国康保险：今年初，摩根士丹利发布了一份关于中国大消费市场展望的报告——《消费2030：“服务”至上》。报告预计，未来十年，保险行业的市场规模将是现在的4倍以上，达到2.5万亿美元，也就是15万亿到17.5万亿人民币之间。其中，健康险的增速将保持年化15%的增长率，并在2030年达到4490亿美元，也就是2.7万亿到3.1万亿人民币之间。

这一预测基本与国常会描绘的健康险的未来图景大致相同。

去年初，国常会发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提到，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元。而国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》也曾提出，到2020年，我国健康服务业总规模达到8万亿以上，2030年将达到16万亿元。

群雄逐鹿“健康+保险”战场

虽然中国商业健康险的规模不断壮大，但是国人医疗健康保障主要依靠医保。这就导致了我国医疗体系依旧面临着医保报销比例低，居民医疗服务需求未被完全满足的问题。

根据国家卫健委发布《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2019年个人卫生支出18489.5亿元，占28.4%，老百姓看病自费的比例仍然比较高。

如何解决这一问题？政府工作报告中多次强调要让商业保险发挥其支付作用。

但国康保险却发现，根据国家统计的数据，从2013年至2018年，商业保险支出只占卫生总费用比例不到3%。这也就是说，目前我国的商业保险根本无法保障国人的医疗支出。

针对这一现状，业内达成的共识是：将医疗健康管理纳入进来。

在此背景下，面对“医疗+保险”10万亿级的大风口，除了险企之外，健康管理企业和互联网医疗机构也纷纷入局，群雄逐鹿围猎万亿机会的战场。

然而打通医疗与保险并非易事。医疗与保险都是知识与资源门槛奇高的产业，想要同时玩转这两大产业完成也不闭环，门槛之高可想而知。

近几年大火的百万医疗保险，正在面临下架整改的困境；传统保险机构提供的健康管理服务更多的是一种吸引客户购买产品的手段；即便是自己体系内的医疗机构，保险公司想要完全打通也面临着重重挑战。

HMO模式是“他山之石”吗？

他山之石，可以攻玉。如何打破医疗与保险之间的壁垒？或许可以从国外的医疗体制寻找一些启示。

以美国为例。美国的医疗保障体系以商保为主，医保只解决最基本的就医保障。经过近90年的发展，美国的商业保险逐渐形成了以管理是医疗为核心的健康保险体系，即在一个健康维护组织（简称HMO）体系内，同时整合保险公司、医院集团和医生集团，三者完全打通，形成了“利益共享，风险共担”的机制。

依靠利益共享机制，HMO体系打开了一条医疗和保险互通的道路：为了让自己利益最大化，医疗集团更愿意帮助保险公司做患者的健康管理，以减缓疾病的发生，同时在治疗期间也更有动力选择更具性价比的治疗方案，以实现医疗控费的目的。

对比传统的医疗保险市场，该体系内患者的体验更好，保险公司也有能力对医疗机构形成制约减少过渡医疗的发生。

美国HMO体系的形成有其历史发展原因，完全照搬对于中国来说可行性不大。但是具体到商保与医疗的互动方面，在美国成型的管理式医疗保险模式则非常值得借鉴。国康保险认为，我们可以机遇国内公立为主的医疗体制，做更多本土化的探索。

国康管理式医疗保险探索

实际上，早在在十一年前，国康就开始持续深耕“健康+保险”领域，并实现了国康保险与国康健康集团完成业务融合，推出国内首家HMO模式的保险模式。

国康保险(保险+健康管理)HMO模式是以健康管理、医疗援助为核心的客户服务体系，通过疾病预防、健康干预高效就医、康复保健等手段，实现客户全生命周期健康管理。

国康通过对客户进行深度健康评估，结合科学体检排查其慢性病、亚健康及重大疾病(肿瘤)隐患，制定科学严谨的健康促进方案，服务内容包括体检方案设计、营养指导、运动指导、心理疏导、定期上门巡诊等，严密管控客户的健康状态，减少客户的患病率。

当客户发生疾病后，选择对的医院、对的医生、对的诊疗方案，可极大降低客户在寻找医疗资源和可能出现的误诊误治时需承担的额外医疗费用支出。在国内，国康对接了900多家三甲医院，10万多名三甲医院医生，覆盖包括香港在内的全国100余所城市；在国外，国康与日本、美国等权威医疗机构合作，全天候为客户实现精准分诊、导诊、名医预约、大病手术及住院安排等医疗服务。高效便捷的医疗服务为客户保健康。

为客户提供疾病以及并发症管理在整个控费环节中起到闸口的作用。数据显示，我国已确诊的慢性病患者近3亿人，其中半数不满65岁，其慢性病死亡人数在总死亡人数中占比已经接近90%。国康集团拥有一支1800多人的专职全科医生健康管家团队，针对患有慢性病的客户，会有专业的专科医生、全科医生和健康管家团队进行跟踪式健康管理服务。

可以看到，国康保险通过持续创新与积淀，在打通医疗和保险的道路上不断探索，找出了一条符合中国特色的“保险+健康”发展模式。除此之外，国康凭借着这套HMO模式帮助了数十家险企打通了医疗和保险的闭环，实现了多方共赢。

“医疗+保险”战场变幻莫测，国康保险十年磨一剑，率先出征！