腹腔镜胆道手术（精选11篇）

关键词：腹腔镜,开腹,胆道结石,临床效果

胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术 (LCHTD) 是胆道外科领域新的微创手术。目前, 在全国许多医院中开展应用, 并且取得了良好的效果[1]。本文对比两种治疗胆道结石的手术的临床疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月到2011年4月我院肝胆外科收治的60例胆道结石患者, 所有患者均有不同程度的右上腹痛、寒战、发热、黄疸史;经CT或MRCP等明确诊断, 单纯性胆管结石22例, 合并胆囊结石38例。肝外胆管结石29例, 肝内外胆管结石31例。随机分为腹腔镜组与开腹组, 每组30例。开腹组, 男17例, 女13例, 年龄 (44.2±5.7) 岁, 病程 (5.6±0.8) 年;腹腔镜组, 男18例, 女12例, 年龄 (44.5±5.3) 岁, 病程 (5.5±0.6) 年。两组患者的性别、年龄、病程以及疾病严重程度比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均进行静脉复合麻醉。开腹组进行传统的胆囊切除、胆总管切开、术中纤维胆道镜探查取石、T管引流术。腹腔镜组:术者站在患者两腿间。脐部下缘穿刺人工气腹, 压力12～15 mm Hg, 置腹腔镜;剑突下及右上腹各一为协助操作孔。在腹腔镜下游离胆囊, 用电凝钩解剖肝十二指肠韧带表面的浆膜, 辨认胆总管, 穿刺抽出胆汁证实后, 电凝胆总管表面的小血管, 用长柄刀在胆总管前壁挑开一小口, 见胆汁溢出后, 再纵行扩大切口至1.0～2.5 cm, 吸除胆汁。用操作钳取石放入收集袋内, 用纤维胆道镜探查液晶碎石, 取石网取石。切除胆囊, 胆囊管镜下结扎。胆总管内放T形管, 胆总管切口行胆总管全层间断缝合, 一层缝合, 镜下腹腔内持针打结;T形管长臂戳孔引出。剑突孔取出纱布条收集袋及胆囊。冲洗腹腔, 置腹腔引流管经右肋缘下腋前线戳孔引出, 结束手术。

1.3 观察指标 统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后镇痛剂使用数量、胃肠功能恢复时间、切口感染率以及住院时间等指标。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件, 一般资料用均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示, 计量资料进行t检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组手术时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;腹腔镜组的术中出血量 (67.9±20.8) ml、镇痛剂使用数量 (14例) 、切口感染例数 (0例) 、胃肠道恢复时间 (26.0±7.9) h、住院时间 (10.5±3.4) d均明显低于开腹组 (254.3±67.0 ml、42例、5例、60.8±10.4 h、14.8±5.5 d) , 两组上述指标比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。注:与开腹组比较, P<0.05。

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展, 腹腔镜在临床中的应用日益广泛。由于胆道结石的病情复杂, 因此, LCHTD手术也需要掌握其适用症, 据文献报道其手术适用症包括:胆总管结石;肝内1～2级胆管结石, 伴有或不伴有肝外胆管结石, 无肝门部胆管狭窄, 无须胆管整形者;伴有或不伴有胆囊结石;无十二指肠乳头开口狭窄等[2]。对于腹腔镜操作困难或出血量较多时应该及时转为开腹手术。传统的开腹手术切口较大, 创伤大, 患者疼痛明显, 腹腔镜手术的切口较小, 创伤小。本文的研究结果显示, 腹腔镜组的手术时间虽然略长于开腹组, 但两组比较差异无统计学意义;腹腔镜组的术中出血量、镇痛剂使用数量、切口感染例数、胃肠道恢复时间、住院时间均明显低于开腹组, 充分说明, 腹腔镜手术治疗胆道结石具有患者痛苦小、住院时间短、安全、并发症少等优点, 值得有条件的医疗单位推广应用。

参考文献

[1]彭靖, 兰辉, 朱智辉.腹腔镜与开腹手术治疗胆道结石的临床效果比较.医学临床研究, 2010, 27 (9) :1710-1711.

1901年，俄罗斯彼得堡的妇科医师Ott在腹前壁作一小切口，插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔，对腹腔进行检查。同年德国的外科医师Kelling在狗的腹腔内插入一根膀胱镜进行检查，并称这种检查为腹腔镜的内镜检查。

1910年瑞典斯德歌尔摩的Jacobaeus首次使用腹腔镜检查这一名词，他用一种套管针制造气腹。1911年美国Johns Hopkins医院的外科医师Bernhein经腹壁的切口把直肠镜插入腹腔，用发射光做光源。

1924年美国堪萨斯的内科医师Stone用鼻咽镜插入狗的腹腔，并推荐用一种橡胶垫圈帮助封闭穿刺套管避免操作中漏气。

1938年匈牙利的外科医师Veress介绍了一种注气针，可以安全地做成气胸;在做气腹时，可以防止针尖损伤针下的内脏。用折中安全穿刺针制作气腹的主张被普遍接受，并沿用至今。真正针对性腹腔检查术的发明者是德国的胃肠病学家Kalk，他发明了一种直前斜视135°的透镜系统。他被认为是德国的诊断肝脏和胆囊疾病的腹腔镜检查术的奠基人。他于1929年首先提倡用双套管穿刺针技术。

1972年美国妇科腹腔镜医师协会计划在以后几年中要完成近50万例的腹腔检查，这种检查法已被妇科医师广泛接受。洛杉矶的Cedars-Sniai医学中心有近1/3的妇科手术使用了诊断或治疗的腹腔镜技术。1986年Cuschieri开始作腹腔镜胆囊切除术的动物实验，1988年首届世界外科内镜代表会议上他报告了一例实验动物用腹腔镜施行胆囊切除术获得成功，于1989年2月应用于临床。在人身上首次用腹腔镜作胆囊切除获得成功的法国外科医师Philipe Mouret，1987年他在用腹腔镜治疗妇科疾病的同时给同一个病人做了病变胆囊切除手术获得成功，但未报告。

1988年5月，巴黎的Dubois在开展猪的腹腔镜胆囊切除手术实验基础上也应用于临床，其结果在法国首先发表并在1989年4月美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界。它首先震动了美国的外科界，在美国兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮，使腹腔镜胆囊切除术从动物实验、临床探索阶段进行到临床发展阶段。

