阴道镜检查在子宫颈癌筛查中起着重要作用，可以发现和定位下生殖道病变、指导活检，并制定管理策略；可以指导子宫颈癌前病变的治疗；可以参与治疗后的随访。规范安全和准确的阴道镜检查，需要掌握阴道镜检查的适应证，操作流程，阴道镜检查术语、临床策略和相关的病理知识。阴道镜检查的质量控制是实现阴道镜检查在子宫颈癌防治中发挥其最大价值的保障。本文中，郑州大学第三附属医院秦巧红主任分享了阴道镜的应用的相关经验。

在子宫颈癌的筛查策略和实践中，阴道镜检查扮演着关键角色，处于核心地位。阴道镜检查是妇科医师和妇科肿瘤医师必须掌握的技术之一。行阴道镜检查时应严格遵循适应证，避免滥用，从描述、命名、分类、评分、判定、诊断到处理，都应规范化。阴道镜检查是子宫颈癌防治三阶梯程序中的重要环节之一，其为介于肉眼和低倍显微镜之间的一种内窥镜技术，检查的目的在于全面观察生殖道上皮组织和血管，指导阴道镜检查医师在进行可疑病变活检的同时进行诊断。

自从20世纪20年代德国学者HansHinselmann首次报道阴道镜的应用以来，经过近一个世纪的发展，阴道镜检查已成为子宫颈癌防治三阶梯程序中不可或缺的重要环节。此外，在下生殖道癌前病变的治疗和随访中，阴道镜检查也具有不可替代的重要作用。

宫颈癌前病变的诊断应遵循三阶梯原则，即细胞学—阴道镜—组织学。第一阶梯是细胞学检查，也就是通过TCT及宫颈刮片检查细胞学是否有异常，其次是HPV的检测，除了HPV16、18，如果检测出其他HPV高危型阳性，需要结合细胞学的检查来决定是否转诊阴道镜。第二阶梯即为阴道镜，该检查是以相应试剂涂在可疑部位进行活检（临床上同步阴道镜+组织学活检）。第三阶段为组织学检查，组织学检查是确诊宫颈病变的金标准。

1、检查阴道镜设备及相关用品（检查机器是否正常运行、镜头是否正常、醋酸等药品是否齐全）。

2、签署知情同意书（如妊娠期女性检查前要签署知情同意书）。

3、受检者取膀胱截石位，在对外阴、肛周区域检查后，置入大小合适的窥器。

4、观察阴道、子宫颈全貌。

5、用生理盐水湿润子宫颈及阴道上皮，清除影响观察的黏液等。

6、醋酸试验：将3%~5%醋酸棉球完全覆盖在子宫颈阴道部及穹隆，湿敷60s后，从低倍镜到高倍镜，系统检查子宫颈及阴道上皮呈现的变化及判断转化区类型。Ⅱ、Ⅲ型转化区可借助子宫颈管扩张器或其他器具观察转化区上界。检查阴道时，缓慢旋转窥器，使阴道前后及侧壁完全可见。检查过程中如有需要，可于3~4min后重复使用醋酸。

7、必要时可辅以复方碘试验。

8、作出阴道镜诊断。

9、阴道镜引导下对子宫颈(或阴道)异常区域最严重的病变部位进行活检。必要时可行子宫颈管搔刮术(妊娠期除外)，不同部位的取材应分别标记，并放入4%中性甲醛溶液中固定后送病理检查。

10、止血，轻柔取下窥器。

11、记录阴道镜所见。向受检者交代病情、概述管理计划、复诊时间及指导离院后的护理。

醋酸试验：在阴道镜检查中，3%~5%醋酸溶液的应用具有决定性作用。柱状上皮、未成熟化生的鳞状上皮、上皮内病变和癌等，在醋酸作用下可出现白色变化，依据醋酸白变化对包括子宫颈、阴道、外阴及肛周区域上皮的生理性和病理性变化进行区分并对病变上皮的严重程度进行分级。通常病变程度越重，醋酸白变化越明显。

