宫颈癌的筛查可分为机会性筛查和群体性筛查。从开始的单纯细胞学筛查到如今的细胞学+HPV联合筛查，多年来，美国子官颈癌筛查策略经历了一系列的变迁。2004年ASCCP指南提出联合筛查概念，但仍首选细胞学筛查，2009年ASCCP指南建议采用HPV16/18分型进行分流管理，2012年ASCCP指南推荐首选HPV+细胞学联合筛查，2015年ASCCP过渡期指南提出HPV可单独用于初筛，2016年ACOG实践指南A类证据：推荐HPV ＋细胞学每五年联合筛查，2018年USPSTF指南推荐细胞学筛查每三年一次，HPV筛查每五年一次，首选细胞学+HPV联合筛查。2019年ASCCP有十大更新：①推荐基于风险，而非当前的筛查结果；②轻微筛查异常者可推迟阴道镜检查；③明确了“优先推荐治疗”的适应症；④HSIL切除治疗优于消融治疗，AIS建议冷刀切除；⑤CINⅠ以观察为主；⑥HSIL采用二分类，分HSIL（CINⅡ或CINⅢ）；⑦所有初筛HPV阳性者，均建议用同一实验室标本做细胞学检查；⑧HSIL治疗后半年随访，持续随访25年；⑨只有在无法进行HPV检测或联合检测的情况下，才采用单纯细胞学作为监测手段；⑩未经FDA批准的HPV检测只能和细胞学联合应用，不能单独用于初筛。

2017年7月，由国家卫生计生委妇幼健康服务司指导、中华预防医学会妇女保健分会组织编写的我国首部《子宫颈癌综合防控指南》，对宫颈癌筛查做了如下建议。

筛查策略依据1：考虑不同方法的特点

细胞学初筛在国内相对便宜、应用方便，易接受、特异度高，但敏感度低、对细胞学医生的依赖明显；HPV 初筛简便、敏感度高、对细胞学医生的依赖少，但特异度相对低，常会筛查出一些没有病变的患者，增加其经济、思想负担等；联合筛查中和单一方法初筛的优劣，减少对细胞学医生的依赖。

筛查策略依据2：注重益处与风险的平衡

2013年ACS/ASCCP/ASCP 指引的筛查目标对筛查的益处和筛查的危害都有描述。筛査的益处是需要识别可能进展为浸润癌的癌前病变，基线筛查时检出更多的CINⅢ+、以及后续筛査时检出较少的CINⅢ+被视为有益。对一过性HPV感染及其相应良性病变的检出，给予不必要治疗，甚至过度治疗、阴道镜检查次数的增加等被视为筛査带来的危害。

筛查策略依据3：不同筛查策略，“风险”不同

筛查策略依据4：兼顾对腺性病变的检出

90%以上的宫颈癌中均可检测到HPV的存在，几乎所有的宫颈鳞癌由HPV感染引起，而大约10%的宫颈腺癌与HPV感染无关，宫颈腺癌可分为HPV感染及非HPV感染相关。因此，宫颈腺性病变在妇科临床工作中常会发生漏诊，且腺癌预后较差。

选择筛查策略的考量因素：关注风险的全面评估

根据历史及即时联合筛查结果计算CINⅢ+风险，根据风险阈值决定管理流程，基于风险评估的三种管理手段包括监测、阴道镜、治疗。

1. 取样

我们一直强调TCT、HPV，但取样是第一关，所取标本要能代表患者的实际情况。临床工作中会有这样的疑问，先取TCT还是先取HPV？用同一份标本好还是分开取样好？好的样本是保证筛查质量的最根本要求。相类似的误区还有不会识别转化区，未重点在转化区内取样，取材深度不够或广度不够，未按转化区类型正确选择取样类别。由于TCT对细胞要求较HPV高，可以先取TCT再取HPV。如果是一份标本，可以用HPV取材刷，颈管取材后再放到液基瓶中，以补充三型转化区TCT颈管取材不足。取材时识别转化区十分重要。

2. 25岁以下宫颈病变筛查问题

宫颈癌筛查建议从21岁开始。25岁以下人群HPV感染和CINⅡ的自然逆转率很高，肿瘤发病率明显低于25岁以上人群，建议用细胞学进行初筛。除非HPV感染高危人群如免疫功能低下，和临床有可疑症状如接触性出血等妇检可疑体征的人群。过早进行筛查可能增加患者焦虑、患病率和花费，并导致过度随诊。要特别注意青少年贴上性传播疾病或潜在癌前病变标签后的情绪反应。避免对年轻女性不必要的宫颈切除和消融治疗。总之，要结合患者的病变范围、深度等综合判断。以以下临床情景为例，“王**，女，23/36岁，白带增多伴外阴瘙痒一周。性生活史？年”，此时的筛查策略该如何抉择，TCT、HPV or TCT+HPV？其实，决定因素不应该单纯是年龄，所有筛查间隔及选择默认前提是无症状，查体无异常，尤其要重视病史的询问及仔细的查体！

