室性早搏（简称“室早”）是临床上最常见的心律失常，且好发于心室流出道。射频消融是有效的根治方法。体表心电图定位可有效指导临床射频消融，提高手术成功率，缩短手术时间。那么，流出道室早/室速体表心电图有何特点？该如何进行定位和鉴别？本文对此进行了介绍。

室性心律失常的常见起源部位

 

➤流出道起源的室性心律失常最为常见；

➤右室流出道（RVOT）室性心律失常最为常见；其次为左室流出道（LVOT）起源的室性心律失常；

➤起源于二尖瓣环/三尖瓣环的特发性室性心律失常也很常见；

➤室性心律失常也可起源于传导分支、心外膜、心室间隔部或游离壁及其他部位。

 

流出道室性心律失常的鉴别方法

 

RVOT和主动脉窦的解剖关系邻近，起源于邻近部位室性心律失常的胸导联心电图形态极其相似。肢体导联呈现一种Ⅱ、Ⅲ、aVF高大直立的R波。因此，起源于该部位的室性心律失常已经成为体表心电图鉴别的难点。

 

1.欧阳非凡等提出V1导联R波振幅指数和时限指数的方法

 

首先，根据心室流出道心电图的一般特点确定室早、室速为流出道起源；

其次，确定胸导联的移行区位于V2导联；

最后，明确V1导联的R波时限指数≥50%，R波振幅指数≥30%。

 

满足上述条件的室早、室速则起源于主动脉窦，未能满足者起源于RVOT。当患者的心脏无明显转位时，上述诊断与鉴别标准的敏感性高达80%，特异性为79%。

  

图1 V1导联的R波时限指数和振幅指数的计算方法

注：V1导联的R波时限指数：B/A≥50%；V1导联的R波振幅指数C/（C+D）≥30%

 

2.Naoki Yoshida等提出移行指数的方法

 

首先，分别计算患者窦性心律和室早、室速的胸导联TZ分数；

然后，再用室早、室速时的TZ分数减去窦性心律时的积分，两者差值则为TZ指数的结果；

TZ指数<0分，起源于主动脉窦；TZ指数≥0分，起源于右室流出道。

 

3. Brian P. Betensky等提出V2导联R波比值比的方法

 

2011年，Brian P. Betensky等提出了应用V2和V3导联R波移行比值方法来鉴别左、右心室流出道室早或室速，如图2所示。前瞻性研究（21例）发现其预测LVOT的准确率为91%。

  

图2 右室流出道/左室流出道室速或室早鉴别流程图

 

图3 V2导联的移行比值公式

注：V2导联的移行比值= [B/(B+C)VT÷E/(E+F)SR]

 

4.程中伟等提出V3导联R波升支时限结合V1导联R波振幅指数的方法

 

➤室早/室速V3导联R波升支≥80ms，提示起源于左室流出道；

➤室早/室速V1导联R波振幅指数≥0.3，提示起源于左室流出道，否则提示起源于右室流出道。

   

5.楚教授团队实践方法

 

➤判断左右侧：V3导联之前移行代表左侧，V3导联之后移行代表右侧；

➤V3导联移行，根据V1导联R波高度：如果高度大于窦性心律的R波，时间＞50%代表左侧；

➤依据心脏解剖，根据部位特点进行更仔细的定位。

 

经典RVOT室早、室速心电图

 

➤经典VAs的RVOT图形是左束支阻滞图形，伴有电轴强烈右偏，Ⅱ、Ⅲ、F导联为大R波，R和L导联QS形；

➤V1导联：V1导联位于身体右前，因此经典RVOT图形上经常表现为QS形（左束支阻滞图形）；

➤当起源点位于RVOT后壁（心肌组织较厚）或肺动脉瓣上或附近（位于左侧）时，V1导联可以显示小R波。越靠左V1越R波越高。

 

体表心电图定位

 

1.RVOT各个部位的定位

➤肺动脉瓣附近或以上时（身体左侧），Ⅰ导联为负向波QS形；

➤当位于右侧壁（游离壁），Ⅰ导联为正向（Ⅱ、Ⅲ和aVR导联有切迹）；

➤当位于RVOT前壁或后壁时Ⅰ导联为双向波；

➤当V1导联为小aVR波时提示起源点位于肺动脉瓣上或RVOT后壁。

 

2.肺动脉瓣附近

 

➤当起源点位于肺动脉高位时，由于处于身体左侧，因此aVL导联的负向波大于aVR导联；

➤当Ⅰ导联为QS型，则能够推断出靶点位于肺动脉瓣附近或更高处。

 

3.起源点位于RVOT的His束附近

 

➤起源于RVOT His束附近时（更右、更低），aVL导联为等电位线或轻度正向波。即使His束很低，aVR导联仍为负向波；

➤若出现此种标志性图形，应仔细探讨消融或带来的His阻断或RBBB风险。

 

4.右冠窦（RCC）、RCC/左冠窦（LCC）起源

➤RCC位于LVOT的最前面，表现与RVOT室速相同的左束支图形；

➤由于RCC较RVOT前壁更向后，V1导联初始表现为不同振幅和时程的R波；

➤RCC/LCC室速的心电图表现与RVOT后壁室速相似，均有初始R波。

 

5.LCC起源

 

➤起源于LCC的心律失常更向后、向左，更远离V1导联，表现为显著的R波（RBBB图形）；

➤主动脉环位于身体右侧，即使起源于LCC的心律失常的R波不如起源于二尖瓣环或左室内的心律失常明显。

 

资料来源：国家心脏病中心、中国医学科学院阜外医院，楚建民. 流出道室早/室速体表心电图特点、定位、鉴别. GW-ICC 2021.