1.立即需要哪些处置？

2.最可能的诊断？

3.进一步完善哪些检查？

针对上述三个问题，上海市东方医院南院认为该例患者目前心源性休克电除颤后，血供和心电活动极其不稳定，建议给大剂量血管活性药物，纠正血供状态，适当需要用可达龙等抗心律失常药物预防室颤再次发作，同时建议监测有创血压，有条件可留置PICCO进一步监测心功能参数，呼吸辅助纠正低氧血症，需要IABP/ICMO 等器械支持治疗。对于该患者的诊断考虑如下：

1.目前最可能的诊断是爆发性心肌炎，诊断依据是该患者58岁女性，有前期感染病史，心肌酶升高，发病即刻出现心源性休克。需要进一步筛查柯萨奇病毒等心肌炎常见病毒，进一步完善抗心肌抗体、补体、免疫球蛋白、C反应蛋白和血液成分，有条件完善心脏磁共振和心肌活检。

2.患者急性心肌梗死的诊断不能排除，虽然患者无冠心病危险因素和家族史，但依据其症状、心肌酶和心电图表现，重点考虑非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），关注冠脉是否栓塞、冠脉自发性夹层、冠脉痉挛以及冠脉扩张引起的血栓形成。还需要进一步明确患者是否有皮疹、关节痛等风湿系统相关临床表现， 再仔细询问幼年时是否有川崎病病史。

3.此外，肺栓塞也需鉴别，诊断依据是患者近期有手术病史，血气分析显示Ⅰ型呼吸衰竭，有可能会有因下肢活动减少引起的深静脉血栓形成（DVT）风险，进一步脱落形成肺栓塞（PE）。进一步完善血浆D-二聚体检查，同时床旁心超仔细观察有无右室扩大或肺动脉高压表现，下肢血管B超进一步评估有无下肢DVT情况，有条件进一步完善肺动脉CTA或肺通气/灌注显像（V/P）。

4.主动脉夹层累及冠脉开口，需要完善血浆D-二聚体、床旁胸片，必要时行主动脉CTA。

5.应激性心肌病和嗜酸性粒细胞性心肌炎也需重点考虑，重点咨询患者近期有无应激事件，过敏史，血常规检查有无嗜酸性粒细胞增多。如果可以排除主动脉夹层，可以在IABP/ICMO辅助下尽早行冠脉造影除外冠脉问题。

上海交通大学附属瑞金医院补充道，针对患者情况推荐使用质子泵抑制剂，预防应激性消化性溃疡和消化道出血。除了排除急性冠脉综合征和爆发性心肌炎，考虑到该患者感冒起病发展为休克表现，还应考虑是否合并重症肺炎和脓毒性休克，建议完善肝肾功能、胸部CT和各项炎症因子、血沉，明确目前有无急性肾衰和肝衰，必要时纠正电解质、抗感染或激素冲击以及免疫球蛋白治疗。

北京医院强调了该患者的四个特征：中年女性急性病程，典型性胸痛伴ST段改变及心肌标志物的显著升高，心律失常呈现双向性室性心动过速（BVT）不伴QT间期显著延长和Ⅰ型呼吸衰竭。基于上述特点及危险因素，推断患者病情与冠脉缺血相关，最可能诊断考虑心肌梗死，也需排除其他导致冠脉相关疾病的可能，另外，需要提供相关心血管疾病危险因素，警惕有无冠脉畸形、反常栓塞、自发性冠脉夹层和川崎病等可能，以及非感染性疾病如狼疮等相关心肌炎。

依据患者目前心电图，提示对于没有基础疾病的仍需要考虑儿茶酚胺敏感性室速，以及其他可能显著导致儿茶酚胺异常升高的疾病如嗜铬细胞瘤。近期髌韧带修复术后存在制动合并Ⅰ型呼衰，需要警惕肺栓塞导致血流动力学异常可能。最后关注患者心肺复苏后的脑保护，胺碘酮抗心律失常治疗，血压耐受可以β受体阻滞剂药物应用。

基于关键性和可获得性考虑，建议尽快完善超声心动图检查，关注患者室壁运动情况，有无阶段性或弥漫性室壁运动异常，右心负荷和肺动脉情况，心包积液及心腔血栓，有无房缺，条件允许可以完善冠脉CTA或冠脉造影检查，也可优先考虑完善床旁胸片及下肢超声筛查，建议提供外院心梗心电图、血栓化验指标，髌韧带修复原因，及有无洋地黄摄入史等情况。

吉林大学第一医院认为该患者58岁，故首先应考虑冠心病，患者病程短且有上呼吸道感染前驱史，以胸痛为主诉，入院呈意识淡漠并休克状态，口唇发绀、心音低盾，考虑心源性休克，心电图示宽QRS波、心动过速，不能除外室性心动过速，也有可能室性逸搏心律，肌钙蛋白、CK-MB（肌酸激酶同工酶）、BNP（B型脑利钠肽）显著升高，心肌损伤明确同时合并心力衰竭，患者还有Ⅰ型呼衰和乳酸升高。

目前应立即处理的是卧床、严密监测心电、建立静脉通路、有创血压监测、床旁超声、评估患者心肺状态，抗休克治疗，进行呼吸循环支持，同时防治心律失常，维持内环境稳定。最可能的诊断不能除外爆发性心肌炎，患者近期手术史，卧床可能导致下肢血栓、肺栓塞，在患者病情允许时完善冠脉检查和主动脉、肺动脉CTA检查。鉴别诊断还应考虑脓毒血症心肌炎，或应激性心肌病。治疗上针对心肌炎给予抗病毒治疗、激素、免疫球蛋白，同时给予机械通气、多巴酚丁胺营养心肌，若患者合并多器官功能异常及时纠正治疗。

武汉亚洲心脏病医院针对患者心脏骤停抢救后出现情况补充如下，鉴别诊断需考虑感染性心内膜炎。患者于半月前有创手术病史，本次入院前2天于感冒后出现胸痛、循环衰竭和呼吸衰竭状态，需要考虑是否有急性心内膜炎情况。首要处置方面持不同意见，考虑到患者胸痛病因肺栓塞、主动脉夹层不能排除，认为在患者目前BVT状态下，优先选择无创方式来稳定循环和呼吸功能，同时快速进行床旁心脏和肺部超声，排除胸痛病因。在此基础上才考虑器械辅助进一步处理。