二十年前，Alain Cribier教授在法国完成了全球首例经导管主动脉瓣置换术；二十年来，随着TAVR器械的不断改进创新，技术的不断发展，循证医学的不断推动，这项技术在世界范围内得以推广应用，已经有80余万患者获益，TAVR发展成为重度主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方式之一；二十年后的今天，越来越多的患者可以选择TAVR，TAVR也被应用于更多复杂病变病例之中，全生命周期管理成为了领域内的热点话题。

穿越二十载时光，心有灵犀致敬全球首例TAVR

二十年前，全球首例TAVR患者患有双侧股动脉瘤，Alain Cribier教授在思考如何能在保证患者安全的前提下，完成这第一例至关重要的TAVR手术；二十年后，复旦大学附属中山医院魏来教授团队面对股动脉入路受限，又需要行二尖瓣、主动脉瓣双瓣中瓣手术的患者也陷入了沉思——如何尽可能缩短手术时间保障患者安全，又能顺利完成手术？穿越时空的界限，两位医者心有灵犀地选择了经股静脉入路去面临他们所遇到的挑战。

全球首例TAVR手术

二十年前的结果我们已经知晓，Alain Cribier教授成功经股静脉入路完成了全球首例TAVR手术，正式开启了TAVR在全球发展的热潮；二十年后的今天，魏来教授则与我们分享了该例高难度复杂手术细节，详细介绍了手术过程，展望结构性心脏病患者全生命周期管理的优化策略。

手术过程

术中首先经股动脉入路送入导丝及猪尾导管，行主动脉瓣开口造影，并将猪尾导管送入左心室。随后顺利穿刺房间隔，将猪尾导管送入左心室，计划进一步操控导丝转向进入主动脉瓣开口。

主动脉根部造影

穿刺房间隔

左心室造影

经股动脉入路送入Snare，成功于左心室内捕获经二尖瓣过来的猪尾导管，并顺利将猪尾导管拉过主动脉瓣；随后再次使用Snare顺利抓捕工作导丝，顺利将导丝拉入降主动脉，成功建立了工作路径。

Snare成功抓捕猪尾导管

Snare成功抓捕导丝

顺利建立导丝通路是手术成功的第一步，考虑到后续仍需输送瓣膜系统完成跨瓣、定位、释放等操作，如果直接送入瓣膜，一旦出现意外则会严重影响患者预后。因此，团队先使用12F的球囊模拟瓣膜输送系统进行了推送，完成了模拟跨二尖瓣、转弯、跨主动脉瓣的过程，十分顺利。同时，团队也考虑到SAPIEN 3球扩瓣 [1] 在使用过程中会利用可扩张护套推送瓣膜完成对位，而这对于输送系统顺应性也将具有一定影响；但如果先退回可扩张护套，则会面临瓣膜支架脱载的风险，因此，团队也计划根据实际情况决定策略。得益于SAPIEN 3球扩瓣 [1] 优异的顺应性和操控性，未进行多余操作，十分顺利地便将瓣膜送入主动脉瓣开口处，精准到达预定位置，完成瓣膜释放。

扩间隔球囊牵拉通过二尖瓣到主动脉瓣是否顺利

主瓣输送系统跨瓣

主动脉瓣瓣膜释放

主动脉瓣ViV手术完成后，回撤加硬导丝，并将猪尾导管沿股静脉入路送入左心室，再送入预塑形导丝进入左心室，随后送入SAPIEN 3球扩瓣 [1] 至二尖瓣开口，精准定位并顺利释放瓣膜，完成了二尖瓣ViV。

输送系统跨过二尖瓣位

二尖瓣瓣膜定位释放

最终造影

此例手术的顺利开展可谓一波三折，术前的细致准备，术中决定经股静脉入路以及Snare抓捕导丝的灵光一现，最终让这里异常复杂的手术取得了圆满的成功。

经股静脉入路行双瓣中瓣术操作要点

本例手术中有几处操作十分重要，第一，房间隔穿刺，穿刺位点选择好，才便于后续的跨二尖瓣、主动脉瓣，否则便会影响导丝、球囊、瓣膜等器械的操作性，同时也会增加手术器械刮蹭瓣膜及心脏组织的风险，因此最开始的房间隔穿刺一定要重视。第二，Snare抓捕导丝，这个方法是术中临时想到的方法，操作并不复杂，但大大节省了手术时间，也为未来开展此类手术提供了一个参考。第三，球囊预模拟，虽然术前CT可明确心脏结构，但通过这种方式，可进一步明确已建立的工作路径是否畅通；阻力是否由于二尖瓣平面与主动脉瓣平面角度的原因有所不同；以及二尖瓣生物瓣的瓣脚位置等情况，为后续操作提供参考。最后，便是瓣膜的输送，由于瓣膜支架与球囊不同，所以在输送过程中一定要小心谨慎，避免造成心脏组织损伤。

经股静脉入路行双瓣中瓣术应注意的问题

结合此例手术以及既往开展的多例主动脉瓣ViV、二尖瓣ViV经验，对于考虑开展经股静脉行二尖瓣、主动脉瓣双瓣中瓣手术的术者来说，应注意几个问题。首先，如果患者具有较好的股动脉入路条件，则不要舍近求远，优选股动脉入路。其次，房间隔穿刺条件是这种手术的基础，如果没有好的穿刺位点，或没有好的房间隔穿刺条件，则不建议尝试。最后，术前CT要判断二尖瓣生物瓣的瓣脚位置是否对准流出道，如果瓣脚位置对准流出道则会对球囊及瓣膜的输送造成极大的阻碍，不能开展这种手术；同时如果二尖瓣结构完好，既往未植入过生物瓣，经股静脉入路行TAVR可能造成二尖瓣部位的损伤，因此不建议采取这条通路，术者除股动脉入路外还可考虑经心尖入路、颈动脉入路、锁骨下动脉入路等，对患者而言更为安全，且不会造成二尖瓣损伤。

