气管插管（tracheal intubation、通常称呼：intubation）是指将气管导管通过上呼吸道插入气管内，以保障呼吸道通畅的医疗操作。但是有时候可能将气管插管误入食道，不及时发现，可能会危及病人的生命。任何经验丰富的麻醉师都可能发生意外的食管插管。在插管困难和紧急情况下更常见。在重症监护环境中，总插管尝试次数的8％发生了食管插管。下图为气管插管误入食道，导致胃部胀气。

　　本文探讨一下判断气管插管位置的一些方法：

　　1.听诊

　　其实对于这一点临床一直有个误区，经常听到临床有个声音：“双肺呼吸音对称，气管插管在气道里。”这是个误区，即便气管插管误入食道，只要患者存在自主呼吸依旧会存在呼吸音，只不过气流不经过气管插管而已。

　　而且呼吸音对不对称还取决于肺、气管本身的情况，假设患者一侧肺实变特别严重，一侧肺良好。那么肯定良好肺的那侧呼吸音要好，即便插管了管也不可能存在呼吸音对称的讲法。

　　那么正确的怎么听诊呢？笔者建议插管前先听诊患者肺部的呼吸音情况，有个大致的判断。插管后连接复苏球囊，一边捏球囊一边听呼吸音，如果捏下球囊可听到肺部呼吸音，呼吸音与捏球囊的频率同步那么气管插管在气道的可能性大。然后根据呼吸音的特点与插管前比较是否相似，避免插到一侧肺，再去听诊胃部有没有气过水声，有的话就可能是气管插管在食道内。

　　还有些患者插管后镇静不充分，可能会发声甚至出现呻吟，可能气管插管误入食道。

　　2.目测法

　　（一）插管后先不接呼吸机，呼气时查看气管插管处是否有白雾，如果有，气管插管在气道内的可能性较大。但是如果插管前患者胃内有存在大量气体，此法不可取。

　　（二）观察胸廓起伏与呼吸机送气是否一致（下文会详细讲到），一致说明气管插管在气道内，再观察腹部情况，如果腹胀越来越明显，说明气管插管在食道内的可能性较大。

　　（三）观察SPO2的变化，这里建议将呼吸机氧浓度从21%调节到100%，如果氧合改善，说明气管插管在气道内，如果氧合变化不大，说明气管插管在食道内的可行性较大。当然在抢救病人时，循环未恢复时，SPO2可能测不出来，此法不可用。其他情况怀疑气管插管移位，可以用此方法，比较便捷。

　　（四）查看呼吸波形

　　（1）插管前期的呼吸波形如果吸气相与呼气相持续存在，说明气管插管在气道内。如果只有吸气相，没有呼气相，可能气管插管误入食道了。

　　因为呼气是被动的，动力来自于肺的弹性回缩力。而胃的弹性回缩力较差，所以可能不存在呼气相的波形，波形表现为只有吸气相没有呼气相，或者呼气的潮气量明显少于吸入潮气量。

　　当然前提得排除漏气的因素。但是插管后期，随着胃内气体的增多，胃内压力也会增高，可能也有气体从胃内溢出，从而存在呼气相。如下图：

　　正常的机械通气波形

　　气管插管误入食道的波形   图片来源：机械通气小白本

　　（2）查看呼吸机（流量时间曲线）波形与患者胸廓起伏是否一致。

　　护士老师觉得查看呼吸机波形有困难，还可以通过监护仪的呼吸频率或者数患者呼吸的次数和呼吸机上的频率进行比较，两者很差很大（往往临床看到的是患者呼吸频率明显增快，而此时呼吸机显示的呼吸频率为呼吸较慢且为控制通气）则有可能气管插管误入食道了。一般而言二者比较接近，如下图：

　　（3）如果气管插管误入食道，呼吸机会产生“潮气量低”“气道压力高”等报警内容

　　（五）从气管插管处进行吸痰操作：如果吸出来的是痰液则证明在气道内，但是有时候很难区分痰液还是胃液，此时患者如果伴随着咳嗽，表明是在气道内。

　　（六） 其他判断方法：

　　① 2019年Safaa Wafy等研究采用B超技术判断气管插管位置的准确性。作者得出结论：经颈部超声直接插管定位具有97.7％的敏感性，100％的特异性，以确认曲线下面积为0.99和P

　　② CT检查：X线临床上多用于气管插管深度的判断，因为平时ICU患者做的都是胸部的正位片，气管和食道有部分是在影像上是重叠的，所以很难判断气管插管在气道还是食道。CT就可以直接可以看出气管插管的位置。

　　③ 呼末二氧化碳监测：关于呼末二氧化碳对于气管插管位置的判断的判定，在《急诊呼气末二氧化碳监测专家共识》有了详细的描述：完成气管插管以后，使用连续监测的ETCO2监测仪是判断管路位置的优选方法，优于胸部听诊、X线摄片。通常观察到连续4~6个以上的稳定波形即可判断气管插管在气道内。但注意该方法不能判断气管插管的深度。由于口对口人工呼吸可能将呼出气吹入患者胃内，或者患者短时间内服用了含碳酸盐的药物或食物，可导致采样前几次通气出现二氧化碳波形或者显色法检测装置出现假阳性。但上述情况经几次通气后呼出气二氧化碳水平即降至大气水平，因此使用连续监测装置可鉴别。主流型和旁流型仪器均适用确定人工气道位置。对于心肺复苏患者，出现连续稳定的ETCO2波形可确定气管插管在气道内。没有出现波形则不能确定气管插管是在气道内还是在食道内。需要采用其他方法确定管路位置【2】

　　正常呼气末二氧化碳波形

　　上述方法是笔者的经验总结，并不是100%能判断气管插管的位置是否在位。笔者建议可以通过上述2-3个方法进行判断，笔者喜欢观测呼吸机波形、看气管插管处是否有水雾和听诊进行判断。

　　BMJ杂志的一篇文章【3】：通过结合管插管深度，肺部听诊和观察胸廓起伏，可以获得最高的敏感性和特异性，从而可以判断支气管内插管是否在位。希望本文对各位老师临床有所帮助，那么床旁有没有判断气管插管是否在位的金指标，当然有，纤维支气管检查。所以当可疑、不确定气管插管位置时，有条件的可以采用纤维支气管检查。

　　以下是笔者参考的书籍及部分文献：

　　[1] Wafy S ,  Agamy G ,  Adam M , et al. Can Ultrasound rapidly confirm the correct position of endotracheal tube? A cross sectional study[C]// ERS International Congress 2019 abstracts. 2019.

　　[2] 急诊呼气末二氧化碳监测专家共识组. 急诊呼气末二氧化碳监测专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2017(5).

　　[3] Christian Sitzwohl,Angelika Langheinrich,Andreas Schober,Peter Krafft,Daniel I Sessler,Harald Herkner,Christopher Gonano,Christian Weinstabl,Stephan C Kettner. Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomised trial[J]. BMJ,2010,341.