【关键词】腹腔镜；胆道镜；开腹手术；胆囊结石；胆总管结石

【中图分类号】R657.4+2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0050-01

胆囊结石和胆总管结石是肝胆外科的常见病，传统的治疗方法是切除胆囊和切开胆总管取石并放置T管引流，但是常规手术风险较高，术后恢复慢且并发症较多。腹腔镜联合内镜已逐渐应用于临床，大大减轻了患者的痛苦。本次研究腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石取得了较满意的疗效，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院收治的64例胆囊结石合并胆总管结石的患者作为研究对象，术前均经B超、CT等确诊，均符合腹腔镜胆囊切除手术指证。随机分为对照组和观察组各32例。对照组中男14例，女18例，年龄37～65岁，平均年龄（44.9±4.8）岁，病程5个月至4年，单发性和多发性结石分别18例、14例；观察组中男13例，女19例，年龄38～63岁，平均年龄（45.4±5.5）岁，病程7个月-5年，单发性和多发性结石分别20例、12例。两组患者临床表现均为发热、黄疸和右上腹疼痛，胆总管平均直径为（12.8±1.6）mm。所有患者无腹部外科手术史、肝内、外胆管狭窄、肝硬化门静脉高压史等。两组患者一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法对照组：全麻下常规开腹切除胆囊并切开胆总管，石钳取石，术后放置T管引流。术后2-3周行T管造影，如果胆总管下段没有残余结石且通畅，可拔除T引流管[1]，若有残留结石可在2个月后经T管取出。观察组：行气管插管全身麻醉，采取四孔法进行腹腔镜联合胆道镜切开胆道镜取石术，放置腹腔镜进行胆囊切除，经胆总管切口处置入胆道镜，用取石篮取石，在胆总管处放置T管引流，缝合胆总管切口，放置各种引流管并做好标记。择期拔管。随访1年观察有无结石残余情况。

1.3观察指标观察两组患者手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、术中出血量、术后并发症情况等。

1.4统计学方法采用SPSS 12.0统计软件进行数据处理，计数资料和计量资料分别采用χ2检验和t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1观察组患者手术均成功，无中转开腹，19例T管引流和13例胆总管一期缝合。观察组胃肠功能恢复时间和住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05），详见表1。

3讨论

目前微创、腹腔镜技术逐渐应用在外科手术中。腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石最早是由Fletcher和Stoker在1991年提出，是一种有效的微创治疗方法，其操作简单，能够保证括约肌的功能完整，防止损伤周围组织，减轻了患者的痛苦，术后患者恢复较快。开腹手术由于术后切口创伤大、腹部痉挛疼痛等因素而出现切口感染、切口裂开等并发症，再加上部分患者存在各种基础疾病，会导致切口延长愈合。术后结石残留是腹腔镜术后的常见情况。本次研究中采用腹腔镜联合胆道镜的方法进行治疗，胃肠功能恢复时间和住院时间均短于开腹手术，减少了术中出血量；并发症的发生率明显低于开腹手术，取得较好的疗效并且术后无患者出现残留结石。但出现患者胆囊管较小而胆内结石过大或有严重胆管炎时不宜进行胆道镜下探查。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效较好，能有效降低术后并发症的发生，减轻患者痛苦，值得临床借鉴。

参考文献

[1]李国锋，吕亚静，林海龙，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效分析[J].海南医学院学报，2012，18（1）：66-68.

关键词：腹腔镜,开腹手术,胆道结石,治疗效果

胆结石是一种结石发生在胆囊或者胆管内的疾病,主要是由于人体内胆固醇代谢[1]异常而引起。一般可按照结石发生的部位分成3个类型,即胆总管、胆囊及肝内胆管结石。患者往往出现腹痛、干呕、嗳气、黄疸并伴有发热、发冷等症状。腹腔镜治疗是以冷光源照明,在腹部开数个直径<1 cm的小切口,将腹腔镜镜头和特殊的手术器械插入腹腔,通过观察镜头回传到监视器屏幕上的图像,用特殊器械在体外操作并完成手术的治疗方法[2]。本文为了比较开腹手术和腹腔镜治疗在治疗胆道结石疾病中的效果,特选取2014年11月~2015年11月在本院治疗的胆结石患者94例,分别实施以上2种方式治疗并记录效果,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年11月~2015年11月在本院接受治疗的94例胆道结石患者,经检查和诊断,30例(31.91%)胆囊结石,38例(40.43%)胆总管结石,26例(27.66%)肝内胆管结石。随机分成观察组和对照组,各47例。观察组男23例,女24例,年龄30~70岁;对照组男22例,女25例,年龄28~69岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法两组患者治疗前均进行各项检查和干预护理,帮助患者调整心态,建立治疗的信心。对照组患者进行全身麻醉后,按照开腹摘除胆囊或胆结石手术的正常流程操作,术后将引流管内置于患者胆道[3]。观察组进行全身麻醉后,运用“四孔法”[4]进行腹腔穿刺并插入气腹针制造气腹,通过纤维胆道镜查探结石出现的位置、数量和大小等,在腹腔镜的配合下取出结石完成手术,术后置引流管于患者胆道内。

1.3观察指标观察两组患者术后出血量与排气时间、住院时间和镇痛药物使用量等指标。比较两组治疗效果。

1.4疗效判定标准疗效判定标准分为无效、有效和显效。治疗前后腹疼等症状没有变化甚至加重为无效;治疗后,腹疼等症状得到较大改善,但是局部仍然有压痛感可判定为有效;治疗后,腹疼等症状完全不见,白细胞也达到正常水平为显效。总有效率=显效率+有效率。

1.5统计学方法采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗效果比较对照组显效19例(40.43%),有效18例(38.30%),无效10例(21.28%),总有效率为78.72%;观察组显效20例(42.55%),有效24例(51.06%),无效3例(6.38%),总有效率为93.62%。观察组总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者术后情况比较对照组患者术后出血量为(98.6±6.9)ml,术后排气时间为(25.5±5.9)h,住院时间为(18.2±1.9)d,镇痛药物用量为(23.05±1.12)mg/h;观察组患者术后出血量为(40.9±4.4)ml,术后排气时间为(9.1±2.9)h,住院时间为(7.1±1.5)d,镇痛药物用量为(5.22±0.86)mg/h。观察组术后出血量与排气时间、住院时间和镇痛药物使用量均明显少于对照组(P<0.05)。

