病例1

现病史：患者女性，78岁，身高165cm，体重57kg，因摔伤后右髋部疼痛、不敢活动8小时，急诊以“右侧股骨颈骨折、右侧髋臼骨折”收入院。

既往史：既往高血压病史20年，最高达180mmHg，服用“尼群地平”控制血压，冠心病史6年、心律不齐史9年，具体不详；肾炎病史30年；脑梗死病史1年。

入院诊断：

拟行手术方式：拟在腰硬联合麻醉下行人工股骨头置换术。

化验检查：血红蛋白（Hb）：123g/L，D二聚体：97.72 mg/L，脑利钠肽前体641pg/mL，肌钙蛋白46.2pg/mL，白蛋白31.2g/L，C反应蛋白74.91mg/L 。

影像学检查：

心电图：

心脏彩超：

麻醉手术过程：

患者入手术室后，心电图显示：房颤；未吸氧状态下SpO2：79%，吸氧后血氧饱和度可升至99%。重新跟家属沟通麻醉风险，家属表示理解。行腰硬联合麻醉，给予0.75%罗哌卡因1.5ml用脑脊液稀释至3ml缓慢向尾侧推注，麻醉效果好，术中生命体征平稳，手术时间50min，术后由PACU安全返回病房。

病例2

病例摘要：

83岁老年女性患者，70kg，因“肺炎”在全麻下行无痛电子支气管镜检查术。

入院诊断：

血气分析：

心电图：

心脏彩超：

麻醉治疗过程：

入纤支镜室，不吸氧状态下SpO2：76%，吸氧后上升至98%。与家属交代风险后给予喉罩全麻。诱导药物：舒芬太尼7ug、甲苯磺酸瑞马唑仑14mg、琥珀胆碱50mg，泵注少许丙泊酚、瑞芬太尼。行纤支镜检查+灌洗+BALF送检。检查灌洗时间8min，期间出现室早二联律（见下图），苏醒时间20分钟。苏醒拔除喉罩后诉喘憋，给予低流量吸氧，甲泼尼龙40mg稀释至20ml缓慢静脉推注，吸氧状态下血氧饱和度89%，待患者喘憋减轻后安返病房。

合并COPD患者手术麻醉注意事项

COPD的定义

慢性阻塞性肺疾病，是一种常见呼吸系统疾病，以持续气流受限为特征，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。COPD的特征之一慢性气流受限，是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致，两者所起的相对作用存在个体差异。

COPD的病理生理学特征

COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽、咳痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）和FEV1占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值（FEV1/FVC）降低。小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气，过度充气使功能残气量增加、吸气量下降，引起呼吸困难和运动能力受限。过度充气在早期即可出现，是引起活动后气促的主要原因。随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和换气能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压，肺血管内膜增生、纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。

气流受限严重程度分级

评估气流受限严重程度的肺功能检查应在给予至少一种足量的短效支气管扩张剂吸入后进行，以尽可能减少变异性。

麻醉前准备

麻醉前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加病人对手术和麻醉的耐受及预防和减少术后肺部并发症。

01

常规准备

1.戒烟

对于长期吸烟者，术前应尽可能的戒烟，越早越好。术前戒烟6一12周较为理想。

2.呼吸功能锻炼

指导病人进行呼吸锻炼，在胸式呼吸已不能 有效增加肺通气量时，应练习深而慢的腹式呼吸进行呼吸锻炼，自主深呼吸，咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。合并有胸腔积液者，积液量较大，并影响到FRC时可行胸穿放液或放置引流装置。张力性气胸者应放置胸腔闭式引流，行全身麻醉前24小时不能拔除引流管。

