前言：据了解，机械通气是当今医学领域治疗急慢性呼吸衰竭的重要支持手段，随着呼吸机的广泛应用，困难撤机的病例在临床中也日益增多，很多患者由于依赖呼吸机而无法转出ICU，甚至终身带机生活。但近来出现了一种有效的撤机方式，叫做“神经调节辅助通气(NAVA)”，那么，什么是“神经调节辅助通气”?它又有哪些好处呢，对此，我们邀请到河南省人民医院呼吸重症马利军主任，忽新刚主任，崔少帅呼吸治疗师，请他们给我们讲讲关于神经调节辅助通气(NAVA)的相关知识，欢迎他们的到来!

本期要点：

问题一：前面提到，神经调节辅助通气能够更好地帮助患者撤机，请问马主任，神经调节辅助通气是什么呢?

答：以膈肌电活动(Edi)信号监测为基础，依靠患者自身的呼吸驱动来控制呼吸机的机械通气模式，我们称其为“神经调节辅助通气(NAVA)”。想象一下，它(NAVA)很聪明，患者只要一想吸气，它(NAVA)就能马上感应到患者的吸气需求，帮助患者呼吸。这并不是读心术，但它与读心术相差无几。神经调节辅助通气(NAVA)有望改善机械通气的人机同步性、减轻呼吸肌肉负担、帮助患者顺利撤机。

　问题二：马主任，在ICU， 想和呼吸机说分开有时真不容易，有时需花九牛二虎之力才能撤掉呼吸机，困难撤机的发生较高，那引起困难撤机的原因有哪些呢?

答：从整个机械通气时间上来说，撤机过程占整个时间的一半左右，占了极大的比重，我们要了解影响脱机的因素，需要从三个方面入手：1：呼吸衰竭产生的原因：呼吸衰竭指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以至于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。包括肺衰竭如气道阻塞COPD和肺组织疾病ARDS，泵衰竭如通气功能障碍(CNS或神经-肌肉疾病)。2：困难脱机的基本原因：困难脱机的产生并不是单一因素造成，与通气需求与神经、心血管、呼吸功能之间的不平衡都有关系，其中最为关键的是呼吸肌。我们使用呼吸机的最初目的是使呼吸肌休息，但呼吸肌休息也是一把双刃剑，过度的休息会让人懒惰，呼吸肌也不例外，它可能会出现废用性萎缩，丧失肌力和耐力，导致脱机失败。3：影响脱机成功的病理生理因素：病理生理功能的紊乱可从多方面导致患者发生困难撤机/延迟撤机 ， 主要包括呼吸系统因素 、心血管系统因素 、神经系统因素 、代谢性因素以及精神心理因素等 。 在实施撤机过程中 ， 医师应该对患者从以上方面做充分评估 , 需特别重视其中的可逆性因素,并对其进行有针对性 、 计划性的处理 ， 早日实施撤机 。

问题三：随着现代医学的发展，危重症患者的救治成功率逐步提高，但如何减少机械通气患者困难撤机的发生，仍困扰着临床医师。马主任，请问有什么办法可以结局困难撤机呢?

