第二部分心律失常诊断书写规范

第三节起搏器心电图

根据《上海市心电图质量控制手册2023 修订版》的内容，对2016 版常规心电图诊断书写规范进行修订，以此作为上海市各级医院日常工作中常规心电图的书写规范及心电质控督查内容。

第二部分心律失常诊断书写规范

一、起搏器心电图的诊断顺序

1.自身心律；

2.自身心律失常；

3.起搏心律

4.起搏器功能及特殊功能

5.起搏器功能故障

例：（1）窦性心动过缓伴不齐（62BPM）

（2）频发室性早搏

（3）DDD 起搏器，呈AAI 形式起搏（55BPM），功能良好；部分室性早搏时见心室安全起搏。

例：（1）心房颤动

（2）完全性右束支阻滞

（3）VVI 起搏器（60BPM）功能良好；可见心室阈值检测，部分由备用脉冲夺获心室

二、窦性心律与VVI 起搏心律形成房室分离时的诊断书写。

1.如二者形成完全性房室分离时应报各自的频率；因起搏心律的影响，对起搏器植入前的房室传导阻滞程度或分型可能没有充分诊断证据，此时不要对房室传导阻滞做过度或推测性诊断，可以按照实际情况描述：

例：（1）窦性心律（68BPM），均未见下传心室

（2）VVI 起搏器（60BPM），心室起搏功能良好

2.如二者形成不完全性房室分离时，应将自身心律失常诊断在先，从中体现起搏器工作的状态：

例：（1）窦性心律（75BPM）

（2）Ⅱ度I 型房室传导阻滞；

（3）VVI 起搏器（60BPM），功能良好。

例：（1）窦性心律不齐（64BPM）；

（2）VVI 起搏器（50BPM），功能良好。

三、AAI 形式起搏合并传导异常

起搏器AV 传导与自身房室传导系统可以相互影响和掩盖，诊断自身心电情况时不要漏诊，也不要过度诊断。AAI 形式起搏合并自身传导时，要特别注意是否存在自身的传导异常。

但要注意，由于心房起搏路径与窦性下传路径的不同，AAI 时ApVs 间期会明显长于正常下传的PR 间期，所以ApVs 轻度延长时不要直接诊断自身存在I 度房室传导阻滞，可以进行ApVs 间期描述。

例：（1）窦性心动过缓伴不齐（55BPM）；

（2）AAI 起搏器（60BPM），功能良好；

（3）Ⅱ度I 型房室传导阻滞。

例：（1）窦性心律不齐（62BPM）；

（2）起搏器呈AAI 形式起搏（60BPM），功能良好；

（3）心室预激A 型

四、DDD 起搏器的书写

DDD 起搏器一般工作模式为DDD 模式，在DDD 起搏器模式下表现为AAI、VAT、房室顺序的工作形式；在某些情况可（自动或人工）模式转换为VVI 模式、DDI 模式、AAI+模式、VDD模式等。报告中建议体现起搏器类型及起搏工作形式，如果非常见的DDD 模式，最好能体现该特殊起搏模式。

在某些情况下难以确定起搏器类型或起搏模式，可以仅对具体的起搏工作形式进行描述，如VVI 形式起搏可以见于VVI 起搏器、DDD 起搏器（模式转换）、MicraAV 起搏器等；起搏器功能判断也仅针对表现出来的该起搏形式进行诊断，如DDD 起搏器呈VAT 形式起搏，功能良好表示心房感知和心室起搏功能良好，对未表现出来的心房起搏和心室感知功能不做判断。

例：（1）窦性心律

（2）频发房性早搏

（3）双腔起搏器，呈VAT 形式起搏，起搏器功能良好。

例：（1）窦性心律不齐（62BPM）

（2）DDD 起搏器，呈VAT 形式及房室顺序形式起搏（60BPM），起搏器功能良好

例：（1）心房颤动

（2）起搏器呈VVI 形式起搏（60BPM），功能良好

例：（1）窦性心动过缓伴不齐

（2）II 度I 型房室传导阻滞，时呈2：1 传导

（3）DDD 起搏器，见MVP 功能，起搏器由AAI+模式转换为DDD 模式

五、心室融合波及假融合波

如果起搏参数（如AV 间期）的设置会影响融合波的形成，诊断报告中要进行描述，为起搏参数的进一步个性化调整提供依据；融合波产生与起搏参数设置无关，属于巧合现象，则诊断报告中无需提及。

