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李方方 边翠霞

济宁市第一人民医院 呼吸介入诊疗中心

引言

新型冠状病毒传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。

新冠肺炎重症患者可能存在体内病毒滴度高、复制时间长等特点，对新冠肺炎重症患者进行支气管镜操作时，因发生气道分泌物接触、病毒随气溶胶扩散等造成感染的风险增加。

规范支气管镜在新冠肺炎患者中的临床应用，可以有效预防由于支气管镜操作导致的院内感染。

新冠肺炎患者支气管镜的临床指征

原则上新冠肺炎患者不推荐常规进行支气管镜操作。

临床适应证见于下列情况：

（1）诊断需要必须采集下呼吸道标本（如支气管或肺泡灌洗液等），如咽拭子假阴性的患者，并进行病原学检查；

（2）治疗需要必须通过支气管镜吸痰和支气管肺泡灌洗解除阻塞或需通过支气管镜引流脓性分泌物，加强人工气道的气道廓清管理，提高治疗效果。

操作流程

1、支气管镜操作前准备

经验丰富的医师或呼吸治疗师完成，标配2人，三级防护标准，建议有条件的医疗单位使用动力型正压空气净化头罩装置。

2、器械准备

消毒后的纤维支气管镜（查看消毒日期、电量，调节清晰度）、引阀（检查是否完好）、可吸痰延长管、一次性换药碗多个、10 ml 的一次性注射器2支、无菌纱布若干、专用一次性痰液收集器若干，必要时准备气管插管。

3、环境准备

尽量在负压病房进行操作，有条件可使用动力型空气净化器；必须准备最大无菌化治疗巾（避免气道分泌物污染床单位）。

4、患者准备

静脉镇痛镇静，CPOT评分为0，Richmond 躁动镇静评分≤ -3，有人工气道的患者建议给予短效肌松剂。

无创通气患者：需选择带吸痰孔无创面罩；操作中需调高吸氧浓度至 100%，适当增加吸气正压；更换带吸痰孔的无创面罩时需短暂设置呼吸机待机状态，迅速更换后恢复呼吸机通气，防止更换时呼吸机管道内的冷凝水污染周围环境。

有创通气患者：建议给予深镇静镇痛、肌松剂。确定气管插管型号＞ 7（气管导管过细，操作时气道峰压可明显升高，严重时潮气量可降低 50%，分钟通气量将无法保障），确认导管型号后，需检查气管插管为非钢丝导管型（带弹簧圈的导管夹闭时会造成导管塌陷无法还原）。调整呼吸机参数，使用容量控制模式，吸入氧浓度调至 100%，呼吸末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）调至 0（较高的 PEEP在支气管镜操作中可能造成气压伤），关闭触发及调高呼吸机压力报警上限。充分给氧至少 2 min，准备连接可吸痰延长管（一次性呼吸机三通螺旋接头）。连接时，需短暂夹闭气管插管，同时呼吸机设置待机状态，迅速连接可吸痰延长管或将延长管更换为可吸痰延长管。

操作规范

1、严格无菌操作

2、有人工气道经可吸痰延长管置入电子支气管镜时，先将呼吸机设置待机状态，迅速插入电子支气管镜后，立刻恢复呼吸机设置。电子支气管镜吸痰时，一般原则为先健侧后患侧，如无特殊则先右侧后左侧。然后再重点对可疑部位进行观察及吸引。

3、需留取痰液标本时，打开电子支气管镜注入孔时，必须同时按压吸引阀，防止产生气溶胶和飞沫。对感染严重及分泌物黏稠者，可予冲洗以达到清除脓性分泌物的目的，每次冲洗量不大于 20 ml，尽量减少冲洗量和冲洗次数。

4、应尽量减少操作时间，如操作过程中血氧饱和度下降明显，应退出支气管镜暂停操作，待血氧饱和度恢复后再进行。

5、每次退出电子支气管镜时，需在退至可延长吸痰管口时，迅速夹闭人工气道，同时呼吸机设置待机，立刻拔出电子支气管镜，盖好可延长吸痰管。恢复人工气道与呼吸机设置。

6、每次退出后的电子支气管镜，立刻用 0.9% 的氯化钠溶液浸润的湿纱布从上至下擦拭，纱布一次一用一弃，防止先端部自由摆动接触周围物品，污染周围环境。

7、操作过程中如患者呛咳明显，需及时重复给予镇痛镇静、肌松剂。

8、禁止持续负压抽吸，以免损伤气道和造成肺不张。

9、操作后仍需密切监测生命体征，分离可延长吸痰管时，仍需呼吸机设置待机，同时夹闭人工气道，立刻撤除可延长吸痰管，接通人工气道并恢复呼吸机设置。

支气管镜操作后的感控管理

1、操作后，防止先端部接触周围物品，用75%的乙醇（酒精）纱布，先擦拭镜身，从上至下擦拭，酒精纱布一次一用一弃，至少3遍，再擦拭镜头，酒精纱布一次一用一弃，至少3遍。

2、镜头与镜身分离，扣好防水盖。连接测压装置，观察压力表是否有变化。通过测漏试验后，取下各类按钮和阀门，将支气管镜、按钮和阀门完全浸没于清洗液中，清洗后的器械立即浸泡于装有2%戊二醛消毒液的专用整理箱中。

3. 在2%戊二醛消毒液中连接全管道灌流器，使用注射器将各管道内充满消毒液，消毒液需没过镜身。浸泡时间10h。

4. 10h灭菌后取出，使用注射器用0.9%的氯化钠溶液或灭菌注射用水（＞ 20 ml），在连接全管道灌流器的情况下冲洗支气管镜，灭菌处理后的支气管镜及配件，放置于专用转运箱，离开负压病房或隔离病房前，需消毒转运箱外表面后送出。

5. 支气管镜其他相关设备如镜头、测压装置，严格按照《医疗机构消毒技术规范》进行 75% 乙醇擦拭消毒处理。

6. 支气管镜操作过程中产生的医疗废物，如可吸痰延长管、铺巾等，处理时勿污染环境。按感染性医疗废物用双层黄色塑料袋盛装，外贴2019-nConV 标识处置。

7. 结束所有支气管镜诊疗操作后，所有医护人员更换全套防护用品，并严格进行手卫生后，再进入生活区。

以上内容来自《重症新型冠状病毒肺炎患者支气管镜操作流程推荐意见》

参考文献：中华重症医学电子杂志 2020 年 5 月 第 6 卷 第 2 期 Chin J Crit Care Intensive Care Med, May 2020, Vol.6, No.2

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图文编辑：依依