3. 筛查

临床工作中，宫颈病变的筛查要在规范化基础上个体化，尤其是机会性筛查应该更重视临床症状和体征。在妇科门诊中，常有这样的误区，一是太过严格按指南进行，未结合患者的症状及查体筛查，临床上也遇到过TCT（-）、HPV（+），1年后宫颈鳞癌患者和TCT（-）、HPV（-）1年后宫颈腺癌患者，一定不能只单纯看结果，要询问患者病史和症状，还要看查体的情况。二是随意进行筛查，未遵循基本的原则，比如，有的患者有这样的情况，HPV半年1次，HPV分型诊断和定性诊断两种HPV检测同时进行，造成医疗资源的浪费，或者对于ASC-US的同时开HPV和阴道镜检查。

4. 宫颈病变筛查阳性的后续处理（ASCCP）

下表主要用于普通人群的处理。

可以在5年后复查的情况：

可以在3年后复查的情况（ASCCP）：

可以在1年后复查的情况：

需要转诊阴道镜的情况：

HPV（+）/细胞学正常（既往史不清楚）的处理建议：

5. 单纯HPV感染及处理

常见问题有：夸大HPV感染的危害，引起病人恐惧；1年内多次复查，浪费医疗资源；不分年龄、不分型别（HPV-16,18,52,58更应重视）；未结合患者的临床症状和体征；未仔细阅读TCT结果，应熟知TCT假阴性率高的原因。因此，应严格遵循指南，在指南的基础上，进行个体化处理。

根据中国HPV型别的流行病学分布，细胞学正常时HPV主要型别有52、16、58，宫颈HSIL时HPV主要型别有16、52、58，宫颈LSIL时HPV主要型别有52、16、58，宫颈癌HPV主要型别有16、52、58。而国家多中心、基于人群的研究显示，女性HPV感染率按年龄呈双峰分布，第二个高峰在40-44岁。

6. 即诊即治问题（快速治疗）

在2012年指南中，快速治疗是细胞学为HSIL患者的一个选择，2019年指南在此基础上，进行了更全面的界定。对于25岁及以上的非妊娠患者，当CINⅢ+的即刻风险值≥60%时，首选加速治疗（即无需阴道镜活检证实CINⅡ+，直接进行治疗）；对于CINⅢ+的即刻风险在25%至60%之间的患者，加速治疗是可接受的。对于25岁及以上的非妊娠患者，细胞学HSIL且当前检测HPV16阳性，以及从未或很少参与筛查但HPV阳性且细胞学HSIL的患者，无论HPV阳性的型别如何，加速治疗都可以作为首选。

7 阴道镜检查

目前我国的阴道镜检查水平参差不齐，是最应培训的项目。阴道镜检查犹如“重灾区”，存在多种不规范现象，如有一些阴道镜检查报告，仅是单纯照相型，且图像有模糊型、清晰型、犹抱琵琶半遮面型；有的阴道镜检查报告为只有描述无阴道镜诊断型；有些缺乏对细胞学和 HPV 结果综合判读；有些未适时进行ECC诊刮，对ECC指征掌握不好，这是临床漏诊中非常重要的一个原因。

关于阴道镜检查，国内CSCCP制定的专家共识中，仍沿用转化区1、2、3型，与IFCPC（国际宫颈病理与阴道镜联盟）一致，与之相对应的宫颈切除类型对临床有一定指导意义；对子宫颈上皮内病变采用“低级别病变和高级别病变”进行描述，同ASCCP标准。要求术语专业化、操作规范化、图文清晰化，避免不必要的活检，也要避免漏检。

8. SIL诊断及处理

组织学诊断还要结合之前的TCT和HPV结果综合判断。LSIL更是要结合TCT和HPV结果，因为LSIL可能是HSIL，也可能是癌。目前常会有这样的误区，一是不做活检，阴道镜检查后直接LEEP（无指南支持），另外有些医院对低级别病变未经随访直接锥切（特别是年轻病人）。对于HSIL也要全面分析，有很多不规范的临床操作，如未全面分析，选择锥切方式不当，导致患者二次手术；直接切子宫，引发治疗过度或治疗不足；另外，对于锥切困难者，要影像学评估，充分沟通才考虑直接进行子宫切除术。