1.VVI 单腔起搏器，心室起搏呈融合波或假融合波时，心电图诊断可不描述。

2.DDD 起搏器，心室起搏与室上性心搏形成融合波及假融合波时，心电图诊断中要描述；心室起搏与室性异位心搏形成融合波及假融合波时，心电图诊断可不作描述。

六、起搏逸搏周期与起搏周期

心电图中见起搏器起搏逸搏周期与起搏周期不相等，可根据起搏周期报起搏频率，起搏逸搏周期可省略；如果只见偶发的心室逸搏周期可以不用描述起搏频率；如果起搏逸搏周期明显长于起搏周期，要与心室感知过度相鉴别。

例： （1）窦性心律不齐（62BPM）

（2）VVI 起搏器（55BPM），功能良好

例： （1）心房颤动

（2）VVI 起搏器，起搏逸搏周期为1.2 秒，功能良好

七、安全起搏及空白期起搏

DDD 起搏在心房起搏频率范围内可见安全起搏及空白期起搏，要注意这两种现象均见于起搏心房而非感知心房时，同时注意鉴别其诱发因素如心房感知不良、室性早搏等。

1.安全起搏：A-V 间期缩短至100-120ms，不同型号起搏器略有差别。在心房起搏脉冲后的安全起搏间期内，心室通道如果出现信号被感知，会在安全起搏间期（100-120ms）结束后发放心室脉冲，避免交叉感知而不起搏心室；这个被感知信号不仅可以是自身QRS 波群，也可以是不恰当感知的心房起搏脉冲、其他干扰信号等。

2.空白期起搏：心房脉冲后约20ms（可程控），此时起搏器位于绝对不应期不感知任何信号，如果此时有信号（包括自身QRS 波群）落在空白期内，起搏器将按照设定A-V 间期发放心室脉冲，注意与心室感知不良相鉴别。

例：（1）窦性心律；

（2）频发房性早搏；

（3）DDD 起搏器呈VAT 及房室顺序起搏形式，可见心房感知不良诱发安全起搏。

例：（1）窦性心律；

（2）频发室性早搏；

（3）DDD 起搏器呈VAT 及房室顺序起搏形式，偶见室性早搏引起空白期起搏，起搏器功能良好。

八、P-V 或A-V 间期特殊功能

起搏器心电图中见P-V 或A-V 间期多变，多为AV 滞后或AV 自动搜索，或其它起搏器特殊功能。应尽量寻找规律，如无规律可循或不能解释的，心电图报告中只进行现象描述。

九、起搏文氏现象与2:1 阻滞

在DDD 起搏器中，当自身的心房频率超过心室起搏的上限频率，心室起搏不能1:1 跟踪心房，起搏器则以“Ⅱ度房室传导阻滞”的形式触发心室起搏：

1.起搏文氏现象：可见P-V 逐渐延长直至P 波不能触发心室起搏，能触发的心室起搏的频率为上限频率范围且匀齐。

2.起搏2:1 阻滞：2 个P 波只能触发1 次心室起搏，如果自身传导功能尚存在，可出现自身QRS 波群与起搏QRS 波群交替出现的现象。

出现以上两种情况时的诊断书写

例：（1）窦性心动过速（120BPM）

（2）DDD 起搏器呈VAT 形式起搏，功能良好；见起搏文氏现象，心室起搏频率110BPM。

例：（1）窦性心律（75BPM）

（2）反复发作短阵房性心动过速（140BPM）

（3）DDD 起搏器呈VAT 形式起搏，功能良好；房性心动过速时呈起搏2:1 阻滞。

十、心室阈值检测及心室备用脉冲

1、心室阈值检测

不同型号的起搏器有不同的阈值检测方法及不同的心电图表现。主要有实时检测及定

时检测。

（1）实时监测：监测每个起搏心搏的阈值，如发现起搏阈值低而不能起搏心室时则在心室

起搏脉冲后80-100ms 发放备用脉冲起搏心室。

（2）定时规律性检测：不同的起搏器型号阈值检测的方法不同，一般都有时间规律如每4小时或8 小时或每天1 次等，并分别有各自不同的规律性运作方式，可见单腔起搏器出现双脉冲及双腔起搏器出现三脉冲现象，有时会出现假性“失夺获”现象，要与起搏器功能障碍进行鉴别。

