导读/

自2015年五大研究发表以来，前循环急性大血管闭塞性脑梗塞的机械取栓治疗在临床实践中迅速发展。如何使闭塞血管更快、更高效率再通，是患者达到良好预后的关键因素。联合应用球囊导引导管（BGC）、大腔远端通路导管与取栓支架的BADDASS技术可以更好、更快完成血管首过完全再通，防止血栓逃逸，提高患者预后。本期分享“左侧大脑中动脉闭塞再通”一例，期待与广大同道共同探讨。

病例展播

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病例信息

一般信息：患者女性，84岁。

主诉：突发右侧肢体无力伴失语2小时。

现病史：家属代诉患者2小时前无明显诱因出现右侧肢体无力，表现为持物力弱，下肢行走拖步，伴神志模糊，口角歪斜，不能遵命运动，不能言语，有小便失禁，无恶心呕吐，无肢体抽搐、无心慌、胸闷、胸痛，在家未予特殊处理，来我院急诊就诊。

完善头颅CT未见出血，CTP提示左侧额顶颞叶低灌注，考虑急性脑梗大面积低灌注，取得家属同意后急诊行血管内介入治疗后收治我科住院治疗。

既往史：有脑梗死病史10余年，未服药。有高血压病史20年，具体用药不详。有心动过缓和房颤病史，未服药。有糖尿病病史，具体用药不详。蛋白尿病史5年。一周前右手腕骨折史，给予石膏外固定。

查体：体温36.3℃，心率55次/分，呼吸18次/分，血压142/75mmHg。意识昏睡，失语，查体欠合作，眼裂等大，双侧瞳孔等大，光反射灵敏，双眼向左侧凝视，眼球运动不配合，无眼球震颤。

皱额、闭目、鼓腮、示齿不合作，口角歪斜，右侧鼻唇沟变浅，吞咽、软腭运动、咽反射、转颈、耸肩不配合，伸舌不配合。

感觉查体不合作。右侧肢体肌力2级（右上肢石膏固定查体欠配合），左侧肢体肌力5级。共济运动不配合。肌张力正常，右侧病理反射阳性。颈无抵抗，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。NIHSS评分26分，GCS评分8分，ASPECTS评分8分。

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术前诊断

# 术前检查：

十二通道常规心电图检查（床旁急查）：

诊断意见：显著性窦性心动过缓（建议动态心电图检查），P-R间期延长，可见交界性逸搏及心律（建议动态心电图检查），ST-T改变。

术前头颅CT：

1. 双侧基底节区及双侧半卵圆中心区腔隙性脑梗塞。
2. 脑白质变性、脑萎缩。

术前CTP：

左侧额顶颞叶及左侧基底节区大片状灌注异常区，表现为MTT及TTP延长，部分区域CBF及CBV减低，考虑低灌注。

DSA：

左侧大脑中动脉M1段闭塞。

#术前诊断：

1. 大脑动脉闭塞引起的脑梗死（左侧颈内动脉系统、心源性栓塞）；
2. 右侧大脑中动脉急性闭塞；
3. 高血压病3级（极高危）；
4. 2型糖尿病；
5. 心动过缓，心房颤动。

# 治疗方案分析：

●老年女性患者，急性起病，主要表现为右肢无力、失语，头颅CT排除脑出血，无静脉溶栓禁忌证，给予静脉溶栓治疗。

但患者CTP提示左侧额顶颞叶及左侧基底节区大片状低灌注区，考虑大血管闭塞脑梗死，根据《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗指南2022》，患者年龄较大，平素基础情况尚可，病前mRS评分0分，发病6小时内NIHSS评分较高，CT排除出血，结合CTP考虑左侧大脑中动脉闭塞，有血管内治疗适应证，未发现手术禁忌证，告知患者及其家属手术目的、获益以及风险，已签署手术同意书，积极完善术前准备。