3讨论

随着生活水平的提高,胆结石的发病率在不断攀升且有发病年轻化的趋势,女性发病率约为男性的2倍,这与人们经常食用高蛋白、高热量、高胆固醇食物不无关系,此外和肥胖、妊娠、患有代谢疾病、家族遗传、饮食结构不合理等因素也有极大关系。腹腔镜治疗是一种新型的通过微创手术治疗疾病的方法,和创口大、针对性差的传统开腹手术相比腹腔镜具有创口小(仅在腹部切0.5~1 cm的小口)、出血量少、疼痛感轻、术后愈合快、降感染率低、住院时间短、(一般24 h就能排气进食,1周就能基本恢复)、治疗费用少等特点。其手术针对性强,对身体脏腑器官和周围组织的损伤[5]和干扰小,能够缩短术后康复时间,已经得到多数医生和患者的认可。本研究中,观察组的治疗总有效率显著高于对照组,且观察组的术后情况中无论是术后出血量、住院时间还是术后排气时间和使用镇痛药物量均明显少于对照组(P<0.05),说明其有效性。由此可见,腹腔镜取胆道结石不仅创口小、愈合速度快且不留疤,更能减轻患者疼痛感、降低发生感染和并发症的几率,而且其针对性强,对机体其他器官和组织的损伤小,为身体快速彻底康复提供了保障,是一种安全有效的治疗方式。

总之,腹腔镜治疗技术应用在胆道结石患者中,能够取得显著的治疗效果,有临床研究推广的价值。

参考文献

[1]刘修元,金运平,扈廷忠,等.应用腹腔镜治疗72例老年胆道结石患者的临床观察.实用临床医药杂志,2012,16(15):140-141.

[2]韦启鹏.腹腔镜与开腹手术治疗胆道结石临床疗效分析.检验医学与临床,2013,10(20):2688-2689.

[3]牛四明.腹腔镜与开腹手术治疗胆道结石临床疗效分析.中国实用医药,2015,10(20):95.

[4]张烈,王宝胜.腹腔镜与传统开腹术治疗胆道结石的临床疗效分析.大家健康(学术版),2013,7(3):20-21.

【摘要】目的：研究分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石临床效果。方法：选取我院在2012年5月至2013年4月收治的90例胆结石患者的临床资料进行研究分析，并随机将其分为治疗组（45例）和对照组（45例），对比两组患者治疗效果。结果：对比两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间及镇痛药使用率，存在显著差异性，有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜在治疗胆结石疾病临床上效果显著，可有效提高患者生活质量，值得推广应用。

【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆结石；临床效果

基于胆结石疾病病理特点，笔者为详细了解分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石临床效果，特选取我院在2012年5月至2013年4月收治的90例胆结石患者的临床资料进行研究分析，研究报告如下：

1.资料与方法

1.1临床资料

选取我院在2012年5月至2013年4月收治的90例胆结石患者，其中，男55例，女35例；患者年龄为42—57岁，平均年龄为49.53±1.07岁；患者病程为2—7个月，平均病程为4.52±0.16个月；患者胆总管直径为1—2cm，平均胆总管直径为1.58±0.26cm；并随机将其分为治疗组和对照组，各为45例，对比两组患者之间的性别、年龄及病程等基本资料，均没有显著差异性，无统计学意义（P>0.05），可进行对比。

1.2方法

对照组患者采用传统手术治疗，治疗组患者采用腹腔镜联合胆道镜手术进行治疗，对比两组患者治疗效果。

1.2.1对照组患者采用全麻措施进行麻醉，待麻醉成功后对患者实施开腹手术，在对患者开腹后，切开胆总管前壁1.0—1.5cm，之后用石钳将结石取出，在手术治疗过程中，实施胆道造影或者是胆道镜检查，确保胆管内没有残余结石，留置引流管及T管，缝合患者腹部，完成手术。

1.2.2治疗组患者采用气管插管的全麻措施，带麻醉成功后采用常规3孔法放置腹腔镜仪器，解剖胆囊，在夹闭胆囊动脉近心端及胆囊管后实施离断术，沿患者胆囊床将胆囊完整切除。之后对患者胆总管进行解剖，在腹腔镜下对患者切口进行缝合。在患者右侧锁骨中线下方做一切口，切口长度为10mm，之后置入胆道切开刀，在胆总管上段将胆道切开，取出结石，清除干净后留置引流管及T管，完成手术。

1.3观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间及镇痛药使用率[1]。

1.4 统计学分析

本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（x±s），计数资料采用t检验，组间对比采用X2检验，P<0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。

2.结果

治疗组患者手术时间为（110.3±20.5）min，术中出血量为（43.7±10.6）ml，術后排气时间为（0.6±0.4）d，住院时间为（6.3±1.2）d，镇痛药使用率为11.11%（5/45）；对照组患者手术时间为（136.8±28.6）min，术中出血量为（101.7±39.2）ml，术后排气时间为（1.6±0.5）d，住院时间为（14.1±3.3）d，镇痛药使用率为71.11%（32/45）。对比两组患者手术治疗效果，存在显著差异性，有统计学意义（P<0.05）。

3.讨论

在胆道外科中胆结石为一种较为常见的疾病，其主要包括胆囊结石及胆管结石两种[2]。该种疾病主要因患者饮食及生活状况等因素导致的，其严重影响患者生活质量，若不进行及时治疗，极可能造成严重威胁，病情严重时会威胁患者生命[3]。传统开腹治疗方法具有创伤大、术中出血量大、恢复时间长、住院时间长及镇痛药使用率较高等特点，不利于患者恢复，且瘢痕较大，影响患者美观，尤其是对于年轻的女性患者；目前，腹腔镜联合胆道镜治疗方法可有效解决传统开腹手术的弊端，该种治疗方法具有创伤性小、手术时间短、术中出血量低、住院时间短、排气时间短及镇痛药使用率较低等优点，且在患者术后瘢痕较小，不影响患者美观，受广大年轻女性患者欢迎[4]。研究结果显示，腹腔镜联合胆道镜在治疗胆结石疾病临床上效果显著，可有效改善患者临床症状。如本次研究中，采用腹腔镜联合胆道镜治疗的治疗组患者，其手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间及镇痛药使用率显著低于采用传统手术治疗的对照组患者的，P<0.05。因此，腹腔镜联合胆道镜值得在治疗胆结石疾病临床上推广应用。

参考文献

[1]周永华.腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石疗效分析[J]. 中国高等医学教育，2013，06（05）：520--521.