2.常见心室备用脉冲发放的情况：

（1）因起搏电压过低或各种原因导致起搏阈值升高而使起搏脉冲不能有效夺获心室；

（2）频发心室假性融合波；

（3）心室起搏夺获的感知灵敏度过低；

（4）起搏阈值定时检测及调整。

3.心室备用脉冲的发放与心室安全起搏的鉴别：

（1）心室安全起搏的双脉冲是心房-心室顺序起搏脉冲，多数起搏器型号安全起搏设置间期为100-120ms。此种现象只发生于双腔起搏器中，可因心房感知不良或交界性/室性早搏诱发。

（2）心室备用脉冲的双脉冲是心室-心室的双起搏脉冲，间期为80-100ms。可见于VVI 起搏器及DDD 起搏器中，在DDD 起搏器中有时可见到3 个脉冲，第1 个是心房脉冲，第2个是心室脉冲，第3 个是心室备用脉冲。

4.备用脉冲是否夺获心室取决于心室是否处于生理性应激期：

（1）融合波诱发的备用脉冲发放由于处于生理性不应期一般不能夺获心室；

（2）真正的起搏失夺获后的备用脉冲原则上都会夺获心室。

（3）心室起搏夺获的感知灵敏度过低可诱发备用脉冲发放，但不能夺获心室。

5.心电图发现备用脉冲现象时其诊断书写格式为：

例：（1）DDD 起搏器，呈房室顺序起搏（60BPM），功能良好

（2）心室起搏可见假性融合波，部分诱发备用脉冲发放。

例：（1）DDD 起搏器，呈房室顺序起搏（60BPM），功能良好

（2）可见心室阈值检测

例：（1）DDD 起搏器，呈房室顺序起搏（60BPM）

（2）心室起搏良好，可见无效备用脉冲发放，提示心室起搏夺获的感知功能不良

十一、起搏-夺获现象

1.心电图中以起搏心律为主，不出现联律形式的自身心搏时无需作夺获诊断，只描述起搏器感知功能良好即可。但如果出现起搏－夺获呈二联律或三连律时，应予诊断。

2.起搏－夺获二联律的心室夺获在难以区分窦性心律还是房性早搏引起时，可直接诊断起搏－夺获二联律，无需定性。

十二、心室起搏后逆P

心室起搏后出现逆P 代表存在室房逆传路径，部分会引起反复搏动，所以在出现1：1或固定比例逆传、文氏型逆传时应予以描述，特别是在DDD 起搏器时，心室起搏后逆P 可与心房失夺获有关，并容易形成折返性起搏器介导性心动过速。

例：VVI 起搏器（55BPM），起搏功能良好，心室起搏呈1:1 逆传。

例：VVI 起搏器（60BPM），起搏功能良好，心室起搏呈逆传文氏并时见反复搏动。

例：DDD 起搏器，呈房室顺序起搏（55BPM）；偶见心房失夺获伴心室起搏逆传呈VAT 形式起搏/偶见心房失夺获诱发起搏器介导性心动过速。

十三、起搏器介导性心动过速（PMT）

起搏器介导性心动过速只发生于DDD 与VDD 的双腔起搏器中，通常指由室房逆传引起的心房激动起搏心室，再逆传至心房如此周而复始引起的折返性心动过速。起搏参与的非折返性心动过速（如心房颤动呈VAT 形式的快速心室起搏）不包括在PMT 中。

