESC指南提出的PR延长、QRS电轴改变或短暂性HAVB标准，能够正确识别出约4/5在30天随访期间发生HAVB的患者。
*本文不构成任何诊疗相关意见和建议，
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编辑：Joey
审校：Sissy
排版：9.
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