[2]邹国杰.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的体会[J]. 中国现代普通外科进展，2012，11（03）：1302--1303.

[3]李巨仕.腹腔镜联合胆道镜治疗108例胆结石的临床观察 [J]. 中国医疗前沿，2012，03（11）：341--342.

1 资料与方法

1.1 一般资料

将近期在本院接受治疗的84例外胆管结石患者随机分为A组和B组, 各42例。A组患者中男23例, 女19例, 年龄20~75岁, 平均年龄45.4岁;B组患者男22例, 女20例, 年龄22~72, 平均年龄45.5岁。两组患者均有不同程度腹痛、发热等症状, 通过CT以及B超检查后确诊为肝外胆管结石, 所有患者排除手术禁忌证。两组患者的性别、年龄以及病症表现等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

A组患者采用传统开腹手术治疗, 并使用抗生素药物预防感染以及术后并发症。B组患者采用腹腔镜联合胆道镜手术治疗, 患者术中采用气管插管全身麻醉, 患者呈头高脚低体位, 常规四孔法胆囊切除, 在确保胆管下端通畅、胆总管没有明显炎症以及无结石残留的情况下行胆总管一期缝合。腹腔镜胆囊切除术后将电子胆道镜送入胆管进行检查, 将胆管结石取净后对胆总管进行常规冲洗, 然后进行胆总管缝合。必要的情况下可以在手术过程中利用腹镜超声或者胆总管造影检查胆总管中是否仍有结石残留。如果结石不能一次取净、胆总管远端不畅或者是存在明显炎症时不宜行胆总管一期缝合, 应该在腹腔镜胆囊切除术后行胆总管探查术以及T管引流术。当取石困难时需及时中转行开腹手术。术后给予药物抗感染治疗, 如1个月后通过T管造影证实没有结石残留则拔出T管。

1.3 疗效评定标准

治愈:患者相关症状和体征完全消失, 且没有结石残留;有效:患者治相关症状和体征明显缓解, 经B超以及CT检查显示有少量结石残留;无效:患者治疗后临床症状和体征没有明显变化, 经B超以及CT检查显示结石未取出。总有效率=治愈率+有效率。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

比较两组治疗效果, B组总有效率92.9% (治愈22例, 有效17例, 无效3例) 明显高于A组76.2% (治愈18例, 有效14例, 无效10例) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。B组患者术中出血量、腔腹流量、住院时间明显优于A组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。两组患者术后7 d肝功能指标[A、B两组直接胆红素分别为 (5.6±1.6) μmol/L、 (5.1±1.5) μmol/L, 总胆红素分别为 (9.5±3.0) μmol/L (8.4±2.3) μmol/L, 谷草转氨酶 (19.7±1.4) U/L、 (21.8±3.0) U/L, 丙氨酸转移酶分别为 (50.8±1.7) U/L、 (49.7±2.6) U/L, 碱性磷酸酶分别为 (54.0±1.4) U/L、 (54.5±2.3) U/L, 白蛋白分别为 (41.8±1.4) g/L、 (40.0±2.4) g/L, 总蛋白分别为 (71.0±1.1) g/L、 (72.7±5.2) g/L]比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者术后均未出现结石残留以及并发症。

注:与对照组比较, aP<0.05

3 讨论

开腹胆囊切除手术、胆总管探查切开取石手术是肝外胆管结石的传统治疗方法, 该方法手术具有很多缺点, 例如手术机械创伤大、术中出血量多、手术时间长、患者术后恢复较慢等。而采用腹腔镜联合胆道镜手术治疗肝外胆管结石不需要对胆总管进行完全解剖, 手术创伤小、患者术后恢复快、并发症少。腹腔镜技术自从上世纪九十年代开始用于治疗胆总管结石以来, 以及随着手术微创观念的不断普及, 人们逐渐认识到腹腔镜技术在治疗肝外胆管结石以及胆囊结石的临床价值[3]。腔镜胆总管探查术相比其他方法可有效避免Oddis括约肌切开并发症, 该技术因为自身的多种优势已经成为治疗肝外胆管结石的首选治疗措施。

综上所述, 腹腔镜结合胆道镜治疗肝外胆管结石相比传统的开腹手术总有效率高, 且手术操作简单, 手术时间短, 手术创伤小, 血流量少, 患者痛苦轻, 术后恢复快, 且并发症少, 是一种安全可靠的手术治疗方法。

参考文献

[1]秦明放, 赵宏志, 王庆.微创治疗肝外血管结石阶梯性方案研究.中国实用外科杂志, 2004, 24 (2) :88-89.

[2]范才军, 何建峰.腹腔镜治疗肝外胆管结石71例分析.重庆医学, 2008, 37 (15) :1657-1658.

1 资料与方法

1.1 患者资料:

本回顾本单位2012年1月至2015年1月手术治疗的胆总管结石患者62例。其中传统组34例, 女14例, 男20例, 年龄 (68±9) 岁, 术前胆总管平均直径 (15±3.6) mm, 有黄疸者20例, 合并胆源性胰腺炎10例, 急性胆囊炎8例;微创组28例, 女12例, 男16例, 年龄 (63±11) 岁, 术前胆总管平均直径 (18±4.2) mm, 有黄疸者14例, 合并胆源性胰腺炎6例, 急性胆囊炎5例。