1.起搏器介导性心动过速的诱因有：

（1）交界性或室性早搏

（2）心房过度感知

（3）心房失夺获

（4）起搏参数设置不当（AV 太长或PVARP 过短等）

2.出现起搏介导性心动过速时诊断书写格式：

例：（1）DDD 起搏器，呈房室顺序起搏（50BPM）；

（2）偶见心房失夺获诱发起搏器介导性心动过速。

例：（1）窦性心律不齐（65BPM）；

（2）DDD 起搏器，呈VAT 形式起搏及房室顺序起搏，功能良好

（3）频发室性早搏，部分诱发起搏器介导性心动过速。

例：（1）窦性心律不齐（65BPM）；

（2）DDD 起搏器，呈房室顺序起搏（55BPM）及VAT 形式起搏；

（3）可见心房感知肌电现象，部分诱发起搏介导性心动过速。

十四、其它起搏器及特殊起搏系统

心脏起搏技术发展迅速应用广泛，除了常见的AAI、VVI 单腔起搏器、DDD 起搏器，还有CRT 起搏器、传导系统起搏、无导线起搏等，上述起搏器有其特有的表现；如CRT 起搏器、传导系统起搏的心室起搏图形与传统DDD 起搏器（右室心尖部或右室流出道）图形不同，MicraAV 无导线起搏与典型VDD 起搏模式的表现有差异等。

复杂起搏心电图诊断经常缺少足够的临床信息予以支持，特别是常规心电图非长程记录时，没有足够信息量确定起搏器类型、植入位点、起搏参数等，有时难以直接进行详细准确的功能判断，此时可采取看图说话的形式，描述起搏工作形式及（如果非典型右室心尖部或流出道的心室起搏图形）起搏QRS 波群形态，必要时结合临床考虑或进行起搏器程控。

1、双心室（CRT）起搏：

心室起搏QRS 时限一般较术前变窄，非典型左束支或右束支阻滞样图形，且图形复杂多变，其原因为起搏图形与腔内起搏植入点的不同及VV 间期的不同密切相关。适用于治疗

衰患者。

2、传导系统起搏（CSP）：

是利用自身心脏传导系统的起搏模式，使电激动通过传导系统快速传递，获得更好的电和机械的同步性，CSP 为更好的生理性起搏方式，包括起搏希氏束及传导束起搏。左束支区域起搏指起搏导线经右室间隔深拧穿间隔到左室间隔心内膜下，夺获左侧传导系统，目前在心脏再同步治疗的患者中有广阔的应用前景，其心室起搏表现为右束支阻滞样图形（要与电极脱位引起的左室起搏相鉴别），整体QRS 时间也因传导系统参与而缩短，与传统植入位点的DDD 心室起搏图形差异明显。

3、MicraAV 起搏：

为无导线起搏器的一种，尽管是严格意义的（心室）单腔起搏器，但可以通过心房机械感知并尽可能提供房室同步起搏。表现为多样化的起搏模式，以VDD 房室同步起搏模式为主，此外还有VVI+和VDIR 模式等。但心电图非传统电感知的VDD 模式（VAT+VVI 工作形式），由于是心房机械感知，其AsVp 间期不是绝对固定，在心房感知不良时转为VVI 模式，并在转换时有频率平滑功能。特有的心房机械感知、多变的起搏模式以及特殊的参数设定等让MicraAV 起搏心电图的图形复杂常常难以诊断，要在临床上识别并掌握该起搏器心电图的鉴别诊断。

例： CRT 起搏器呈房室顺序形式起搏（60BPM），心室起搏呈左束支阻滞样图形，建议起搏器程控。

例： 起搏器呈房室顺序形式起搏（60BPM），心室起搏呈不完全性右束支阻滞样图形，请结合临床。

例：（1）窦性心律

（2）起搏器呈VVI（60BPM）及VAT 形式起搏，AV 间期不固定（200-280ms），考虑MicraAV 呈VDD模式起搏可能，请结合临床。

注意！日常工作中起搏心电图诊断经常缺少足够的临床信息予以支持，特别是常规心电图非长程记录时，没有足够信息量确定起搏器类型、植入位点、起搏参数等，有时难以直接进行详细准确的功能判断，此时可采取看图说话的形式，描述起搏工作形式及起搏QRS波群形态，必要时结合临床考虑或建议进行起搏器程控。

十五、起搏器特殊功能

起搏器植入后，为了优化心脏节律管理，起搏器设置了特殊功能，主要集中在生理性起搏和自动化起搏两方面，以发挥生理性起搏的作用，同时可以自动监测起搏参数，并根据患者机体的实际情况自动调整上述参数。特殊功能种类繁多，不同起搏器公司的不同型号对于同类型的特殊功能有不同的运作方式，所以要了解常用的特殊功能类型及大致的运行方法，并且要及时更新并掌握新的特殊功能的心电图表现。