优秀器械助力手术圆满完成

除了手术操作以外，SAPIEN 3球扩瓣 [1] 这一优秀器械，在此例手术中同样功不可没，可以说目前只有在SAPIEN 3球扩瓣 [1] 的辅助下，此例手术才能完成的如此顺利。SAPIEN 3球扩瓣 [1] 优秀的顺应性和安全性让术者可以十分安心地进行推送，同时推送过程中的手感也十分顺滑；在进行瓣膜释放时，即使经过如此迂曲复杂的入路，依然可以十分稳定地进行释放，并有着很好的膨胀效果，本次手术的成功开展，将SAPIEN 3球扩瓣 [1] 的特性展现地淋漓尽致。

球扩瓣为复杂瓣中瓣带来更优的解决方案

复旦大学附属中山医院当前已应用各类球扩瓣开展200余例手术，也曾开展过多例双瓣中瓣手术，基本都会选择经股静脉行二尖瓣瓣中瓣，经股动脉行主动脉瓣瓣中瓣，作为一类十分优秀的介入瓣膜，球扩瓣相较于自膨瓣而言，具有较大的优势。首先，球扩瓣的定位十分准确，瓣膜释放位置与术前规划几乎完全一致，也减少了相关并发症的发生，在进行瓣中瓣手术的过程中，定位精准这一优势也使得瓣膜释放时更加安全，瓣中瓣手术中由于外科生物瓣的瓣叶往往比较光滑，如果定位不准则十分容易发生滑动，造成瓣膜移位，而球扩瓣则十分稳定不会轻易发生位移。其次，瓣周漏的发生率更低，尤其是SAPIEN 3球扩瓣 [1] 植入后几乎无瓣周漏发生。第三，极低的术后起搏器植入率，在应用SAPIEN 3球扩瓣 [1] 后，起搏器植入率降低至2%左右，而且大多数在台上便能判断是否需要植入起搏器，若术后即刻无传导阻滞等问题，则术后绝大多数不需要植入起搏器，大大降低了起搏器植入率的同时也让术者更加安心。第四，较小的输送系统尺寸，SAPIEN 3球扩瓣 [1] 输送系统仅14F，是当前临床中最小的输送系统，可满足绝大多数股动脉入路的需求。第五，短瓣架减少对冠脉开口的干扰，对于很多行TAVR手术的年轻患者而言，SAPIEN 3球扩瓣 [1] 的短瓣架几乎不影响远期冠脉通路，为未来可能存在的冠脉造影留有余地，即使未来需要行外科手术，短瓣架也将为外科医师提供一定便利。第六，SAPIEN 3球扩瓣 [1] 延续了爱德华优秀的瓣膜处理技术，是业内公认的耐久性极佳的牛心包瓣，十分值得信赖。最后便是球扩瓣的操作简单，学习曲线短，这使得球扩瓣的技术操作十分容易进行推广，极具生命力。

践行全生命周期管理，球扩瓣给未来更多选择

当前年轻患者比例有所增加，在制定治疗策略时更需要考虑患者未来再行手术的可能性。对于年轻患者而言，若选择TAVR作为首次治疗策略，一定要考虑到手术带来的临床获益和风险，将瓣周漏、起搏器植入等风险降到最低，选择球扩瓣保证冠脉通路畅通，为患者的未来治疗留有余地。对于一些年轻合并有二叶式主动脉瓣的患者而言，由于二叶瓣的特殊解剖结构，球扩瓣治疗后所带来的临床获益尚不明确，因此更建议此类患者性外科手术，尤其是合并有升主动脉扩张且二叶式主动脉瓣伴严重钙化的情况，更应首选外科生物瓣。

如今，瓣中瓣的技术愈发成熟，介入瓣植入后再行瓣中瓣也愈发常见，但在选择首次植入的瓣膜时，如果预测未来有可能需要再次瓣中瓣手术时，建议优先选择球扩瓣，因为球扩瓣相对而言瓣架更短，冠脉阻塞概率更低；而自膨瓣往往是环上瓣，且瓣架长，二次植入瓣膜时，瓣叶被推开后便极易遮挡冠脉开口，可能发生冠脉阻塞等并发症，严重时可危及患者生命。因此对于可能需要行瓣中瓣治疗的患者，首枚TAVR瓣膜建议选择球扩瓣。

最后，对于首次治疗选择植入外科生物瓣的患者，建议外科术者尽量选择大号的生物瓣，尽可能保证患者的有效瓣口面积，为未来可能的瓣中瓣手术留有空间。爱德华新款RESILIA生物瓣独有的VFit可扩展瓣架设计使得瓣架植入后，经球囊扩张后可进一步扩展瓣架，让后续的瓣中瓣手术可以选择更大的介入瓣膜，为患者全生命周期管理留下空间。

魏来

主任医师，博导

复旦大学附属中山医院微创心血管外科主任；复旦大学附属中山医院心外科副主任；上海市心脏瓣膜工程技术研究中心副主任；上海市医学会心脏大血管外科分会副主委；国家心血管病中心微创心血管外科专委会常委兼秘书长；中华医学会胸心血管外科学分会全国委员；中国医师协会心血管外科医师分会全国委员；中国医师协会腔内血管学分会心脏瓣膜病专家委员会副主委；中国医师协会机器人外科医师分会常委。

Clinic門诊新视野｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信