● 结合病史栓塞可能性大，并可能存在多个栓子，普通抽吸或支架取栓可能发生栓子逃逸，拟采用BADDASS技术取栓。

● 拟行手术方式：BADDASS技术取栓。

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手术经过

# 术中器械

• 0.014'' 微导丝
• 0.021'' 微导管
• 8F 通桥大禹®球囊导引导管
• 6F 125cm 通桥银蛇®颅内支持导管
• 4×30mm 通桥蛟龙®取栓支架

# 治疗过程

建立三轴系统。

释放4×30mm 通桥蛟龙®取栓支架、支架锚定下推送6F 125cm 通桥银蛇®颅内支持导管。

充盈BGC（使用1ml注射器向导引导管球囊内推注稀释造影剂（1:1）0.4ml使球囊充盈）。

近端、远端同时抽吸，整体撤出，取出血栓。

卸载BGC球囊（使用20ml注射器持续负压抽吸）、复查造影。

# 技术要点：

1. 建立三轴系统（BGC置于ICA颈段，中间导管置于眼段、微导管置于M2下干）。
2. 长支架释放在远端，近端只留1/3覆盖血栓。
3. 中间导管到位后释放导丝张力。
4. 同时抽吸（BGC和中间导管），整体撤出（支架和中间导管）。

# 术后情况：

术后即刻、4小时、24小时复查头颅CT未见脑出血；

予以调脂稳定斑块、术后24小时低分子肝素抗凝；

术后控制收缩压110-120mmHg；

术后1天，NIHSS评分下降至12分（术前35分）；

术后7天，NIHSS评分5分。

术后24小时DWI：右侧额叶、左侧枕叶、双侧颞叶、双侧小脑半球、左侧基底节区及半卵圆中心区见点状、斑片状及片状弥散受限灶，ADC呈信号影。

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经验总结

● 对于急性大血管闭塞缺血性脑卒中，单纯静脉溶栓再通率低，桥接机械取栓可显著提高再通率。

●BADDASS技术能有效减少血栓逃逸，提高一把再通率。

●本例术中采用通桥大禹®球囊导引导管封堵近端血流，通桥蛟龙®取栓支架远端锚定栓子，通桥银蛇®颅内支持导管接触血栓，双重抽吸+支架有效避免血栓逃逸，完美实现血管再通。

术者简介

刘文华

武汉市第一医院

医学博士，副主任医师；

武汉市第一医院神经内科副主任，神经内科介入病区主任；

武汉医学会神经血管介入分会主任委员；

中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常务委员；

中国研究型医院介入神经病学专业委员会卒中急诊学组组长；

中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）缺血性脑血管病专业委员会第一届委员；中华医学会神经血管介入协作组第三届委员。

长期从事神经介入工作，包括缺血性脑血管病及出血脑血管病介入治疗。于2019年荣获国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会颁发的“突出贡献专家奖”；在国内外发表论文40余篇，其中SCI论文10多篇；参编脑血管病介入治疗学专著1部；参编神经重症治疗学专著1部。

郭章宝

武汉市第一医院

主治医师、硕士研究生，毕业于华中科技大学同济医学院神经内科专业，在武汉市第一医院神经内科从事临床工作。

主攻脑血管病、神经介入方向。对卒中绿色通道、脑卒中静脉溶栓、颅内外脑血管狭窄或闭塞介入治疗以及颅内静脉系统疾病等有较丰富的临床经验。能够熟练开展缺血性神经介入的各种相关手术。参与市级课题3项，发表SCI文章2篇，曾在中华神经科杂志、中国现代神经疾病杂志、华中科技大学学报等杂志发表核心论文10余篇。

2015年荣获武汉市第十九届执业医师技能比赛“技术能手”称号。

学会任职：湖北省预防医学会卒中预防与控制专业委员会委员、武汉市医学会神经血管分会秘书、武汉市医师协会（1+8城市圈）神经内科分会神经血管介入学组委员。

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