1.2 手术方法

1.2.1传统组:传统组患者采取常规开腹胆总管切开取石+T管引流术。

1.2.2微创组:微创组患者采取腹腔镜下胆总管切开, 联合纤维胆道镜探查取石+T管引流术。具体手术步骤如下:采用气管插管全身麻醉, 取头高脚低及左倾位, 建立气腹, 用4孔法置入腹腔镜。先解剖胆囊三角, 分离粘连, 显露胆囊动脉后离断。用Hem-O-lock结扎夹夹闭胆囊管。纵向切开肝十二指肠韧带浆膜层, 确认胆总管的走向及直径。于前壁无血管区纵型切开胆总管壁1~1.5 cm, 吸尽胆汁, 取尽腔镜下的可见结石, 经剑突下套管针置入纤维胆道镜, 适当放气, 使套管针头端刚好触及胆总管, 在腔镜视野下, 通过调整套管针头端与胆总管切开处的位置, 使纤维胆道镜顺利进入胆总管, 探查胆总管直至左右肝管, 再探查胆总管直至下端开口处, 取出其内结石。经确认胆总管内无结石残留、无狭窄、胆总管下端通畅后, 冲洗胆道, 置入T型引流管, 以3-0可吸收缝线间断缝合胆总管。切除胆囊并取出胆囊及结石, 彻底冲洗吸净腹腔, 于文氏孔放腹腔引流管, 逐层关腹, 结束手术。

1.3 数据的收集:

收集两组患者手术中的手术时间和术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间、术后48 h内的镇痛剂应用次数、住院时间和治愈率情况。

1.4 统计学分析:

使用SPSS18.0 (IBM) 统计软件进行数据处理。计数资料以例数和百分率表示。对于计量资料, 首先进行正态分布检验, 符合正态分布的资料, 以均数±标准差表示, 非正态分布资料以中位数和四分位间距表示。对于主要转归指标根据是否正态分布采用t检验或秩和检验比较。计数资料采用卡方检验比较, 计量资料采用t检验 (正态分布) 或秩和检验检验 (非正态分布) 比较。均以P<0.05作为显著性检验水平。

2 结果

微创组的手术时间为 (115±21) min, 高于传统组的 (83±19) min (P<0.05) ;微创组的术中出血量 (60±26) m L、术后胃肠道功能恢复时间 (1.7±0.9) d、术后住院时间 (6.5±1.8) d、术后镇痛剂应用率46% (13/28) , 显著低于传统组的 (128±41) m L、 (3.6±1.2) d、 (11.6±3.1) d、85% (29/34) , (P<0.05) 。两组治愈率 (均为100%) 无统计学差异 (P>0.05) 。

3 讨论

胆总管结石是普外科常见的良性胆道疾病, 治疗方法多样, 传统的开腹胆总管切开取石是首选的手术方法。随着腹腔镜技术的发展, 治疗手段逐渐从创伤性治疗到微创治疗发展, 腹腔镜手术治疗胆总管结石逐渐成为的一种新的选择[2]。在当今的微创时代, 对于胆囊结石合并胆管结石的患者可以有多种微创治疗选择, 包括腹腔镜胆囊切除经胆囊管胆道探查术[3]、腹腔镜胆囊切除术加术前或术后经内镜乳头括约肌切开术取石[4], 腹腔镜胆囊切除经纤维胆道镜下胆总管探查术[5]。至于采取何种治疗方式, 常依据当地医院设备、术者经验技术水平、结石大小分布而定, 缺乏一个统一的标准。腹腔镜下胆总管探查术中联合使用胆道镜可使探查的范围和取石范围更广, 可探查至胆总管近端、肝总管、左右肝管及二级肝管, 以及十二指肠乳头, 术中使用取石网篮可清除胆管内较大结石, 提高了结石清除率[6]。我们认为, 腹腔镜下纤维胆道镜胆总管探查使术者不能直接接触器官, 失去最基本的手感, 较开腹纤维胆道镜探查有更高的技术难度及要求, 要求手术者具有较好的手术技巧, 特别是缝合技术和熟练的腔镜操作技术。与传统开腹胆总管探查术相比, 此种术式术中出血量减少, 术后疼痛轻, 对消化道影响小, 可缩短术后住院时间, 对于治疗胆总管结石具有安全、微创、恢复快等优势, 值得临床推广与应用。

摘要：目的 探讨腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗胆总管结石的临床疗效。方法 回顾本单位2012年1月至2015年1月手术治疗的胆总管结石患者62例。其中接受开腹手术 (传统组) 34例和接受腹腔镜下纤维胆道镜探查取石术 (微创组) 28例。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间、术后住院时间、术后镇痛剂应用率及患者治愈率。结果 微创组的手术时间为 (115±21) min, 高于传统组的 (83±19) min (P<0.05) ;微创组的术中出血量 (60±26) m L、术后胃肠道功能恢复时间 (1.7±0.9) d、术后住院时间 (6.5±1.8) d及术后镇痛剂应用率46% (13/28) , 显著低于传统组的 (128±41) m L、 (3.6±1.2) d、 (11.6±3.1) d、85% (29/34) (P<0.05) 。两组治愈率无统计学差异 (P>0.05) 。结论 腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗胆总管结石具有安全、微创、恢复快等优势, 值得临床推广与应用。

关键词：腹腔镜,胆道镜,胆总管结石,疗效

参考文献

[1]刘卓民.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊及胆总管结石与开腹手术的疗效比较[J].当代医学, 2012, 18 (8) :18-19.

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[5]王志浩, 杨军, 朱求实.内镜联合腹腔镜与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床比较[J].腹腔镜外科杂志, 2014, 19 (3) :209-211.

关键词：腹腔镜,胆道探查,手术入路,临床疗效

胆囊结石合并胆总管结石在临床上较为常见,传统手术治疗方式为开腹手术切开胆总管前壁取石。随着腹腔镜手术经验的积累及医疗器械的不断改进和完善,腹腔镜已广泛应用于胆道结石的临床治疗。腹腔镜术中胆道探查取石具有创伤小、术后恢复快等临床优势,是治疗胆囊结石并发胆总管结石的理想微创术式[1]。为探讨腹腔镜胆道探查取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床治疗效果,对观察组127例患者行腹腔镜胆道镜胆总管探查术,现将相关资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年12月1日～2012年12月30日254例胆总管结石患者,男103例,女151例,年龄16～90(42.5±6.7)岁。254例患者均经B超、CT或MRCP检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石,其中胆总管内单发结石90例,多发结石164例,胆总管直径0.8～2.6cm。随机将254例患者分成观察组和对照组,每组127例,两组患者在一般资料方面无显著差异,具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