复方碘试验：复方碘试验是基于碘和糖原的相互作用所产生的颜色变化进行判断。青春期后的原始鳞状上皮及成熟的化生上皮含有丰富的糖原，碘染后呈棕褐色；绝经后或雌激素缺乏的鳞状上皮、未成熟化生的鳞状上皮、柱状上皮、上皮内病变、癌及炎性病变时，碘染后上皮不着色或呈不同程度的黄色。

注：复方碘试验对评估子宫颈和阴道病变的严重程度具有重要的辅助诊断作用，有助于检出可能被遗漏的小面积高级别病变。复方碘试验为可选步骤，有碘过敏史者禁用。

1、异常或不确定的子宫颈癌筛查结果；

2、症状或体征提示可疑子宫颈癌、下生殖道异常出血、反复性交后出血或不明原因的阴道排液；

3、下生殖道的癌前病变治疗后的随访。

影响阴道镜检查准确性的因素包括受检者的年龄及雌激素水平、转诊阴道镜检查时子宫颈细胞学和HR-HPV型别的检查结果、子宫颈病变累及的范围、子宫颈癌前病变的病理类型、阴道镜检查的充分性、活检部位的数量以及阴道镜医师的经验和操作流程的规范性。

阴道镜检查后应结合子宫颈筛查结果、阴道镜诊断和子宫颈取样（活检或子宫颈管搔刮）组织的病理检查结果进行综合判断。这3项检查结果严重程度的一致性应在1个级别以内；解决不一致结果的措施应包括对细胞学和组织学病理检查结果复核以及再次阴道镜检查，必要时再次子宫颈取样。

CINⅡ+经子宫颈切除性手术后切缘阳性者，病变残留或复发的风险是切缘阴性者的4.5倍，发生子宫颈癌的风险是普通人群的2~5倍，发生阴道上皮内病变甚至阴道癌的风险也升高。

有研究表明，HSIL(CINⅡ或CINⅢ)患者LEEP术后6个月细胞学与HR-HPV联合筛查均正常者，病变残留的风险仅为0.9%，建议12个月后随访；细胞学为大于等于ASCUS、HR-HPV阳性者病残留的风险高达9.6%，应转诊阴道镜检查；细胞学大于等于ASCUS而HR-HPV阴性，或细胞学为NILM而非HPV16、18型阳性者，可在随后6~12个月行细胞学与HR-HPV联合筛查。

活检组织的取样大小：活检钳“咬检”组织最大径应不小于3mm，以提供足够标本进行常规病理制片及必要的免疫组化染色；子宫颈管搔刮组织的最大径(不含黏液)应不小于2mm。

活检组织固定：样本离体后应尽快放入盛有4%中性甲醛溶液的容器中(防止标本风干)；如果子宫颈管搔刮标本黏液多，组织小，可将刮取的标本置于事先备好的滤纸上，并同滤纸一起固定，固定液体积应为标本体积的5~10倍。为保证固定液的充分渗透，最佳固定时间为4~48h。

标注及送检：在不同点位钳取的标本，应分别标注、分装后送检，以便病理科分别取材、制片。随送检标本一起提交的病理检查申请单，应包含患者姓名、门诊号、标本名称、取材部位，以及细胞学检查和HR-HPV检测等信息。

病理诊断：应对不同点位分别报告，尤其是病变性质和病变程度不同时，应逐一明确。若有辅助检查，如免疫组化染色、原位杂交等，应在诊断报告中体现。

组织学病理诊断与阴道镜诊断对比：及时对组织病理学诊断与阴道镜诊断进行对比，通常两者的符合率介于52%~91%，对于诊断不一致的患者，病理科医师和临床医师应共同分析原因。

不同来源标本的病理诊断对比：对子宫颈活检、子宫颈管搔刮标本的病理诊断应与子宫颈锥切标本的病理诊断进行对比，对于不一致者，应按照较高级别处理。

定期总结分析：对阴道镜与子宫颈细胞学诊断、组织学病理诊断的符合率定期进行总结分析，以提高阴道镜检查的准确率。

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