1.寻找规律性：

尽管起搏器特殊功能心电图表现复杂，但都有规律性可循，特别是长程记录可以明

确诊断。规律性主要必须在以下几方面。

(1) 时间规律性：到了设置的时间点，起搏特殊功能设置的程序开始工作，心电图表现为起搏器“主动出击”，即在自身心律无变化时，表现为“抢或放”的起搏形式。如起搏器阈值检测，AV 搜索等。

(2) 事件规律性：表现为起搏器对自身心律情况变化而发生的反应，是属于“被动应对”，如室早后的PVARP 设置、房早后众多的预防心律失常特殊功能等。

(3) 表现形式规律性：表现形式就是该特殊功能设置的心电图运作方式，如表现为3+1形式、每次5 个起搏、80ms、110ms、300ms 等。

2.特殊功能的书写

起搏器特殊功能属于起搏器正常工作的内容，但某些情况下会与起搏器功能障碍相混淆或者二者并存，所以建议进行鉴别诊断后在起搏器报告中予以明确。但由于特殊功能种类繁多并且在不断研发中，特别是没有长程记录提供更多的信息时，有时不能确定是起搏器特殊功能还是功能障碍，必要时可以看图说话进行描述，建议临床程控或结合起搏器类型等考虑。

例（1）窦性心律

（2）DDD 起搏器呈VAT 形式起搏，偶见心室失夺获致心室备用脉冲发放并夺获心室，其后见排融反应。

例（1）窦性心律

（2）DDD 起搏器呈VAT 形式起搏，偶见窦性P 波后心室失跟踪致RR 间期1.4 秒，请结合临床考虑。

十六、起搏器故障心电图

1.感知不良：

指对起搏器不应期之外的自身除极波（P/QRS）不能感知，使得起搏节律不发生节律重整，仍按照设定的基础起搏间期发放起搏脉冲。心电图表现为过度起搏：起搏脉冲与其前自身P 波或QRS 波群的间期小于基础起搏间期。

注意！

在诊断感知不良时一定要排除（自身心搏在）起搏器的不应期内不被感知。

起搏器感知自身波的部位并不在P 波/QRS 波的起始处：是根据电位变化的振幅或斜率来判断是否存在自身除极波，此外除极波到达感知电极位置有时间差。所以如果心房/心室起搏脉冲略晚于自身除极P波/QRS 波出现，不能因此判定是感知不良。

例（1）心房颤动

(2) 起搏器呈VVI 形式起搏，心室起搏功能良好，间歇性心室感知不良

2.感知过度：

指起搏器感知了不应被感知的信号（包括将心内非同一心腔或非心内电信号误认为同一心腔的自主除极波），进而抑制起搏脉冲发放或触发另一心腔发放起搏脉冲。心电图表现为不起搏形成长间期：起搏脉冲与其前自身P 波或QRS 波群的间期长于基础起搏间期。

注意！

当心室逸搏周期明显长于起搏周期时，不要误诊为心室过感知。

应甄别误感知的内容，尽量在报告中不要写“误”字，避免临床纠纷。

例: （1）窦性心律不齐

（2）VVI 起搏器，心室起搏功能良好

（3）可见感知T 波现象（或感知肌电现象），R-R 最长达1.5s。

3.起搏障碍：

是指起搏脉冲不能按时发放，或因各种原因导致起搏脉冲在心肌应激期内不能有效夺获心肌（排除自身心搏不应期内生理性失夺获），使得心房/心室起搏脉冲信号后没有、延迟出现、非有效起搏的P 波或QRS 波群。起搏功能障碍中最常见的为心房/心室失夺获（没有有效起搏心房/心室），此外还有起搏脉冲输出障碍、起搏-夺获延迟、起搏夺获图形异常、起搏频率改变。

注意！

在诊断失夺获时注意排除生理性失夺获（心房或心室起搏脉冲落在自身P 波/QRS 波的不应期内）。

双腔起搏器心室起搏不良时要同时关注自身传导障碍的情况。

例: （1）窦性心律

（2）频发室性早搏

（3）VVI 起搏器，心室感知功能良好，间歇性心室起搏失夺获

例: （1）窦性心律（均未见下传心室）

(2)DDD 起搏器呈VAT 形式起搏，间歇性心室起搏失夺获，心房感知功能良好

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