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本期《心超大侦探》在高长银教授的引领下，通过反复不断的试探、排查，终于为16岁患者解开了突发胸痛意识丧失之谜。这个病例告诉我们，近年来急性心肌梗死年轻化趋势趋于显著，最常见的危险因素依然是高血压、糖尿病、肥胖、不良生活习惯等。

Part1 病情介绍

基本信息:患者男，16岁，晚上（大约21:30）骑行过程中突发胸痛后摔倒在地，被其同伴发现呼之不应，意识丧失，遂拨打120；120医生抵达现场后立即予胸外按压，心肺复苏，送至急诊（22:05），到院时患者呈叹息样呼吸，监护示心跳为室颤心律，大动脉搏动消失，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射消失，立即予肾上腺素1mg 每3min/次、胸外按压、气管插管、呼吸机辅助通气、电除颤、ECOM抢救措施。

既 往 史：

• 以往患者体质良好；

• 无“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”、“肾病”等内科疾病史；

• 无“结核”、“肝炎”等传染病史，按国家规定接种疫苗；

• 无重大手术、外伤、输血、中毒、长期用药、可能成瘾药物史；

• 无药物食物过敏史；

• 无饮酒习惯，无吸烟习惯；

• 无长期工业粉尘、毒物及放射性物质接触史；

• 否认高血压，多次测量＞140/90mmHg，最高180/105mmHg。

• 家庭和睦。

复苏室时心电监护：

急诊检查：

急查：PH(T)7.158，PCO2(T) 48.8mmHg，PO2(T) 13.0mmHg，HCO3- 17.2mmol/L，TCO2(P) 18.8mmol/L，ABE -12.9mmol/L，LAC 15.0mmol/L，SO2 8.4%，pO2/FiO2 13mmHg。

血常规+超敏CRP：WBC 11.1×10^9/L，NE% 59.7%，LY% 31.9%，MO% 6.1%，RBC 5.10×10^12/L，HGB 145g/L，PLT 186×10^9/L，CRP 7.76mg/L。

D-二聚体+凝血功能常规：PTS 13.1s，D2 9.49mg/L。

急诊生化筛查：K 3.68mmol/L，NA 141.7mmol/L，AST 79U/L，LDH 287U/L，CK 203U/L。

急诊治疗：

• 予可达龙稳定心律、参麦益气固脱、纠酸、补液补钾等处理，22:28分自主心率恢复，可触及脉搏搏动。

• 急诊拟“猝死 呼吸心跳骤停（心肺复苏术后）”收入EICU进一步监护治疗。

查 体：

• 体温：36.0℃，心率108次/分，律齐，呼吸13次/分（气管插管机械通气），血压:116/59mmHg，神色：昏迷状态，两侧瞳孔3.0mm，对光反应消失；

• 两肺呼吸粗，未闻及干湿罗音，腹软，肠鸣音1次/分，四肢无明显浮肿，神经系统未及明显病理性反射；

• 身高183cm，体重56kg。

心电图(8月9日22:28)：

• 心室率 114 bpm

• PR间期 180 ms

• QRS间期 126 ms

• QT/QTc间期 312/407 ms

• P/QRS/T轴 4/117/-53 deg

• RV5/SV1 0.739/0.101 mV

• RV5+SV1 0.840 mV

• 考虑急性ST段抬高型心肌梗塞

• 窦性心动过速伴窦性心律不齐

• 可能左房异常

• 电轴右偏

• 右束支阻滞

• 前间壁ST段抬高，考虑急性梗塞

• 下壁ST-T异常 疑为心肌损伤或心肌缺血

心电图(8月10日2:12)

• 心室率 96 bpm

• PR间期 142 ms

• QRS间期 94 ms

• QT/QTc间期 382/445 ms

• P/QRS/T轴 35/-31/23 deg

• RV5/SV1 0.416/0.347 mV

• RV5+SV1 0.763 mV

• 窦性心律伴室性早搏

• 电轴左偏

• 下壁梗塞-分期不定

• 前间壁梗塞-分期不定

心电图(8月10日7:01)

• 心室率 200 bpm

• PR间期 -- ms

• QRS间期 82 ms

• QT/QTc间期 218/463 ms

• P/QRS/T轴 --/150/-135 deg

• RV5/SV1 0.000/0.000 mV

• RV5+SV1 0.000 mV

超声报告(8月9日22：46)

超声报告(8月10日08：00)