观察组127例患者行腹腔镜胆道探查取石术,术前常规留置尿管、胃管,清洗肠道。采用气管插管全身麻醉,患者取头高足低位,常规建立气腹,腹腔镜下分离胆囊管,距胆总管0.8cm处,取长约1/3胆囊管周径切口,沿切口置入胆道镜,仔细探查胆道,明确结石分布、数量、大小、形状、有无肿瘤及炎性狭窄。直径较小结石可直接在胆道镜下网篮套取,直径较大结石首先应用胆道镜液电碎石后取出。确定结石取净,胆道镜下冲洗胆道后,切除胆囊,常规放置血浆引流管。如患者术中出现出血难以控制、不能长时间耐受气腹、恶性肿瘤或其它不良情况等应立即转为开腹式手术[3]。如果经胆囊管切开取石困难,无法通过胆道镜,则腹腔镜下直接打开胆总管进行取石,如果胆总管结石为泥沙样或怀疑结石未能取净,则需置T管。以可吸收线缝合胆总管切口。对照组患者行传统开腹手术,术前准备和麻醉方式同观察组一致,右上腹肋缘下切口入路,切开胆总管前壁,取出结石后常规切除胆囊,留置T管及血浆管。

1.3 评价指标

观察两组患者手术治疗前后创伤指标,包括WBC、NE、L、血糖、CPR、TNF-α、IL-6的变化,以及临床指标,包括手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间(以手术后至术后第一次排气时间为准)、术后住院时间及并发症发生情况。

1.4 统计学处理

本次实验数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组127例患者顺利完成手术122例,中转开腹5例,术后切口感染0例,对照组术后发生切口感染4例(3.15%)。两组手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间比较差异明显(P<0.05),见表1。两组患者手术前后创伤指标比较,见表2。

3 讨论

胆道系统结石在我国发病率较高,约为4%～7%,临床治疗以外科手术为主[4]。传统开腹手术具有创伤大、术后创口疼痛明显、恢复慢等特点,已经不能满足患者对于“微创”的要求。大量研究资料表明,传统开腹式外科手术对创伤应激指标影响较为明显,术后可出现WBC和NE%明显增高、L%明显减少等情况,术后机体应激反应明显,易造成组织损伤、出血及坏死。

腹腔镜下行胆道镜探查取石,可避免开腹手术带来的创伤,具有明显保护机体免疫功能的作用,有效减少了术后感染的发生。经胆囊管取出胆总管结石则更是保留了胆总管的完整型和正常生理功能,免置T管为患者带来了诸多好处,大大缩短了病程。胆道镜头为平性钝面,对胆道损伤小,安全性较高,术后恢复快。手术成功与否主要取决于胆囊管解剖和胆总管直径及其内结石分布情况,尽管经胆囊管入路拓宽了胆道镜探查取石术的应用指征,但目前仍不能完全取代胆总管前壁入路法[5]。

本组研究中,两组患者在手术时间、术后出血量、肠道功能恢复时间、住院时间、并发症发生率方面差异显著,术后各项创伤指标差异明显(P<0.05),表明腹腔镜胆道探查取石术对机体炎症、应激及免疫影响小,术后感染发生率较低,是一种安全性较高,疗效可靠的理想术式。

参考文献

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[4]郭伟,韩威,金岚,等.腹腔镜联合术中经胆囊管胆道镜辅助胆管探查取石术(附546例报告)[J].外科理论与实践,2011,33(4):53.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年11月-2014年11月在我院接受治疗的80例肝内外胆管结石患者, 所有患者都是再次接受手术治疗, 且均是择期手术, 术前通过影像学检查被确诊为肝内外胆管结石, 胆总管的直径均超过1 cm, 明确无手术禁忌。将其随机分为观察组和对照组两组, 每组40例。观察组中男24例, 女16例, 年龄34~69岁, 平均 (45.7±2.3) 岁。接受过1次手术的患者23例, 2次手术的患者15例, 3次手术的患者2例;对照组中男25例, 女15例, 年龄33~67岁, 平均 (45.2±2.4) 岁。接受过1次手术的患者25例, 2次手术的患者12例、3次手术的患者3例。两组患者在一般临床资料的对比上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组患者行腹腔镜联合胆道镜手术, 取平卧位, 术前使用气管插管麻醉, 起效后通过行常规的四孔法入腹, 并用超声刀将粘连分离开。在患者脐下建立气腹、置入腹腔镜, 术者可在腹腔镜直视下于左上腹位建立5 mm的操作孔, 并游离右上腹肠管、腹壁和大网膜的粘连, 完全显露右上腹空间[2]。接着在剑突下的肝镰状韧带处建立10 mm的操作孔, 还需要在右肋缘下3~4 cm、和锁骨中线相交处以及和腋前线相交处分别建立5 mm操作孔。准备工作完成后, 开始分离肠管、网膜、肝右叶脏面等组织的粘连, 显露胆总管, 穿刺确认后抽出胆汁、切开胆总管, 从剑突下的操作孔置入胆道镜, 直至胆总管切开处。若胆总管有结石则取出, 接着胆道镜向上进入患者的左右肝管和2、3级以上的胆管进行探查[3]。由于2、3级以上的胆管结石通常会堵塞在胆管开口处, 在胆道镜下只显示一条黑色的细缝, 容易被忽略, 因此需要把取石篮伸至胆管后方, 将胆管开口处的结石推出, 完全显露胆管开口[4]。多数肝内胆管结石患者的肝内胆管比较狭窄, 大的结石一般难以一次性取出, 此时不可使用取石篮强行拉出, 否则会导致肝管损伤, 严重者会出现胆道出血而导致手术的失败。如遇到结石坚硬的情况则需要使用碎石系统将其击碎, 泥沙样的结石或大结石被击碎后的碎片不需要全部取出, 可自行排入肠道[5]。取石完毕后需要在胆道镜下多次确认胆道内无结石残留, 在胆总管内放置引流管进行引流。最后在腹腔镜下使用可吸收线将胆总管切口缝合与固定, 并将引流管固定好。

1.3 观察指标

观察两组患者的结石取净率和术后并发症的出现情况;观察患者的手术时间、出血量和住院时间, 对手术的安全性进行评估[6]。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 18.0统计学软件进行处理分析, 计量资料以±s表示, 组间对比采用t检验, 计数资料对比采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的结石取净率和术后并发症的出现率比较如表1所示, 观察组的结石取净率明显高于对照组, 且无并发症出现, 两组对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。