9. CINⅡ的过度治疗问题

ACGO：年轻女性，组织学无特别注明且阴道镜检查充分的CIN2、3的年轻患者，可治疗或采用每6个月一次、持续12个月的细胞学和阴道镜联合随访。如果组织学特别注明诊断为CINⅡ，可采用治疗，但最好采用观察的方式。如阴道镜下病变加重或细胞学为HSIL或阴道镜下高级别病变持续1年，则推荐采用再次活检（BⅢ）。

系统回顾显示，CINⅡ进行保守治疗后，50%逆转，32%持续，18%进展为CINⅢ，多数消退发生在起初的12个月内，进展率随时间延长而增加，在30岁以下消退率较高（60%）。故2019版推荐，对于＜25岁或≥25岁有生育愿望的女性，可采取观察方案，但适用于鳞柱交界完全可见，宫颈管取样无CINⅡ+或未定级的CIN。对于＜25岁女性，可采用阴道镜和细胞学随访。

10. 原位腺癌（AIS）的处理

活检确诊的AIS患者，建议进行诊断性切除手术，以除外浸润性腺癌，即使最终计划进行子宫切除术也应如此。当AIS锥切切缘阴性，可进行单纯子官切除，当切缘阳性时，需要二次切除以保证切缘阴性，再切除全子宫。如果无法保证阴性切缘，不推荐的保留生育的处理。为达到理想的标本长度，在实施LEEP后进“牛仔帽”式颈管切除使标本破坏是不可取的。切除标本深度至少10mm，对于无生育要求者，可将切除标本深度增加至18~20mm。保留生育功能者，术后联合细胞学和HPV检测，重点宫颈管取样，推荐每6个月至少3年，之后每年一次，至少2年，或直到子宫切除术，如果连续5年都是阴性，可在第6年延长至筛查间隔每三年一次。HPV检测阳性是AIS复发较有力的预测因素。对AIS锥切个人人为冷刀锥切更适合。

病例分析

11. 锥切方式选择

国际宫颈病理与阴道镜联盟对TZ转化区有如下定义，TZ-Ⅰ型指转化区完全位于宫颈外口，TZ-Ⅱ型指转化区部分位于宫颈外口，部分位于宫颈管内，扩张宫颈管下段可见到新鳞柱交界。TZ-Ⅲ型指转化区全部或大部分位于宫颈管内，无论如何均不能见到新鳞柱交界。转换区的类型与宫颈锥切的类型密切相关，Ⅰ型切除深度7-10mm，Ⅱ型切除深度10-15mm，Ⅲ型切除深度15-25mm，Ⅰ、Ⅱ型转化区锥切为蘑菇型。

冷刀锥切适应症强调：①根据活检结果，不排除浸润者或微小浸润者，②阴道镜显示病变向颈管内延伸者，③宫颈糜烂状改变面积大，近达穹窿者，④宫颈因各种原因暴露困难者⑤LEEP锥切术后切缘阳性需要再次锥切者。还要结合病人年龄，有无生育要求，患者意愿等。宫颈锥切方式的选择要规范化、个体化，选择前充分复习病人TCT、HPV、阴道镜情况，使患者充分知情，然后给予合理选择。

12. 宫颈病变的处理

对于宫颈病变的处理，强调综合分析。

结合实际病例说明：

13 锥切或子宫切除后的随访

2019版ASCCP指南中明确指出，建议组织学HSIL（CINⅡ、CINⅢ）或AIS者继续采用HPV检测或联合检测进行检测至少25年。只要患者的预期寿命和接受筛查的能力不受严重健康问题的明显影响，每3年一次间隔的筛查，超过25年也是可以接受的。。一切考虑是从患者利益出发，并不断平衡当前查与不查其潜在的危害如何。

锥切后随访存在的问题有：未结合术前患者情况综合分析，未按时进行随访，过早或频繁TCT HPV检测。

目前，宫颈病变诊治中存在众多不规范，应加大指南的宣传，定期进行各种专题培训，把国际新理念、新概念及指南更新等落到基层。此外，各医院科室主任有责任进行监管，省级质控中心定期开展相关工作，促进宫颈防治工作规范化。

本文是妇产医典整理自山东省医师协会妇产科医师分会阴道镜和宫颈病理学组第五次学术会议视频，经崔保霞授确认后发布，如需转载请联系我们。