头颅+胸部+全腹CT平扫（8月9日）：

头颅+胸部+全腹CT平扫：颅脑CT平扫未见明显异常，必要时MRI检查；两肺多发炎症，建议治疗后复查；肝格林森鞘扩张积液，请结合临床。

胸片（8月10日）：

急诊EICU初步诊断：

• 猝死

• 呼吸心跳骤停（心肺复苏术后）

• 心室颤动

• 代谢性酸中毒

• 吸入性肺炎

• 应激性消化道出血

• 电解质代谢紊乱

• 肝功能不全

心脏骤停原因，心源性？还需要完善哪些检查？

心脏骤停原因，可以考虑5H5T5C

心内科医师：患者急性发病，目前气管插管，ECMO持续支持，查体：深昏迷，心率89次/分，可见频发短阵室速，未及杂音，诊断：心源性猝死，心肌炎？应激性心肌病？建议维持血钾在4.5左右，建议可达龙艾司洛尔针，必要时可加用左西孟旦强心，中医可加用独参汤治疗，密切监测生命体征。

呼吸科医师：患者急性起病，目前胸部CT考虑继发性肺炎，吸入性可能，但排除病毒感染可能，建议查新冠、呼吸道五联，必要时查血NGS，注意患者气道保护，使用覆盖常规菌群抗生素治疗。

重症监护室医师：注意心肺脑复苏，关注患者尿量及肾功能，必要时行CRRT治疗，预防感染及营养支持治疗。

血管外科医师：患者身型瘦长，与马凡综合征相鉴别；定期复查双下肢血管彩超，预防静脉栓塞形成，注意四肢保温保暖。

消化内科医师：患者目前胃液OB（+），虽应激性消化道溃疡存在，但不影响抗凝，注意关注患者肠鸣音，定期复查腹腔彩超，必要时行病因学检查。

放射科医师：患者目前CT诊断排除急性脑血管意外及主动脉夹层，有条件复查相关CT。

输血科医师：患者目前ECMO持续持续，持续抗凝，凝血功能差，必要时输注血浆及相关血液制品改善凝血。

小结：患者突发猝死，考虑恶性心律失常，暴发性心肌炎不能除外，患者目前呼之不应，意识丧失，气管插管+机械通气，ECMO持续持续，积极行心肺脑复苏，注意患者气道保护，注意患者容量评估，关注患者尿量及肝肾功能，注意患者凝血功能，定期复查心超、四肢动脉彩超、腹腔彩超，预防感染及营养支持治疗。

实验室检查：

血生化

肌钙蛋白

脑钠肽

生化II：

呼吸道病毒五联抗原：

呼吸道病原体谱测定：

新冠：

血培养(右侧.厌氧)：

血培养(左侧.需氧)：

肿瘤四项：

肿瘤指标8项[男]：

免疫功能+抗O+类风湿因子：

抗中性粒和基底膜：

抗核抗体：

超声报告（8月11日）

心电图(8月11日9:00)：

• 心室率 97 bpm

• PR间期 146 ms

• QRS间期 90 ms

• QT/QTc间期 358/423 ms

• P/QRS/T轴 71/-58/-15 deg

• RV5/SV1 0.427/0.708 mV

• RV5+SV1 1.135 mV

• 窦性心律

• 显著电轴左偏

• 下壁梗塞-分期不定

• 前间壁梗塞-分期不定

心电图(8月11日13:31)：

• 心室率 90 bpm

• PR间期 154 ms

• QRS间期 90 ms

• QT/QTc间期 358/411 ms

• P/QRS/T轴 26/-98/-84 deg

• RV5/SV1 0.337/0.579 mV

• RV5+SV1 0.916 mV

• 窦性心律

• 显著电轴左偏

• 下壁梗塞-分期不定

• 前间壁梗塞-分期不定

• 侧壁T波异常可能由心肌缺血引起

超声报告8月11日

会诊意见如下：年青患者，OHCA，运动相关性by stander CPR，院内ROSC。初始ABG.PO2下降.Lac上升，复苏不良，NSE+瞳孔变化已有脑损伤，CA后心源性休克后行V-A ECMO。现评估，心功能初步恢复，符合ECMO撤离。预先作双管路预置。病因诊断有疑。运动相关（环境，内环境，心内瓣膜相关及心电家族性因素）在撤离V-A后行24h ECG背景及响应评价脑部状态。

超声报告（8月11日19：30）

心电图 (8月11日21:58)