两组患者的手术时间、出血量和住院时间比较如表2所示, 观察组的各项指标情况均明显优于对照组 (P<0.05) 。

3 讨论

肝内外胆管结石是外科中较为常见的疾病, 它给患者的身心健康和生活质量带来严重影响, 传统的开腹手术疗效并不显著, 且给患者机体带来较大损伤, 术后常见的并发症有结石残留、胆漏、胆道出血和感染等[7]。近年来, 腹腔镜下手术在临床中得到较为广泛的应用, 为提高手术的安全性、减少术后并发症的出现, 本次研究对我院部分肝内外胆管结石患者实行腹腔镜联合胆道镜手术, 该手术成功的关键有以下几点:首先需要成功建立气腹, 选取合适的戳孔位置, 以免损伤患者的大血管和肠管等[8], 本次研究在建立气腹时选择在脐下进行, 因此安全性较高;合理选择操作孔的位置, 在建立气腹后不需要马上在剑突下穿刺操作孔, 此时的剑突下是粘连比较严重的位置, 因此需要远离粘连;还要正确辨认胆总管, 且确保胆总管的下段无残留的结石。研究结果显示, 观察组的结石取净率为95%, 明显高于对照组的85% (P<0.05) ;观察组患者术后没有出现并发症, 而对照组有4例 (10%) 出现并发症。观察组患者的手术时间、出血量和住院时间均明显少于对照组 (P<0.05) , 由此可知, 腹腔镜联合胆道镜手术的安全性较高, 患者术后创伤较小、恢复较快。本次研究所选的是需要再次手术的肝内外胆管结石患者, 手术的难度相对较大, 为减轻手术给患者带来的创伤, 避免再次手术的失败影响了患者的治疗信心, 需要选择更为安全、可靠的手术方法。本研究结果表明, 腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗肝内外胆管结石具有显著的疗效, 不仅能提高结石的清除率、降低并发症率, 还具有较高的安全性, 明显改了患者的生活质量, 因此值得临床的广泛应用。

摘要：目的 探讨腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗肝内外胆管结石的安全性。方法 选取我院80例需要再次手术的肝内外胆管结石患者, 随机分为观察组和对照组, 每组40例。观察组采用腹腔镜联合胆道镜手术治疗, 对照组单纯进行腹腔镜手术, 观察比较两组的结石取净率和术后并发症的发生率, 手术安全性指标有手术时间、出血量和住院时间。结果 观察组的结石取净率为95%, 术后无并发症出现, 而对照组的结石取净率为85%, 术后并发症出现率为10%, 两组对比差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者的安全性指标情况均明显优于对照组 (P<0.05) 。结论 采用腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗肝内外胆管结石具有显著的疗效, 结石取净率和安全性较高, 值得临床广泛应用。

关键词：腹腔镜,胆道镜,肝内外胆管结石,再次手术

参考文献

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择期手术可降低手术风险

比较常见的老年胆道疾病有胆囊结石、胆管结石、胆管癌等，它们通过Ｂ超和ＣＴ检查一般都能够确诊，许多病人因为没有症状而不愿意接受手术治疗，等到发生急性胆囊炎、急性重症胆管炎才来医院就诊，其中部分患者不得不接受急诊手术，使死亡率和并发症增加。对于已确诊为胆道疾病，又无明显禁忌症的病人，我们主张择期手术，而不主张期待其自然恢复或非手术治疗。一旦发生急性胆囊炎、急性重症胆管炎，则应先积极地非手术治疗，严密观察，使患者度过急性期，如１６～２４小时内仍不能改善，再考虑急诊手术。

正确评估全身状况和合并症

老年胆道疾病患者合并症的发生率为４２％～５４％，主要包括高血压、冠心病、陈旧性心肌梗塞、肝功能障碍、慢性肺部疾病、肾功能减退、糖尿病等。患者在手术前应同手术医师密切配合，有效地控制合并症，选择恰当的时机手术。如高血压病人术前舒张压至少应控制在１１０ｍｍＨｇ以下方考虑手术；急性心肌梗塞发病６个月内不宜手术；糖尿病患者术前的空腹血糖应控制在８．８ｍｍｏｌ/Ｌ以下，尿糖一个“＋”以下，并且无酮症，此时手术较为安全。

输尿管硬镜和气压腔内弹道碎石(气压弹道碎石:airpresure ballistie lithoelast,APBL)一直应用于输尿管或肾结石等疾病的诊治。我院2003年开展腹腔镜胆总管切开术[3],同年应用APBL配合纤维胆道镜治疗胆道术后残石取得良好效果[4]。在此基础上我们于2005年1月起在腹腔镜胆总管切开手术中应用APBL疗效显著。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共38例。其中男21例,女17例;年龄28~62岁,平均年龄43岁。全部病人术前均经B超和CT或MRI检查诊断胆道结石,3例为复发性结石。38例中胆总管多发结石9例,胆总管、左右肝管多发结石13例,胆总管、左肝管多发结石6例,胆总管、右肝管多发结石10例。术中的纤维胆道镜探查证实有直径大于1.5 cm(最大3.5 cm)的单个或多个结石13例,胆总管下段嵌顿结石7例,嵌顿于肝内胆管开口或高位胆管铸型结石10例,其中有不同程度的胆管狭窄5例。

1.2 仪器设备

日本OLYMPU-CTV-S6型腹腔镜。德国WOLF8/9,8cn输尿管硬镜及相关配置,日本OLYMPUS-CHF-P20Q型纤维胆道镜及相关网篮等附件。国产气压腔内弹道碎石机。

1.3 操作方法

硬膜外或全身麻醉下腹壁开3个或4个戳孔置入腹腔镜及其配套器械,解剖胆囊三角区,结扎胆囊管,切开胆总管壁,先直接用取石钳取石,用胆道镜探查了解肝内胆管、胆总管下段结石分布及胆道狭窄情况,取出易取性结石后,寻找难取性结石,改用输尿管硬镜探查、碎石。经硬镜操作孔置入1.6 mm气压撞出针,直视撞针碰到结石中央后,启动气压开关(由输压泵在0.2~0.4 mpa内自动调节)击石约1~2 s,对于固定的结石采用“连发”工作模式,对于转动的结石推其至一侧固定后,采用“单发”工作模式。碎石后用尿管反复冲洗干净。碎石和冲洗可反复操作。最后用胆道镜探查、取石或冲洗。收集取出腹腔内碎石。视术中情况决定一期缝合胆总管或留置T管。切除胆囊。