答：1：通过减少强制通气的呼吸次数、逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸。可让患者白天脱机，晚上带呼吸机休息，并逐渐延长脱机时间。2：同时，我们可以协助患者实施呼吸肌及肢体肌肉的锻炼，可根据患者病情选择被动肢体运动或主动肢体活动锻炼， 主动肢体活动锻炼又可选择床上活动 、坐位锻炼、站立锻炼、行走锻炼、平衡能力锻炼及精细动作锻炼，可增强患者在脱机过程中的耐力。3：还有体外膈肌起搏，能增加膈肌移动度，提高膈肌肌力和耐力，在一定程度上改善脱机困难患者的膈肌功能:4：此外，良好的营养支持，保持疾病稳定期及恢复期的正氮平衡，以及在良好营养支持下的电解质及内环境管理，均是防止 ICU 机械通气患者出现困难撤机的有效策略。5：良好的医患 / 护患沟通、家属的鼓励以及听音乐 、广播等活动可以舒缓患者情绪 ，良好的病房环境和患者的充分休息有利于患者的康复以及预防生物钟错乱甚至倒置的发生，这些措施可减少 ICU 患者精神心理障碍的发生。还可以借助无创通气和高流量湿化吸氧装置来辅助撤机，如高流量湿化吸氧可帮助患者在脱机后降低呼吸阻力，有创—无创通气降级治疗策略，患者可自配无创呼吸机回到家庭。有创—无创序贯通气治疗策略，当患者感染控制后，痰液引流已不是主要矛盾，患者可能开始出现呼吸肌萎缩、呼吸肌疲劳 , 仍需要较高水平的通气支持 , 此时拔除人工气道， 给予无创通气可进一步缓解呼吸肌疲劳 ,减少困难撤机的发生率。总之，对于 ICU 机械通气患者的管理 , 建议进行有计划的全程管理 , 在插管行机械通气的第 1 天，就要考虑到何时拔管撤机，制定详细的撤机评估表格，每日评估,做到早日撤机，降低困难撤机的发生率。

问题四：忽老师，我们在前面大体了解了神经调节辅助通气(NAVA)的优势，那什么样的病人需要使用神经调节辅助通气(NAVA)呢?

答：我们传统的呼吸机是由病人先吸气，然后引起呼吸机管道内的压力变化，呼吸机感受到这个压力变化之后呢，再把再把电话打到主机，主机一听明白了，病人想吸气，再把电话达到供气部门，供气部门才开始送气。这期间呢关节繁多，处理起来比较复杂，耗时间。就好比以前去办事儿，盖章太多，跑腿多，效率慢。这种效率慢一旦出现在呼吸机上就比较麻烦，麻烦在哪儿呢?就体现在咱们的病人，可能从想吸气这一刻起，还要再等一段时间，呼吸机才能把气流送过来。

我想在座的各位，以及线上的各位朋友，多数没有体验过这种挫败感。我本人亲自戴过呼吸机，感觉这种传统的呼吸模式，中间的延迟还是很明显的。从想吸气那一刻，到气流送过来，中间确实有间隔。可能从机器显示上来看只有微不足道的零点几秒，但是对我来说感觉好像等了一个世纪那么久。这中间的体验不仅仅是挫败感，有时候还是一种煎熬和恐惧。

这种等待和延迟对于呼吸肌肉疲劳的病人更加麻烦。你想想，这类病人本身呼吸就很费力，稍微呼吸几次就特别容易累喘不上气，如果使用呼吸机之后出现呼吸的延迟，就更要命了。所以说这一类的病人特别需要NAVA呼吸机。其他的还包括婴婴、幼儿及呼吸中枢发育尚不完善的患者，以及自主呼吸处于恢复期，准备脱机的患者，还有呼吸机依赖的病人。这些病人的自主呼吸都比较弱，更适合用NAVA呼吸肌。

问题五：传统机械通气中，呼吸机感知到患者的吸气动作往往会有延迟，也就是说患者吸气和呼吸机送气之间存在不同步。那NAVA改善人机不同步的原理在哪儿呢?

答：刚才咱们说了，传统的呼吸机，从病人想吸气那一刻起，往往需要等待一段时间的延迟，呼吸机才送气。而NAVA呼吸机呢，病人这边只要一想要吸气，这边电话就直接打到总部总部，总部一个电话：“送气!”气流就来了。我们为什么说这叫“呼吸随心而动”?说的就是这个意思，就好像NAVA呼吸机会读心术一样。

所以说NAVA呼吸肌明显的好处就在于几乎没有延迟。别看仅仅比传统呼吸肌快那么一点点，但是对于病人体验可以说是天壤之别，因为人每时每刻都需要呼吸，每次呼吸都能够加快那么一点点，自然呼吸起来就更加顺畅、更舒适，我们所以就起了这么一个名字，叫做“呼吸随心而动”。

问题六：看来，神经调节辅助通气(NAVA)可以使呼吸机的通气支持能够与呼吸中枢所要求的通气量相匹配，从而提高了人机之间的协调性。忽老师，请问NAVA呼吸机是如何帮助呼吸机依赖的病人脱离呼吸机的?