• 心室率 94bpm

• PR间期 154ms

• QRS间期 90ms

• QT/ QTc间 320/380ms

• P/QRS/T轴 -18/--/-98 deg

• RV5/ SV1 0.300/0.521mV

• RV5+ SV1 0.821mV

• 可能心房异位节律

• 以下导联未用于分析: V6

• 不确定电轴

• 下壁梗塞-分期不定

• 前间壁梗塞-分期不定

• 侧壁T波异常 可能由心肌缺血引起

胸主动脉及腹主动脉CTA

8-11-16：17胸主动脉及腹主动脉CTA：

肌钙蛋白进行性下降，复查床边心电图示T波较前压低，心内科会诊意见如下：建议患者复查心电图，心肌酶，肌钙蛋白，观察有无动态演变。

脑钠肽(NT-proBNP)【BNP】（参考值300-450）

nI(超敏)肌钙蛋白I【TnI】（参考值0.1-1.5）

LDH 乳酸脱氢酶【LDH】（参考值120-250）

CK 肌酸激酶【CK】（参考值50-310）

CKMB质量浓度(免疫比浊)【CKMB-J】（参考值0-5）：

AST 谷草转氨酶【AST】（参考值15-40）

ALT 谷丙转氨酶【ALT】（参考值9-50）

CRP 超敏C反应蛋白【CRP】（参考值0-10）

D-二聚体【D2】（参考值0-0.70）

PCT 降钙素原【PCT2】（参考值0-0.05）

WBC 白细胞计数【WBC】（参考值3.5-9.5）

LY% 淋巴细胞百分数【LY%】（参考值20-50）

NE% 中性粒细胞百分数【NE%】（参考值40-75）

MO% 单核细胞百分数【MO%】（参考值3-10）

EO% 嗜酸粒细胞百分数【EO%】（参考值0.4-8.0）

BA% 嗜碱粒细胞百分数【BA%】（参考值0.0-1.0）

HGB 血红蛋白【HGB】（参考值130-175）

Lac 乳酸【LAC】（参考值0.5-1.6）

TG 甘油三酯【TG】（参考值0.4-1.8）

CHOL 总胆固醇【CHOL】（参考值3.5-6.07）

LDL-C低密度脂蛋白【LDL】（参考值2.07-3.11）

HDL-C高密度脂蛋白【HDL】（参考值1.04-1.7）

8-12-13：40超声报告

神经内科主任会诊意见（8月13日）：心肺复苏后90+小时，PE：瞳孔直径2mm，对光反射、角膜反射微弱，CEEG：背景呈连续性，α-β混合频率，未呈恶性脑电模式，反应性测试为阴性。意见：从脑电看，无恶性模式，苏醒可能性大。

8月14日患者病情较前好转，拔除气管插管。

考虑：

• 暴发性心肌炎？

• 急性心梗？

• 应激性心肌病？

暴发性心肌炎的超声心动图特点：

暴发性心肌炎的诊断关注点：

暴发性心肌炎与急性心肌梗死的鉴别：

从冠脉造影识别暴发性心肌炎：

应激性心肌病和急性心肌梗死的区别：

应激性心肌病和急性心肌梗死的区别：

• 辅助检查

• 生物标志物改变

• 肌钙蛋白 (Tnl) ，肌酸激酶(CK)可轻中度升高脑纳素B型利钠肤(BNP)，N末端B型利钠肤原 (NT-proBNP) 普遍升高

• TnI/CK的峰值和BNP/LVEF不成比例

床旁超声心动图（8月13日）

8-13-13：20床旁超声报告：

考虑：

• 冠脉痉挛？

• 斑块或血栓导致重度狭窄？

• 心肌桥？

床旁超声报告（8月14日）

心电图（8月14日23:31)

• 心室率 99 bpm

• PR间期 148 ms

• QRS间期 90 ms

• QT/QTc间期 386/454 ms

• P/QRS/T轴 37/-45/-16 deg

• RV5/SV1 0.542/0.679 mV

• RV5+SV1 1.221 mV

• 窦性心律

• 显著电轴左偏

• 下壁梗塞-分期不定

• 前间壁梗塞-分期不定

• 侧壁T波异常可能由心肌缺血引起

Part2 疾病诊断

急诊EICU维持生命体征后予舒普深 2.0g q8h抗感染，氨溴索针化痰，胞磷胆碱钠改善脑循环、护胃补液、营养支持，人血白蛋白静滴纠正低蛋白血症，静脉输注红细胞悬液及新鲜冰冻血浆改善凝血等对症治疗。患者神志清，精神尚可，偶有烦躁不安，偶感胸闷伴胸痛，偶有咳嗽咳痰，痰白粘，量少，能自咳，能对答，无头痛、恶心呕吐等不适，8月11日ECOM脱机，8月14气管插管拔除，为求进一步治疗，8-15日转心内科。

入院查体：T：37.0℃，P：96次/分，R：22次/分，BP：139/91mmHg。神清，精神软，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率96次/分，律齐，胸骨左缘第2、3肋可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，未扪及肿块，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，NS（-）。