2 结果

总手术时间165~255 min,平均190 min,术中APBL取石时间45~120 min,平均90 min。取石结果参照李立春标准[2],29例术中1次APBL取石干净,占76.3%。9例未能术中取净结石(其中5例因术中胆道出血,4例因手术时间过长),残石率23.7%,其中术后7例经1次APBL取石干净,2例经2次APBL取石干净。术中一期缝合胆总管8例,术中置T管引流24例。术中出现胆总管不同程度撕裂3例、胆道出血5例。38例全部治愈出院,无死亡病例,术后无胆漏或其他并发症。治愈后22例获得随访4~12个月,无残石、无胆道狭窄。

3 讨论

3.1 APBL在胆道结石腹腔镜手术中应用的价值

在上世纪90年代初开始应用于泌尿系统的碎石治疗,其应用原理是通过气压驱动碎石机手柄内的子弹体,子弹体运动撞击撞针,撞针冲击结石而达到碎石目的[5]。它比液电、超声、激光、等离子体、冲击波等碎石技术设备效率虽低,但却以低损耗、技术简单、对组织无热效应及电气接触、易掌握、并发症少和设备投资小等优点,而在临床上更受欢迎。本院参考外院APBL治疗胆道残石的经验[6],经过本院2年APBL治疗术后胆道残石的实践[4],于2005年起在腹腔镜胆总管切开手术中应用APBL治疗。本组治疗的病人涉及到多发性结石、肝内胆管结石、嵌钝型结石、铸型结石,大大地扩大了胆道结石腹腔镜手术的适应症。能有效解决腹腔镜胆总管切开手术中复杂结石的取石问题。本组全部取石干净,大部分(76.3%)病人术中取净结石,术中取石效率高。小部分(23.7%)手术后有残石者术后大部分经1次APBL取净结石,仅2例需2次APBL取净结石。目前同类报道尚少,邓伟均等报道[7]术中应用液电碎石治疗胆石52例,术中取净结石40例(76.9%),与本组结果疗效相仿。虽然本组有胆总管撕裂3例和胆道出血5例并发症,但胆道撕裂均出现在该项目开展的初期,中后期没再出现类似并发症,胆道出血亦能在术中有效地处理。根据本组资料及与外院液电碎石资料的比较显示,APBL在胆道结石腹腔镜手术中应用是可行、有效、安全的,能有效降低术后残石率。在该技术的应用过程中要固定队伍、选择合适的入路、掌握操作要点。

3.2 碎石的入路

因输尿管镜是硬镜、直镜,应选择腹壁入口和胆总管切口连线与所探查胆管接近平行(180度角)的入路以便于探查碎石。胆道的入路:胆总管切开探查入路有经胆囊管和直接胆总管切开2种,本组全部采用切开胆总管入路直接进入胆总管,避开了胆囊管和胆总管间的角度。腹壁的入路:术中可通过调整腹腔镜及其器械操作孔的位置可选择输尿管镜的腹壁3个入路:脐入路、剑突下入路和右肋缘下入路。经脐部戳孔进镜输尿管镜可顺利探左右肝各段肝管,经剑突下戳孔可顺利探查胆总管下段,经右肋缘下戳孔输尿管镜可探查肝内外胆管各个部位,但该入路在探查右肝管、胆总管下段时入路与胆管为锐角或接近锐角,操作有一定的难度,强行操作可致胆总管撕裂,术中操作与术后经T管窦道操作不同,窦道是术后操作唯一的入路、而且窦道形成后胆管周围的疤痕纤维组织有一定的支撑、保护作用不易撕裂。

3.3 APBL术中应用操作要点和注意事项

输尿管镜进入胆道后放气腹可缩短腹壁与胆管的距离,而更重要的是放气腹后腹壁松弛有利于输尿管硬镜向各方向摇摆便于探查、碎石;肝内外胆管结石的病例应先处理胆总管切口以上胆管的结石,再处理胆总管下段的结石,因上段结石击碎冲洗后可再进入胆总管下段,以免胆总管下段重复操作取石;APBL后不要急于换网篮取石,笔者体会到把结石尽量击碎后反复用水冲洗取石效果更好更省时,建议在开始取石前在小网膜孔掂一块小纱块,以便碎石的收集,在冲洗的同时在胆总管切口附近持续吸引,以免碎石的扩散;术中胆道镜或输尿管镜探查时应着重观察、寻找以下碎石目标:(1)如结石处于狭窄胆管开口上端,直径大于胆管开口,胆管开口有漂浮絮状物形成的“彗星征”[1]。(2)胆总管或肝管内结石大于直径1.5 cm。(3)嵌顿胆管开口(俗称“挡门石”)。(4)高位铸型于Ⅳ级肝管的高位胆管结石;碎石时应固定硬镜和让撞击针碰到结石中央,固定的结石采用“连发”工作模式,对于转动的结石应推其至一侧固定后,采用“单发”工作模式。如出现“爆炸样”弥散征即停止碎石,待冲洗至视野清晰后继续碎石,以免因视野不清而让撞击针误伤胆管壁。

3.4 术中并发症的的预防和处理

胆总管撕裂、胆道出血是本组术中遇到的2个并发症,分别有3例、5例。胆道撕裂均发生在胆总管扩张相对不明显(直径≤12 mm)的病例,3例均沿胆总管纵向有不同程度的撕裂最长的达25 mm,所幸仍能在腹腔镜下缝合修复,术后胆道造影没发现狭窄。预防除了操作不能粗暴外,应选择合适的入路和胆总管切口不能过短,规则的切口要比不规则的撕裂好缝合,一旦出现斜向或横向的撕裂可能无法在腹腔镜下修复,为预防胆总管横向或斜向撕裂,在解剖胆总管时不要求过分脉络化,以能显露、确认和满足切开要求为宜。过多的碎石操作和碎石时撞击针撞击胆管壁是胆道出血的主要原因,建议术中碎石时间不超过120 min,遵循上述操作要点和注意事项。出现胆道出血应停止碎石,冲洗干净后在胆道镜下显露出血点,可用双氧水或去甲肾上腺稀释液或凝血酶溶液冲洗,必要时可在胆道镜引导下置入小纱块压迫出血部位,本组5例出血病例经上述1种或2种方法处理获得良好止血效果。

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