02

肺疾病的处理

1.解除支气管痉挛

支气管哮喘和慢性支气管炎都可出现支气管痉挛，围术期常见的可逆性阻塞性病变，在支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。解除支气管痉挛首选β2受体激动剂，如沙丁胺醇。2.抗胆碱能药物是中度有效的药物，如异丙托溴铵吸入剂。3.有过敏体质的患者可用色甘酸钠预防哮喘的发作，术前不停药，但是此药对急性发作无效。4.治疗支气管痉挛的二线药物是茶碱类，如氨茶碱。如果患者已用过茶碱类药物，且无毒副作用，则于围术期继续应用并监测血药浓度，一般的有效血药浓度为10～20mg/ml。5.应用β2受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类药物时，特别是联合用药时，应密切观察这些药物对心血管系统的影响。需注意的是，术前接受此类药物治疗的病人应坚持用药至手术当日。

2.抗感染治疗

急性上呼吸道感染患者择期手术在治疗好转后施行。伴有大量痰液者，应于痰液减少后2周再行手术，慢性呼吸道疾病患者，为防止肺部感染，术前3天常规应用抗生素。

3.祛痰

经术前处理后病人的呼出气体流速，PaCO2 恢复正常，痰量减少，胸部听诊哮鸣音减少或消失提示治疗效果良好，达到较为理想的状态。

麻醉方式的选择

对于合并COPD的患者，全身麻醉后并发症风险以及死亡风险增加。与全身麻醉相比，区域阻滞麻醉可降低术后并发症发生率和死亡率。因此，对于合并COPD的患者，条件允许时应尽量选择区域阻滞麻醉。由于膈神经阻滞可降低50%的肺功能，因此COPD患者慎用或禁用可能阻滞膈神经的颈丛阻滞和肌间沟臂丛阻滞。对于必须采用全身麻醉的COPD患者，情况允许时建议复合硬膜外麻醉或者外周神经阻滞。

全身麻醉时机械通气参数设定及肺通气保护策略

1. 通气模式

COPD患者在机械通气时跨肺压增加，这会导致回心血量减少。压力控制通气（pressure controlled ventilation，PCV）模式通过限制气道压力和气体流速，可获得更低的气道峰压和更好的通气-血流比，在COPD患者机械通气中具有一定的优势。为防止发生气压伤，一般需限制气道压在30cmH2O以下。

2. 潮气量

对于非POCD患者，保护性通气策略推荐小潮气量（6 ~8ml/kg）通气。COPD患者小气道在呼气期提前关闭，本身存在气体潴留，为了避免肺过度膨胀，需要设置更小的潮气量。

3. 吸呼比

COPD患者的气道阻力增加且呼气流速降低，可以适当延长呼吸时间，例如降低呼吸频率并调整吸呼比为1:3~1:4，以保障气体充分呼出。

4. 呼气末正压

COPD患者因小气道在呼气期提前关闭，导致气体潴留和内源性呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）。给予适当的外源性PEEP可以推迟小气道关闭，改善肺动态顺应性。通常设置初始PEEP为 5cmH2O。需注意的是，要根据呼吸容量环等相关指标选择适宜的外源性PEEP，过高的外源性PEEP会加重肺过度膨胀，影响血流动力学稳定和气体交换。

5. 通气参数调节

COPD患者术前多合并高碳酸血症。通气过度对COPD患者不利，可导致呼吸性碱中毒，抑制自主呼吸，延长拔管时间。另一方面，通气设置中低气道压、低潮气量、长吸呼比可能导致通气不足而加重高碳酸血症。术中机械通气期间的目标是，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）需维持在术前基线水平。严重气流受限的COPD患者，可以接受容许性高碳酸血症（pH 7.20~7.25）。COPD患者由于存在小气道阻塞，吸入氧浓度过高更容易发生肺不张。术中机械通气期间的吸入氧浓度不应超过50%，一般为40%左右，目标动脉血氧分压维持在120mmHg水平以下。发生肺不张的患者，肺复张手法有助于恢复肺的膨胀，但需调节PEEP以避免再次发生肺萎陷。机械通气期间需根据脉搏血氧饱和度和动脉血气分析结果调整呼吸机参数。