心内科初步诊断：

• 心室颤动

• 心源性猝死

• 呼吸心跳骤停（心肺复苏后）

• 阵发性室性心动过速

• 吸入性肺炎

• 电解质代谢紊乱

• 肝功能不全

• 急性心力衰竭

• 腹腔积液

超声心动图8月16日

冠脉超声示前降支流速加快

8-16-11：超声报告

冠脉造影8月17日

做选择性的左、右冠状动脉造影，术中见冠脉单支血管病变，前降支中段70%狭窄伴斑块破裂，TIMI 3级；回旋支未见明显狭窄,TIMI 3级；右冠未见明显狭窄，TIMI 3级。故予行左心室造影,交换为6F pigtail导管沿0.035”导丝送入左心室，记录左室压力为90/22mmHg，在右前斜位行左室造影，结果示心室无明显扩大，心尖部收缩力减低，二尖瓣无明显返流。将导管撤至主动脉根部，记录主动脉压力为104/87mmHg。与家属沟通后同意行前降支IVUS检查。发现前降支最狭窄处外膜MLA 7.2mm2，MIN Dia 2.8mm，Max Dia 3.2mm，内膜MLA 3.0mm2，MIN Dia 1.9mm，Max Dia 2.1mm，斑块负荷58.1%，伴斑块破裂。

冠脉血管内超声8月17日

8月21日心脏MRI

8月21日心脏MRI - T2-tirm

8月21日心脏MRI增强

8月21日心脏MRI

8月20日心电图

9月5日心电图

9月1日

出院前9月6日心脏超声

心内科修正诊断

• 急性心肌梗死

• 心室颤动

• 心源性猝死

• 呼吸心跳骤停（心肺复苏后）

• 阵发性室性心动过速

• 吸入性肺炎

• 电解质代谢紊乱

• 肝功能不全

• 急性心力衰竭

• 腹腔积液

• 冠状动脉粥样硬化性心脏病（单支血管病变）

• 胸骨骨折（胸骨体骨折）

• 过敏性皮炎

Part3 随 访

出院时情况：

患者无胸闷，无发热畏寒，无恶心呕吐等不适。查体：BP：105/61mmHg。神清，精神软，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀。双肺呼吸音粗，未可闻及湿性啰音。心率78次/分，律齐，胸骨左缘第2、3肋可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软，未扪及肿块，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，NS（-）。患者语言、认知、运动能力恢复良好。

9-20心超报告

9-20心电图

10-30心电图

12-1心电图

问题一：患者无高血压、糖尿病、肥胖等危险因素，无心血管方面的家族遗传史，为什么会出现斑块及急性心梗？

问题二：青少年儿童急性心肌梗死发病现状及发病原因探讨。

Part4 讨 论

• 对于患者早期进行无创冠脉超声检查是否能对临床诊断及鉴别诊断提供重要依据，甚至改变预后?

• 无创冠脉超声诊断应用前景？

冠心病心肌梗死的初步诊断主要依靠间接的判断方法，如心电图的改变与心肌酶的改变这些间接指标。其中，心电图需要一个动态的演变过程；心肌酶升高需要心梗2小时后才能明显。无创经胸冠脉超声具有便捷、快速的特点，能迅速诊断冠脉重度狭窄与闭塞。

冠脉超声检查能对冠脉起源走形终止及结构方面的一些异常进行检测，可以快速确定冠状动脉是否有先天畸形、狭窄及闭塞等。

冠脉超声检查的适应症：

一:当儿童有晕厥、胸痛、运动引起的心律失常、川崎病问题。

二：成人有胸闷、胸痛或者心电图表现有心肌缺血的时候临床需要排查冠心病。

三：患者有肾功能不全，对造影剂过敏。

四：冠心病患者支架术后判断支架内是否有再狭窄的问题。

Part5 重点内容提炼

• 近年来急性心肌梗死年轻化趋势趋于显著，最常见的危险因素依然是高血压、糖尿病、肥胖、不良生活习惯等。本例患者无已知危险因素表现，应着重筛查其血管炎症、免疫、先天性疾病等。患者术后心电图R波一直未恢复，提示坏死范围大，要注意改善心肌重构，预防慢性心衰的发生。

• 该患者属于早发的冠心病家族史，建议做基因检测，同时做家系筛查；

• 针对急诊的患者，如果怀疑冠脉狭窄或闭塞，在患者体位配合度较低、床旁超声机器条件不足时，冠脉直接探查探查难度较大。作为探索方向，冠心病超声的应用前景更多是在做病因鉴别，并发症筛查。

• 对于爆发心肌炎，除了弥漫的心肌运动减低也会出现节段异常，遇到这样的情况时，首选应该是应变、斑点追踪。通过二维应变、牛眼图是能够看到节段运动是否符合冠脉的供血范围。

审校：Susan 刘 ┆编辑：胡欣妍┆来源：华医心诚医生集团

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