病例诊疗经过
47岁女性，前后两次入院。
第一次住院（2022-07-29）
主诉
阴道不规则流血10余天，腹痛伴发热2小时。
现病史
平素月经规律，3~4/25~28天，量中，痛经（-），末次月经2022-07-17。2022-07-17月经来潮后经量增多，约平素月经量的2~3倍，持续至今，伴腰困、腹痛、下腹坠胀、尿急等症状，无头晕、乏力、胸憋、气紧。
既往史
27年前在当地医院行阑尾切除术；20多年前在当地医院行绝育术；2020年发现甲状腺结节。
婚育史
21岁结婚，生育1子1女，配偶及子女身体健康。
月经史
初潮年龄13岁，月经周期25~28日，经量正常，经色正常，否认痛经，末次月经时间2022-07-17。
入院查体
体温39.5℃。
妇科检查
外阴正常；阴道通畅，可见少量血性分泌物；宫颈光，触血阴性；宫体约孕6月大小，形态失常，质硬，压痛（+）；双附件区压痛（+），反跳痛（+）。
辅助检查
血常规（2022-07-29本院）：白细胞计数5.79*109/L，中性粒细胞占比81.5%，中性粒细胞数计数4.72*109/L，血红蛋白103 g/L，血小板计数4.72*109/L。
生化指标（2022-07-29本院）：C反应蛋白（CRP）29.40 mg/L；CA125：50.00 U/ml。
第一次盆腔超声（2022-07-29本院）：
初步诊断
子宫多发肌瘤（巨大）
子宫内膜息肉
双侧输卵管卵巢脓肿（急性期）
急性盆腔炎症
治疗
给予抗炎治疗，体温、腹痛、出血、CRP好转；2022-08-01 GnRH-a皮下注射3.75 mg。
治疗后复查（2022-08-08）
体温35.3℃；血常规正常；CRP：9.67 mg/L。
第二次盆腔超声（抗炎治疗后）：
现病史
平素月经规律，3~4/25~28天，量中，痛经（-），末次月经2022-07-17。2022-07-17月经来潮后经量增多，约平素月经量的2~3倍，持续至今，伴腰困、腹痛、下腹坠胀、尿急等症状，无头晕、乏力、胸憋、气紧。
第二次盆腔超声（抗炎治疗后）
平素月经规律，3~4/25~28天，量中，痛经（-），末次月经2022-07-17。2022-07-17月经来潮后经量增多，约平素月经量的2~3倍，持续至今，伴腰困、腹痛、下腹坠胀、尿急等症状，无头晕、乏力、胸憋、气紧。
第二次入院（2020-10-10）
基本情况
初次治疗后停经，无出血、腹痛。
复查血常规正常；CRP：3.34 mg/L；CA125：8.91 U/ml。
复查超声
病例诊疗过程小结
治疗策略
一、治疗策略选择
1、直接手术
双侧附件病灶切除，切除范围视炎症波及范围定（只累及输卵管，行输卵管切除；累及双附件，行双附件切除）。手术风险及面临问题：（1）急性炎症期，超声提示大网膜增厚可能，术中如肠粘连严重，有多发肠道破损风险，严重者需行肠吻合或造瘘，手术风险较大；（2）子宫如孕6月大小，开腹手术为宜，腹腔镜手术存在盆腔水肿、损伤风险较高，以及炎症重、子宫切除失败可能。
2、保守治疗
抗炎治疗（全程、足量，10~14天）+ GnRH-a控制出血（2次），治疗48~72小时评估效果，转入以下处理。
（1）紧急手术（腹腔镜/经腹双侧输卵管切除，子宫肌瘤2期处理）
① 药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗，48~72小时后体温持续不下降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。
② 脓肿破裂：寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，腹部拒按或感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查；并皮下注射GnRH-a缓解阴道出血症状、缩小肌瘤，待2期处理肌瘤。
（2）择期手术
抗生素治疗2周，急性盆腔炎控制良好，GnRH-a注射2次，并口服中药巩固疗效，2个月后择期手术（子宫全切+双侧输卵管切除）。
3、评估子宫内膜病变
超声评估倾向子宫内膜息肉，合并感染时诊刮或宫腔镜检查容易导致炎症播散，因出血量减少，暂观察。待感染控制后MRI或宫腔镜检查可协助评估子宫内膜恶性风险。
手术技巧及步骤
1、腹腔镜下探查
子宫约孕5月大小，形态失常，底后壁可见肌瘤结节突起约9 cm*8 cm，外突30%；右前壁可见肌瘤结节突起约5 cm*4 cm，外突50%；左侧壁突出肌瘤结节约3 cm*2 cm，外突30%；双侧输卵管略增相僵硬。
2、宫旁处理（膜解剖）
以圆韧带为标志，切开圆韧带后，可分辨阔韧带前后叶，宫旁的血管（输卵管系膜血管、卵巢固有韧带动静脉、圆韧带无名血管以及三者的吻合支）都包饶在阔韧带内；先打开阔韧带，再处理血管，尤其注意单根处理，精准且术野干净。
3、妙用吸引器
大子宫切除，术野受限，吸引器可以很好地暴露术野；对于出血点，可以边吸边压边凝，加快止血；吸引器还可以起到分离的作用。吸引器的作用具体体现在以下方面。
① 暴露宫角；
② 推顶子宫前壁，暴露膀胱反折；
③ 上推子宫，暴露宫旁血管及上行支；
④ 吸引、分离、辅助处理子宫动静脉；
⑤ 固定游离子宫。
4、处理上段宫角时先不用举宫
子宫较大，处理上段宫旁，举宫作用微乎其微，保持子宫的自然状态，更好处理。
5、子宫动静脉单根游离处理
大子宫血运丰富，不仅血管粗大，而且静脉分支多，管腔粗大，一旦出血，视野不清，单根游离处理子宫动静脉，事半功倍。容易出血之处在骶韧带与子宫静脉之间片状吻合网区域。
“川”字法宫旁解剖：前撇-子宫动脉阴道支，中竖-子宫动静脉，后竖-骶韧带。
6、双侧轮流操作
因子宫大，对侧操作困难，故双侧单独操作更为稳妥。主刀侧血管只凝不断，待助手侧凝断后，再凝断主刀侧，减少侧支循环及出血。
7、取出子宫
采用削苹果皮法，由后向前削，注意保护阴道壁，减少膀胱及直肠损伤。
手术结局
术后随访
术后1个月、3个月常规随访。
总结
当子宫肌瘤（大子宫）遇上急性盆腔炎，手术策略和时机选择非常重要，选对时机，事半功倍！
王素琴 主任医师
山西省人民医院妇三病区主任
美国匹兹堡大学医学中心Hillman Cancer Center访问学者
在匹兹堡大学Magee妇科医院微创中心深造
美国MD Anderson Cancer Center妇科恶性肿瘤规范化培训
耶鲁大学New Haven医院妇科肿瘤达芬奇机器人手术培训
学术任职：
中国商务部援助阿富汗医院学科带头人培养项目导师
中国援助泛太平洋地区全科医师培养项目导师
美国妇科腹腔镜协会（American Association of Gynecologic Laparoscopists，AAGL）会员
山西省医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈病变学组副主任委员
山西省医师协会生殖医学专业委员会委员
山西省医院协会日间手术管理委员会委员
山西省医学会微创外科专业委员会委员
山西省医学会日间手术专业委员会委员
中国中药协会女性生殖健康药物研究专业委员会青年委员
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