患者王**，男，98岁，因失语、吞咽困难2天以脑梗死于2020.5.4入院，患者处于嗜睡状态，既往有高血压病史20年，未规律服药，脑梗死病史10年，前列腺增生病史20年，近2年生活不能自理，气喘，左侧肢体肌力0级，右侧肌力3级，双侧肌张力高，小便失禁。辅助检查：胸腔积液、心包积液。
患者高龄，嗜睡，吞咽困难，给予置入胃管，进食量少，小便失禁，皮肤经常潮湿，肢体肌力左侧0级，右侧3级，两侧肌张力高，压力性损伤风险评分10分，属于压力性损伤高风险，皮肤经常处于潮湿中很容易发生压力性损伤。小便失禁，开始使用尿不湿，只是这边刚收拾完那边又尿了，会阴部经常潮湿，再不干预，很容易出现破损。另外患者胸腔积液、心包积液，需记录出入量。尿不湿记尿量是估算，不准确。
5.9 10:00 经家属同意，遵医嘱给予留置导尿术。插尿管时不顺利，进入外尿道后阻力感很大，患者表情痛苦，加大力气后才插入成功，考虑与患者前列腺增生导致尿道狭窄有关。下午15:00左右，发现患者尿管及引流袋内尿液呈粉红色，出现了血尿，遵医嘱查尿常规并给予生理盐水500ml膀胱冲洗，膀胱冲洗后尿管及尿袋内尿液澄清。同时胃管内注入水。尿常规内红细胞7cells，略增多。
5.10 08:00患者尿管内又出现粉红色尿液，遵医嘱给予生理盐水500ml膀胱冲洗bid，冲洗完毕后尿管内尿液澄清。给予胃管内多注入水。
5.11 10:00患者尿管内再次出现粉红色尿液，遵医嘱给予给予生理盐水500ml膀胱冲洗bid，冲洗完毕后未再见粉红色尿液。同时给予胃管内注入大量的水。
导尿后出血，常见原因是导尿管在尿道及膀胱里摩擦引起的粘膜出血造成的血尿。生理盐水膀胱冲洗能清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，促进膀胱粘膜收敛，有助于止血，同时预防尿管堵塞，减轻疼痛和刺激，防止感染。此患者高龄、前列腺增生，尿道粘膜脆弱，尿道狭窄，插尿管时用力较大，加上置入尿管后患者不适应，很容易出现血尿，经过三天的膀胱冲洗，患者尿道粘膜损伤处修复，患者适应了尿管状态，未再出现血尿。
患者置入尿管，会阴部皮肤干燥，尿量记录准确，皮肤护理及尿道护理更好的完成。患者有置入尿管需求时，怎么样才能减少尿管置入后血尿，出现血尿后又怎样处理呢？
1、留置导尿术是指在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。在导尿过程中若操作不当会造成膀胱、尿道的损伤。操作前做好准备工作。
（1）注意卫生宣教在导尿前要对患者进行健康教育，详细解释留置导尿管的必要性、使用导尿管的目的与配合要领、留置导尿管期间注意事项，消除患者紧张情绪【3】。
（2）选择导尿管在进行导尿前应对患者的情况作充分评估，严格掌握适应症及禁忌症，选择合适的导尿管。一般成人男性选F12-F16，女性选F14-18F，小儿宜选用F8-F10号尿管；对于初次留置导尿管患者，不宜选用过粗的导尿管；对前列腺肥大、尿道狭窄患者，则选型号相对较小的或弯头导尿管；对于年老女性患者如果尿道口松弛宜选用F16-F22尿管；对患有冠心病的患者，应选择小型号的导尿管，以提高患者的舒适度；
当置管遇到阻力时，忌强行插管，通过指导病人进行深呼吸放松法，经尿管注入利多卡因10ml，仍不能置管者，应更换12Fr尿管。尿管直径越小，留置导尿管后舒适度越高。主要是因为12Fr尿管径明显小于尿道内径，置管后不会扩张尿道，且尿管与尿道粘膜接触面积小，对尿道粘膜的刺激减少。因此，在尿管直径的选择上，护理人员应尽可能为病人提供直径小的导尿管【2】。
（3）给病人进行导尿时，操作前询问患者或家属既往有无尿道或前列腺疾患，由患者的实际情况而选取直径较适合的导尿管。导尿管插入之前，要仔细检查气囊的充液及回抽液体等情况，观察是否存在破损、漏液等，以确保尿管处于畅通的状态【2】。