答：我们还是从NAVA呼吸机的原理说起，传统呼吸机送机过程是这样的，首先呢，呼吸中枢产生神经电冲动，然后这种电活动的下传到膈肌。我们都知道，膈肌是我们人体最重要的呼吸肌肉，膈肌产生收缩，使得气道内产生气流和压力变化，这种气道内的压力逐层传导到呼吸机。最后，呼吸机感受到这种压力和气流之后就开始送气。而NAVA呼吸机不同之处在于可以直接感觉膈肌电信号，没有中间商，所以就非常快、没有延迟，相对来来说更符合人的自然呼吸状态。

那么所以说呢，NAVA呼吸机可以从两个方面来帮助呼吸机依赖的病人摆脱呼吸机。一个方面呢，NAVA呼吸机能够极大地减少呼吸机送气的延迟，改善人和呼吸机之间的同步性，那么对于病人来说比较省心。另一方面呢，NAVA呼吸机能够减少病人呼吸肌肉的活动，让我们病人的呼吸肌肉得到充分的休息，对于病人来说更加省力。所以说NAVA呼吸机，就是从这两个方面来帮助我们呼吸机依赖的病人，顺利的摆脱呼吸机，回归社会，回归家庭。

问题七：从忽老师的回答中，我们了解到膈肌电信号的采集是神经调节辅助通气的关键步骤，那作为医生的好助手-呼吸治疗师是如何采集和监测膈肌电信号的?崔老师，您给大家介绍一下吧。

答：(PPT)在实施神经调节辅助通气(NAVA)前，需要根据患者的身高和体重选择一根合适的胃管，这个胃管的下段是带有电极的，就像火车穿过隧道一样，食道从膈肌穿过，膈肌活动时产生的电信号可以传导到食道，我们放置胃管的过程中，需要让胃管上的电极离膈肌近一点，这样采集到膈肌电活动信号最强。NAVA呼吸机上的传感器将膈肌电信号传到呼吸机，我们可以通过呼吸机屏幕观察膈肌电信号的强弱，这时候呼吸机其实充当了电工用的电流表，来显示膈肌电活动。NAVA呼吸机根据电信号的大小提供相对应的帮助。膈肌电信号越大，呼吸机给的帮助越多。NAVA呼吸机随着膈肌电信号的增强开始送气，随着膈肌电信号的衰减停止送气。就这样一吸一呼都由患者自己掌握，真正达到人机合一。

问题八：随着神经调节辅助通气(NAVA)技术的不断提升和巩固，我们相信将会帮助越来越多的危重病患者早日摆脱撤机困难，忽老师，您给大家介绍一下，神经调节辅助通气(NAVA)目前存在的问题及应用前景吧?

答：应用神经调节辅助通气(NAVA)需要注意以下问题：需要设置合适的NAVA Level，既能减轻患者呼吸肌肉负载，还要保证通气效果。需要防止打嗝、呕吐、体位改变等意外事件对膈肌电极导管位置的影响。若膈肌电活动长时间停止时，神经调节辅助通气(NAVA)则无法运行，呼吸机上需设置合理的后备的安全通气模式。④神经调节辅助通气(NAVA)禁忌证：严重呼吸中枢抑制、高位截瘫、严重神经传导障碍、严重电解质紊乱导致的膈肌麻痹以及食道梗阻、穿孔、严重食道静脉曲张出血、上消化道手术都是实施神经调节辅助通气(NAVA)的禁忌证。

从利用压力/流量触发转变为利用Edi触发的机械通气技术是一个大的转变，这将涉及到了人们对于原理方法、操作程序、设备装置认识的改变，将是一个长期的过程。目前神经调节辅助通气(NAVA)的研究和应用还处于起步阶段，许多研究主要集中在动物及人类的生理效应方面，还需要进行大量的临床研究来发现NAVA的优势和缺陷，以便能更好地促进机械通气技术的发展。

问题九：马主任，咱们科室有没有让您印象深刻的病例，他当时的情况如何呢?您给大家分享一下神经调节辅助通气(NAVA)成功撤机案例吧?

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