对男女及老幼尿道的生理特点了解，男性尿道长16~22cm，有3个狭窄2个生理弯曲，所以插管难度相对较大；女性尿道全长4~6cm，尿道短、直、粗，临近阴道口和肛门，容易引起感染。患者有尿道狭窄、前列腺肥大等下尿路梗阻时，强行置入导尿管易导致尿道出血。患者出凝血机制异常，插尿管要谨慎，并做好观察【2】。
2、提高操作技术严格执行无菌操作规程，动作轻柔，切忌反复拔插。
（1）操作时患者平卧位，润滑剂2ml充分润滑导尿管，另外3ml由尿道口挤入，血管钳握持尿管距离头端长度应小于2cm，边缓慢插管边安慰鼓励患者。伴有前列腺肥大的老年患者，可协助患者取侧卧位，垫高臀部呈30度角便于插入。
插管困难时可以将利多卡因凝胶自尿道口注入。如果仍然不能插管成功，可考虑导尿管内置金属导丝顺尿道弧度缓缓插入。当置管遇到阻力时，忌强行插管【3】。
（2）插管深度应根据患者尿道长短而定，宁深勿浅，一般情况下，导尿管插入长度标准为见尿后再插入导尿管1~2cm，如果准备气囊注水留置尿管，则见尿液流出后再插入5~7cm为宜，充气囊后再轻轻回拉尿管，以不能拉动为止，使气囊正好卡在膀胱口处。
为减少因插入深度不够而误伤尿道的几率，有人将留置导尿术进行改进，可取得满意的效果。插入导尿管见尿液后，如为男性，将尿管插入至分叉口下1cm，女性则将尿管插入全长的1/2(尿管全长43cm)，气囊内注入无菌生理盐水，回拉尿管【3】。
（3）在向气囊内注入液体时速度要慢，并记注水量，有阻力或患者感觉疼痛时应停止操作，抽尽液体，待调整尿管深度后再继续注入。常规成年男性患者注水10~12ml(其中前列腺增生患者注水8~10ml)，女性患者注水12~15ml，儿童5~8ml，绝经后妇女雌激素水平下降，尿道收缩性和压力降低，气囊注入15~20ml液体【3】。
（4）在导尿管留置期间，给与患者及家属做好宣教，嘱咐患者翻身时不可过度牵拉导尿管，对意识不清躁动的患者，在留置尿管后，要进行适当的约束避免其自行拔除尿管【3】。尿道的损伤，有导尿时操作的不当造成，有患者翻身时牵拉尿管所致尿道黏膜损伤，也有患者强行拔管所致。
（5）如果患者膀胱内潴留尿量比较多，导尿后首次放尿不超过1000ml，然后每1h放200ml，以此循环，直到放完为止【3】。
（1）对于尿道黏膜擦伤者，一般无需特殊处理，每日常规用0.05％碘伏清洁消毒尿道口2次，嘱患者多饮水，通过排尿冲洗尿道，留置尿管者每日膀胱冲洗2次，预防感染。对尿道黏膜裂伤及血管损伤者，多数因置管困难而发生。
这种情况下已经置入的尿管不建议拔除，一般保留2-3周，万一尿管已拔出，可选择稍大一号三腔冲洗导尿管，以便冲洗血液和支撑尿道，压迫止血，利于尿道愈合，一般留置3-4周。若患者合并有尿道疾病插入困难者，改用小型号的导尿管置入或行尿道扩张后再行置管。
（2）合并大出血及失血性休克时，首先纠正休克，静滴止血药物，给予上述处理措施之外并给会阴部冷敷、丁字绷带加压包扎止血，若效果不理想，应尽早手术治疗【1】。
最后希望各位护理同仁通过良好的导尿操作及用心护理，保持患者会阴部清洁干燥无出血，提高患者生存质量。
1.米洁,胡静,陈炜,温静.气囊导尿管致医源性尿道损伤的常见原因及护理对策[J].中国社区医师（医学专业）,2010.12（31）.
2.洪雪桂.双腔气囊导尿管致男性尿道粘膜反复出血的临床观察[J].中国民族民间医药，2013.4.
3.何习霞.留置导尿管引起血尿的原因分析与护理对策[J].医学信息，2015.9(4).
4.李小寒.尚少梅，基础护理学，北京：人民卫生出版社，2017.
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